Заметки детского врача

05 July 2026 17:35

Пока идет распродажа вебинаров, я уехал в отпуск в горы около Боржоми. Ну как отпуск, такой же отпуск как по уходу за ребенком примерно)) Скорее смена обстановки на более гористую и графика работы на более беспорядочный))) Я тут при детском лагере врачом состою, еще веду уроки по первой помощи, и заодно наслаждаюсь красотами во время коротких вылазок в ближайшие деревни и на горные тропы.

Показывать вам фото детских синяков, ссадин, проколотых гвоздем стоп, рентгеновских снимков (к счастью, перелом не подтвердился) и отитов - не буду, пожалуй. Вы их и сами часто видите) Лучше покажу фото местных пейзажей. В ясную погоду на рассвете - на горизонте даже виден Большой Кавказский хребет!

PS: К новым лекциям вернусь ближе к августу, за анонсами и распродажей можно следить на сайте https://sergeibutrii.ru

А в Тбилиси прием возобновится уже с 9 июля, всех жду, соскучился)

Заметки детского врача

03 July 2026 11:32

Автоматический перевод pdf на русский

Заметки детского врача

02 July 2026 12:02

​​Эксперты считают: метод надо проводить детям с противоречивыми данными анамнеза и для отбора на последующую манометрию кишечника. 
Нормальные результаты исследования транзита делаю ненужным проведение манометрии.
✅Сцинтиграфия кишечника.
Смысл метода  — введение нерастворимого изотопа через рот и оценка его распределения по кишечнику в течение трех суток.
Детских нормативов для метода нет, приходится пользоваться протоколами взрослых.
Хорошая корреляция с данными манометрии.
Методика полезна для разделения двух основных механизмов запора — замедленного транзита и задержки в прямой кишке.
Минусы — дорого и не везде доступно.
Эксперты считают: рутинно сцинтиграфия не нужна, но может быть альтернативой радиомаркерам.
✅МРТ поясничного отдела.
Тоже не рутинное исследование.
Эксперты считают, что МРТ поясничного отдела надо проводить, когда:
✔️есть признаки аномалии спинного мозга при обычном или неврологическом осмотре
✔️есть нарушения уродинамики или нейрогенный мочевой пузырь
✔️есть особенности в данных аноректальной манометрии (спазмы ануса и продленная релаксация ануса на небольшое раздувание баллона)
✅Контрастная (обычно бариевая) клизма.
Может использоваться  для скрининга болезни Гиршпрунга, хотя ее положительная предсказательная ценность всего 65,1%.
Что видно при функциональном запоре благодаря контрастной клизме —  расширение ректосигмоидного отдела с увеличением ректосигмоидного соотношения (норма 1:1) и удерживание контраста после дефекации. 
Эксперты считают: 
Контрастная клизма может быть использована для скрининга на болезнь Гиршпрунга или для оценки анатомии толстой кишки. 
У детей со значительным растяжением брюшной полости может использоваться хирургами для оценки калибра толстой кишки перед операцией.
✅Дефекография.
Довольно популярная во взрослой практике методика для оценки процесса дефекации в динамике и для выявления диссинергия тазового дна.
По детям данных очень мало, поэтому в рутинной практике не используется.
Эксперты считают: Дефекографию допустимо использовать у детей с некоторыми изменениями на аноректальной манометрии и/или для оценки анатомических отклонений тазового дна.
✅Трансабдоминальное УЗИ.
Наконец, дошли и до любимого всеми УЗИ.
Доступно, недорого… и почти всегда бесполезно в случае хронического запора.
Единственная разумная причина делать УЗИ — оценить диаметр прямой кишки из-за переполнения каловыми массами. Но надо понимать, что это будет именно сиюминутная оценка. Если сделать УЗИ вскоре после того, как ребенок сходит в туалет или ему сделали клизму — диаметр будет в норме.
В итоге точность для диагностики хронического запора слишком мала. 
Но иногда УЗИ может быть какой-то неравноценной, но полезной заменой пальцевого исследования.
✅Аноректальная манометрия.
Это самый лучший способ исследования моторики толстой кишкиу детей 
Используется для оценки длины, давления покоя и сдавливания анального канала, ректальной чувствительности, наличия и качества ректо-анального ингибиторного рефлекса и ректо-анальной координации во время симуляции дефекации. 
Показания: 
✔️скрининг на болезнь Гиршпрунга 
✔️оценка диссинергии тазового дна
✔️оценка послеоперационных нарушений дефекации у детей с аноректальными пороками развития
Тонкости проведения и оценки этого метода я пропущу — шанса столкнуться обычному детскому гастроэнтерологу с манометрией кишечника невелики.
Напоминаю, что есть выпущенный в 2016 году подробный педиатрический  гайдлайн на эту тему.
✅Биопсия прямой кишки.
Нужна только детям с подозрением на болезнь Гиршпрунга после находки соответствующих изменений при манометрии. 
Следующая статья будет уже о лечении упорных запоров у детей.

Заметки детского врача

02 July 2026 12:02

“Доктор, у моего ребенка рефрактерный (устойчивый к лечению) запор! Какие обследования провести, чтобы узнать его причину? Как его тогда лечить?!” Такие вопросы постоянно возникают на моих онлайн-консультациях. Но когда начинаешь собирать анамнез, уточнять, а как, собственно, лечили раньше - почти всегда оказывается что “рефрактерный” этот запор только потому что его никто качественно не лечил еще (как ковбой Неуловимый Джо - которого никто не ловит).

Правильное лечение запора для педиатров подробно расписано в гайдлайне NASPGHAN/ESPGHAN от 2014 года https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1097/MPG.0000000000000266

Для родителей и начинающих врачей я очень подробно расписывал все в своих постах:

1) основной пост про детский запор
https://vk.com/wall-141911698_4185
/channel/DrButriy/7347

2) дополнительный пост о запорах
https://vk.com/wall-141911698_4349
/channel/DrButriy/8062

3) пост про клизмы детям
https://vk.com/wall-141911698_3028
/channel/DrButriy/4264

4) моя лекция о недержании кала у детей (осложнение запора)
https://vk.com/wall-141911698_3800
/channel/DrButriy/6313

5) таблица основных слабительных, применяемых в педиатрии
https://vk.com/wall-141911698_4073
/channel/DrButriy/6894

6) нередко запоры коморбидны (сочетаются) с избирательностью питания, как в одну сторону так и в другую; и лечение требуется одновременно с расширением рациона
https://vk.com/wall-141911698_4052
/channel/DrButriy/6834

7) а также запоры часто бывают причиной дневного недержания мочи у детей
https://vk.com/wall-141911698_4051
/channel/DrButriy/6827

Вот когда вышеперечисленное проведено и учтено, адекватные дозы слабительного давались 3-6 мес подряд (с контролем по дневнику дефекаций), а ситуация только ухудшается - тогда только можно называть запор рефрактерным, и думать о целесообразности углубленного обследования. Какого именно - в новом посте доктора Олега:

Заметки детского врача

22 June 2026 14:28

Пост про повседневную аптечку EDC

Есть в “мужицком интернете” такой жанр коротких видео, называется EDC (Everyday Carry, носить каждый день). Там мужчины хвастаются небольшими практичными наборами инструментов которые носят с собой, куда бы ни пошли: хитрый мультитул, миниатюрные облегченные переставные клещи, ножик, фонарик, тактическая ручка, повербанк, стильный подсумок под все это, и тд. Я всегда посмеиваюсь над такими “носителями”, думаю что из этих наборов им что-то реально пригождается раз пять за год, максимум.

Но вряд ли у меня есть моральное право посмеиваться, ведь я сам таскаю с собой такой же набор “медицинское EDC”: небольшую аптечку, набитую под завязку. И требуется она мне ровно такое же количество раз в год (нурофен и суматриптан разве что почаще), но ее присутствие на дне рюкзака успокаивает)) Периодически меня спрашивают пациенты или коллеги, что из лекарств я ношу с собой, и просят дать список, мол, мы заведем себе такой же. Поэтому сегодня об этом вам пост и небольшое видео (по правилам жанра).

Итак, в моей ежедневной аптечке лежит:
- пара атравматических повязок Бранолинд Н (при ожоге)
- смекта пакетики (пищевое отравление)
- цетиризин таблетки (аллергия)
- Ренни таблетки (изжога)
- Драмина таблетки (укачивание)
- пара ампул дексаметазона (тяжелая аллергия)
- пара ампул кеторолака (обезболивание)
- пара ампул ондансетрона (облегчение рвоты)
- пара ампул дротаверина (облегчение спазма)
- разные лейкопластыри (ссадины, ранки)
- ватные диски и турунды (инородное тело глаза, раны)
- спиртовые салфетки
- азитромицин таблетки (например, экстренная химиопрофилактика после контакта с менингококком)
- несколько стерильных игл (удаление занозы)
- несколько одноразовых шприцев
- Гутталакс (слабительное в поездку)
- таблетки ибупрофена
- таблетки суматриптана (при мигрени).

Плюс всегда на дне рюкзака автоинъектор Пенепин (шприц-ручка с адреналином), но если вы не врач, и не родитель ребенка уже пережившего одну анафилаксию - то вам такое не надо. О ней писал тут
https://vk.com/wall-141911698_3629
/channel/DrButriy/5815

Когда выбираюсь на хайкинг (пешую прогулку по горам), то беру еще пакет с крупными лейкопластырями, бинтами и клейкой лентой. Пожалуй, все.

Заметки детского врача

11 June 2026 15:14

Кривошея у младенца (тортиколлис), тезисно:

Кривошея - это неправильное положение головы, вызванное асимметричным сокращением мышц шеи, чаще всего грудино-ключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ). Голова наклоняется в сторону поражения, в то время как подбородок поворачивается в противоположную сторону.
⸻
§ Типы
1. Врожденная мышечная кривошея
Присутствует при рождении или замечается в течение первых нескольких месяцев жизни.
Причины
* Неправильное внутриутробное положение плода
* Родовая травма
* Фиброз/укорочение ГКСМ
Клинические признаки
* Голова наклонена в одну сторону
* Подбородок повернут в противоположную сторону
* Ограниченные движения в шее
* Пальпируемое образование ГКСМ у некоторых младенцев
* Сопутствующая позиционная плагиоцефалия (уплощение черепа)
⸻
2. Приобретенная кривошея
Развивается после рождения.
Причины
- Мышечные
* Сон в неудобной позе
* Чрезмерное напряжение мышц шеи
* Травма
- Инфекционные
* Заглоточный абсцесс
* Тонзиллит
* Шейный лимфаденит
* Инфекции верхних дыхательных путей
- Неврологические заболевания
* Цервикальная дистония
* Опухоли головного мозга
* Поражения задней черепной ямки
- Глазные заболевания
* Косоглазие
* Параличи глазодвигательных мышц
- Скелетные
* Врожденные аномалии шейных позвонков
* Атлантоаксиальный ротационный подвывих (синдром Гризеля)
- Медикаментозные
* Метоклопрамид
* Галоперидол
* Прохлорперазин
* Другие препараты, блокирующие дофамин
⸻
§ Клинические симптомы
* Голова наклонена в сторону поражения
* Подбородок отведен в сторону
* Спазм ГКСМ
* Уменьшен диапазон движений
* Боль в шее
* Ригидность затылочных мышц
* Ограничение движений шеи
* Наклон головы
* Мышечные спазмы
* Асимметрия плеч
⸻
§ Диагноз
- Анамнез
* Возраст начала заболевания
* Недавняя травма
* Симптомы инфекции
* Воздействие некоторых лекарств
* Неврологические симптомы
- Медицинский осмотр
* Положение головы
* Амплитуда движений шеи
* Пальпация ГКСМ
* Неврологический осмотр
* Осмотр глаз
- Дополнительные исследования
Требуются не всегда
* Рентгенограмма шеи
* Компьютерная томография
* МРТ головного мозга/шейного отдела позвоночника
* Ультразвуковое исследование ГКСМ (у младенцев)
* Общий анализ крови и маркеры воспаления при подозрении на инфекцию
⸻
§ Дифференциальный диагноз
* Менингит
* Заглоточный абсцесс
* Травма шейного отдела позвоночника
* Опухоль задней черепной ямки
* Синдром Сандифера
* Дистонические реакции на лекарственные препараты
⸻
§ Лечение
Врожденная мышечная кривошея
* Ранняя физиотерапия (наиболее важна)
* Пассивные упражнения на растяжку
* Позиционная терапия
* Хирургическое вмешательство в случае тяжелой и стойкой формы через 1 год
Острая мышечная кривошея
* Локальное тепловое воздействие
* Легкое растяжение
* Анальгетики (парацетамол, ибупрофен)
* Миорелаксанты в отдельных случаях
Дистоническая кривошея, вызванная лекарственными препаратами
* Прекращение приема лекарств, вызывающих такой побочный эффект
* Назначение антихолинергических препаратов (например, бензотропина)
* Назначение антигистаминных препаратов (например, димедрола)
Инфекционные причины
* Соответствующие антибиотики
* Дренирование абсцесса, если таковой имеется
Цервикальная дистония
* Инъекции ботулотоксина
* Физиотерапия
* Пероральные препараты
⸻
§ Осложнения
* Асимметрия лица
* Плагиоцефалия
* Ограничение движений шеи
* Хроническая боль
* Косметическая деформация
⸻
§ Тревожные признаки 🚩
Необходимо срочное обследование, если кривошея связана с:
* Повышением температуры тела
* Сильной головной болью
* Изменением психического состояния
* Неврологическими нарушениями
* Недавней серьезной травмой
* Постоянной рвотой
* Затрудненным глотанием или дыханием
⸻
§ Ключевые факты для педиатра:
* Большинство случаев врожденных кривошей улучшаются при физиотерапевтическом лечении, если оно начато в возрасте до 6 месяцев.
* Всегда исключайте прицельно заглоточный абсцесс у ребенка с лихорадкой, болью в шее и кривошеей.
* Внезапная кривошея после приема метоклопрамида или прохлорперазина часто является острой дистонической реакцией.

Краткая мнемоника: “TORTI”
Т – (Trauma) Травма глаза
О – (Ocular causes) Глазные причины
R – (Retropharyngeal abscess) Заглоточный абсцесс
Т – (Tumor) Опухоль задней черепной ямки
I – (Idiopathic/Inflammatory causes) Идиопатические/воспалительные причины

§ Почитать подробнее

Родителям
https://www.skullycare.com/for-parents/torticollis-baby-symptoms-treatment-guide
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/22430-torticollis
https://www.chp.edu/our-services/plastic-surgery/conditions/torticollis

Врачам
https://myhealth.alberta.ca/Health/Pages/conditions.aspx?hwid=custom.ab_congenital_torticollis_inst_child
https://www.aafp.org/afp/2007/1015/p1197
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549778/

Ранее о кривошее писал тут
https://vk.com/wall-141911698_4350
/channel/DrButriy/7512

О позиционной плагиоцефалии тут
https://vk.com/wall-141911698_3106
/channel/DrButriy/4435
https://entokey.com/craniofacial-surgery-for-congenital-and-acquired-deformities-2/

Заметки детского врача

08 June 2026 04:46

UPD мне пишут коллеги, что в России есть Менвэйд (MenACWYX, пятивалентная вакцина от менингококка, включающая и штамм X). Зарегистрирована в 2025 году.

Заметки детского врача

07 June 2026 19:54

Идеальный календарь прививок от СПР 2026

Союз педиатров России уже много лет публикует идеальный график прививок, обновляя его раз в год. https://www.pediatr-russia.ru/information/vaktsinatsiya/kalendar-vaktsinatsii/ Это интересный документ, и хотя он не имеет законодательной силы, и не во всем соответствует моему личному ощущению соразмерности и чувству прекрасного, его все же стоит иметь в виду.

Во-первых, он интересен тем что опирается на действующий календарь прививок РФ, и как бы “расширяет” нацкалендарь. https://docma.ru/nacionalnyj-kalendar-privivok-2025/ То есть ведущие педиатры страны и эксперты вакцинопрофилактики показывают, как бы они хотели прививать, если бы в медицине было бесконечное количество денег и вдоволь всех зарегистрированных вакцин. А во-вторых, он исходит из реального наличия препаратов в стране. То есть как бы “выжимает лучшее из имеющегося”. Поэтому амбулаторным педиатрам имеет смысл держать его под рукой и брать за основу в разговорах с родителями о вакцинации (базовой или расширенной/оптимальной).

Давайте присмотримся к нему повнимательнее.

§ Пассивная иммунизация против РСВ-инфекции (о которой у меня недавно был пост).

Рекомендуется 5 уколов Синагиса для групп риска, все по-старому; удобно что группы риска перечислены кратко и внятно (без канцелярита и долгого выискивания в больших приказах).

§ Вакцина против туберкулеза

Обратите внимание, что в роддоме вводится “половинчатая” вакцина БЦЖм, и она обязательная для всех детей. А в 6-7 лет уже полная вакцина БЦЖ, но только группам риска (детям у которых ежегодная проба Манту стала отрицательной).

При этом ВОЗ не рекомендует ревакцинацию против туберкулеза вовсе, ввели одну дозу и достаточно. Раньше в российском календаре было две ревакцинации (еще в 14 лет предлагалось), потом убрали в 14 лет, а я своим пациентам последние лет 10 не рекомендую и ревакцинацию перед школой (опираясь на ВОЗ). С другой стороны, ВОЗ вообще не знает что такое БЦЖм, это чисто наша придумка уполовинить дозу. Так что тут есть место для дискуссии.

§ Вакцина против пневмококка

Обратите внимание, что СПР советует дозу 3+1 по превенару, как минимум для групп риска. А не 2+1, как заявлено в нацкалендаре. Я давно тоже рекомендую схему 3+1 всем детям, а не только группам риска, потому что ее изначально заявлял производитель как оптимальную, и потому что от схемы 2+1 после 2 доз вырабатывается защита только против 10 штаммов, а в полную силу вакцина начинает работать только после третьей дозы.

В Россию наконец дошла (пока очень локально) вакцина Превенар 20 https://vk.com/wall-159128861_21886 , календарь СПР рекомендует их на равных (пишет “13-валентная или 20-валентная”), но понятно что чем шире список штаммов, от которых будет защита, тем лучше.

§ Про менингококк

Интересна фраза “применяются не менее чем четырехвалентные вакцины”, при том что в России пока нет ни одной пятивалентной менингококковой вакцины, максимум четырехвалентные (Менактра, МенКвадфи и Менвео). Видимо, имеется в виду что вот-вот (в 2026м?) на российский рынок выйдет пятивалентная вакцина MenABCWY (дополнительно от штамма В, вместо буксующей много лет Bexsero) https://www.vedomosti.ru/society/news/2025/07/29/1127652-novaya-vaktsina-ot-meningokokka А может ждут регистрации MenACWYX (MenFive), хотя штамм X менее актуален для РФ, не знаю точно.

§ Про коклюш

Круто что его рекомендуют “для всех” (синий цвет) а не только “для групп риска” и в 7 и в 14 лет, вопреки нацкалендарю. Сделать это можно в РФ только вакциной Адасель (Tdap), и это крутая рекомендация, с которой я очень согласен
https://vk.com/wall-141911698_2364
/channel/DrButriy/3127

§ Про полиомиелит

Все шесть доз, предписанные нацкалендарем, СПР одобряет заменять на ИПВ (а не делать последние дозы живой ОПВ, как говорит нацкалендарь), это интересно. Многие страны отказались от ОПВ вовсе, например ее нет в Грузии. В России полностью не позволяет отказаться эпидобстановка, но вне вспышек можно одной лишь ИПВ, запомним.

§ Про вирус папилломы человека

Заметки детского врача

01 June 2026 15:23

§ Вы противоречите сильным очным врачам, и московскому консилиуму, отменяете их лечение. Не слишком ли смело для онлайн-консультанта? Не боитесь навредить ребенку?

Тут нет хорошего выхода, и нет исчерпывающего/верифицирующего обследования. Если мы продолжаем метотрексат без оснований - мы вредим ребенку (нарушаем принцип “лечение не должно быть тяжелее болезни”), если отменяем и получаем обострение ЮИА - тоже вредим. Но во втором случае мы хотя бы убедимся что метотрексат реально необходим, и вернемся к нему. Тогда как если это цинга - отмена метотрексата не вызовет второй волны симптомов (на это мой расчет и есть).

Многие диагнозы в педиатрии ставятся чисто клинически, без железобетонной верификации анализами - тот же ARFID. Нет, я не боюсь тут навредить ребенку. Если суставной синдром вернется, или новые симптомы (того же Крона) обострятся - мама сможет мне написать, и если обострение не будет “биться” с актуальным питанием ребенка, то, разумеется, мы вернемся к диагностическому поиску. Но пока эта птица выглядит как утка, плавает как утка и крякает как утка - следует предполагать что это и есть утка.

§ Где почитать подробнее про цингу вообще, и про цингу при ARFID в частности?

Тут:
родителям
https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/scurvy
https://uteka.ru/articles/bolezni/tsinga/
https://polyclinika.ru/tech/tsinga-simptomy-i-lechenie/
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/24318-scurvy
https://dontforgetthebubbles.com/scurvy/

коллегам
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10296835/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4411344/
https://www.frontiersin.org/journals/pediatrics/articles/10.3389/fped.2022.981908/full
https://journalmsr.com/scurvy-in-pediatrics-revisiting-a-historical-disease-a-report-of-two-children/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10285571/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12096419/
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0002962925017288
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10501761/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12487768/
Скриншоты под постом взяты из этих ссылок. Как видите, не такая уж и редкость, публикаций немало.

§ Если ARFID ведет к авитаминозу, да еще ТАКОГО масштаба, наверное, следует давать таким детям поливитамины по умолчанию? Может, стоит вообще всем детям давать их по умолчанию?

Отвечал на этот вопрос в этом посте:
/channel/DrButriy/2958
https://vk.com/wall-141911698_2260
При ARFID - скорее да, остальным - скорее нет. Не забывайте о риске передозировки витаминами, особенно опасны гипердозы жирорастворимых витаминов (KEDA). Поэтому без фанатизма, все в меру.

§ Где больше узнать об ARFID?

К счастью, информации об этом сложном расстройстве на русском все больше. Можно посмотреть посты поиском по моему блогу, например эту лекцию
/channel/DrButriy/6834
https://vk.com/wall-141911698_4052

Можно читать педиатров, психиатров и feeding-терапистов. Многие из них, кстати, соберутся скоро вот на этой конференции, рекомендую ее коллегам, интересующимся темой ARFID и PFD
/channel/childpsychiatrist/160
https://takhappens.zenclass.ru/public/product/d3b3542f-3aa3-4f52-b354-eed601cc8267/tariffs

Заметки детского врача

31 May 2026 17:57

UPD2 (дополнение от мамы)

Только телемост был из-за того, что хотели вообще изначально отправить на госпитализацию в московский центр (по мнению ревматолога, нам нужна была генно-инженерная терапия в нашем случае. А не метотрексат).

Заметки детского врача

31 May 2026 17:30

Участковый педиатр этой семьи состоит в чате слушателей моих вебинаров, обратилась ко мне с этим запутанным кейсом, и семья пришла на онлайн консультацию. 

После выписки из стационара мама давала все что прописано врачами, плюс сама решила давать поливитамины, плюс стала насильно заставлять есть хоть немного пюрированных супов. Гемоглобин в последнем ОАК поднялся до 114. 

Внимание, вопросы:
1) какой диагноз?
2) когда пробовать отменять метотрексат?
3) когда отменять мальтофер? 

Вариантов ответа в этом кейсе дать не могу, нужно просто ответить самому себе, можно записать на бумажке. Завтра опубликую разгадку и ответы. 

Разрешение мамы на публикацию кейса и видео получено. 

Заметки детского врача

30 May 2026 16:40

Важное клиническое правило (еще раз, чтобы запомнилось): Если мать ребенка получила РСВ-вакцину во время беременности (более чем за 14 дней до родов), и младенец не относится к группам риска - введение Бейфортуса младенцу не требуется, так как он уже защищен материнскими антителами.

§ Звучит отлично. Есть ли какая-нибудь ложка дегтя?

К сожалению, да. Ни вакцина Abrysvo, ни “долгоиграющий Синагис” Beyfortus - не доступны пока ни в России ни в Грузии, ни в других странах бывшего СНГ. Чтобы их получить - потребуется старый-добрый вакцинный туризм в страны Европейского союза, Великобританию, ОАЭ, Израиль или США.

Но во-первых, некоторые смогут себе это позволить уже сейчас, а во-вторых, распространение знаний об этих новых методах защиты - ускорит поступление новых препаратов в наши широты.

§ То есть в России продолжат вводить только Синагис и только группам риска?

Да, пока так. В случае “стыковых ситуаций” поступаем так:

а) Прямая замена. Те группы детей, которые раньше строго шли на Синагис (тяжелая бронхолегочная дисплазия, пороки сердца, недоношенные), теперь получают Нирсевимаб (Бейфортус).

б) Переходный протокол: Если ребенок из группы риска начал получать Синагис, но в клинике появился Бейфортус, международные руководства рекомендуют прервать курс Синагиса и ввести одну дозу Бейфортуса (она заменит все оставшиеся ежемесячные инъекции Синагиса).

в) Локальный дефицит: Синагис может временно применяться исключительно в тех странах или регионах, куда новые препараты (Бейфортус, Абрисво) еще физически не дошли по логистическим или экономическим причинам.

§ Где почитать подробнее?

Клиническое руководство CDC по иммунизации младенцев и детей против РСВ https://www.cdc.gov/rsv/hcp/vaccine-clinical-guidance/infants-young-children.html

Руководство CDC по РСВ-вакцинации для беременных https://www.cdc.gov/rsv/hcp/vaccine-clinical-guidance/pregnant-people.html

Заявление Американской академии педиатрии об обновлениях в профилактической стратегии РСВ-инфекций у маленьких детей https://publications.aap.org/aapnews/news/32837/AAP-updates-RSV-immunization-guidance

Инструкция к Nirsevimab https://www.drugs.com/dosage/nirsevimab.html

Инструкция к Abrysvo https://www.drugs.com/dosage/abrysvo.html

§ А когда там, говорите, ваш новый вебинар по иммунопрофилактике?

17 июня в 19-00 по Москве. Приходите, там будет еще много интересного.
Регистрация тут https://sergeibutrii.ru/

Заметки детского врача

30 May 2026 16:40

О современной профилактике РСВ-инфекции у новорожденных, или Синагис отменили, представляете!

За полтора года, прошедших с моего прошлого вебинара «Вакцинация детей: стандартные схемы и нетипичные кейсы», в этой области медицины случилось много нового, в том числе об этом я расскажу на вебинаре по иммунопрофилактике 17го июня. Например, есть большой прогресс в области профилактики тяжелого течения респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у младенцев.

§ Что за инфекция такая?

РСВ - это один из множества вирусов, которые вызывают у нас кашель, насморк и боль в горле, и проходят за неделю-две на симптоматическом лечении. Но то у нас, взрослых. А вот у детей первого года жизни РСВ вызывает не просто ОРВИ, а бронхиолит, это такой бронхит на максималках, с тяжелой одышкой, сильным затруднением сосания и сна, не реагирующий на стандартные ингаляции. А если не повезет (обычно не везет детям из групп риска: недоношенным, с уже имеющимися заболеваниями легких, сердца и/или с иммунодефицитом - но бывают осложнения и у младенцев с идеальным здоровьем), то бронхиолит может перейти в жизнеугрожающую пневмонию, или сам по себе привести к угрожающим жизни нарушениям дыхания. Смертность от бронхиолита у недоношенных детей достигает 1-8% (а среди тех, кому потребовалось отделение реанимации, до 10%), поэтому ставки весьма высоки.

Ранее писал о бронхиолите для пациентов тут:
/channel/DrButriy/2050
https://vk.com/wall-141911698_1676
для коллег тут
/channel/DrButriy/8097
https://vk.com/wall-141911698_4354

§ Как было раньше?

Каждый педиатр знает препарат Синагис (паливизумаб), причем всегда в жесткой ассоциации типа “видишь ребенка на Синагисе - сгруппируйся, жди проблем”, потому что кому попало его не назначали.

Это дорогой препарат для пассивной иммунизации, моноклональное антитело (не вакцина, а готовые антитела, полученные с помощью генной инженерии), который вводился в неудобной схеме (раз в месяц в течение первого полугодия жизни, внутримышечно) только самым высокорисковым новорожденным: глубоко недоношенным, с выявленной опасной патологией легких и тд.

Назначают Синагис еще неонатологи, продолжают пульмонологи (нередко вместе с базисной терапией Пульмикортом и прочими мерами лечения бронхолегочной дисплазии), а задача педиатра была в том чтобы ОЧЕНЬ внимательно лечить любые респираторные инфекции, быть готовым к легочным осложнениям, ну и вакцинацию как-то втискивать между серией уколов Синагиса, успокаивая тревожных родителей шутками про “не бойтесь, они там не подерутся”, потому что всем хотелось отложить прививки на после курса Синагиса.

Недостатком Синагиса были 1) высокая стоимость (поэтому его экономили на самых тяжелых детей) и 2) быстрое разрушение антител (поэтому приходилось часто колоть). Чтобы было дешево, для всех и с длительной защитой - нужно было разработать вакцину, но это больная тема в истории мировой педиатрии.

§ Что в ней болезненного?

В 60х годах ученые попытались разработать РСВ-вакцину для младенцев на основе имевшихся тогда технологий (цельновирусная формалин-инактивированная вакцина), начали тестировать и столкнулись с трагическим феноменом: аномальное иммунное усиление болезни, то есть привитые от РСВ болели тяжелее и умирали чаще чем непривитые, поэтому проект тут же свернули.

В XXI веке компания Moderna попыталась снова, с помощью более безопасной технологии мРНК-вакцины, но и эти исследования были экстренно остановлены в связи с тем, что в группе вакцинированных детей процент тяжелого течения РСВ оказался выше, чем в группе плацебо. В данный момент новых исследований по созданию РСВ-вакцины для младенцев не ведется.

§ Понятно. Тогда что нового произошло?

Заметки детского врача

29 May 2026 19:20

Пост про ночные апноэ у детей

§ О чем речь?

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — это состояние, проявляющееся повторными кратковременными эпизодами частичной или полной обструкции (непроходимости) верхних дыхательных путей во время сна.

СОАС — остановка дыхания на 3–20 секунд и более — сопровождается частыми ночными пробуждениями, падением уровня кислорода в крови, увеличением уровня углекислого газа, приводит к нарушению качества сна и связанным с этим дневным симптомам: проблемам с обучением, поведением и развитием ребенка, а также к сердечно-сосудистым, метаболическим и нейрокогнитивны сопутствующим заболеваниям при отсутствии лечения. СОАС могут возникать как у детей, так и у взрослых.

Частота СОАС у детей варьируется от 1% до 5% и максимальна в возрастной группе от 2 до 8 лет.

§ Причины

Во время сна наши мышцы расслабляются, в том числе мышцы задней стенки глотки, помогающие держать дыхательные пути открытыми. При СОАС эти мышцы могут расслабиться настолько сильно, что блокируют дыхательные пути, делая вдох невозможным. Ребенок делает 1–3 неудачных попытки вдоха, после чего вынужден изменить положение головы, напрячь мышцы, частично или полностью проснуться и с громким храпом наконец сделать вдох через громкий храп. Это приводит к заметному снижению качества сна. Аналогичная ситуация у детей с гипертрофированными (увеличенными) миндалинами или аденоидами, которые могут блокировать дыхательные пути во время сна.

Основная причина СОАС — увеличение миндалин и аденоидов.
Менее значимыми причинами являются:
- аллергический ринит, образования в полости носа, стеноз носоглотки, искривление перегородки носа, гипертрофия носовых миндалин и др.;
- ожирение;
- синдром Дауна;
- мукополисахаридоз;
- ахондроплазия;
- макроглоссия (большой язык);
- неврологические нарушения (церебральный паралич, миопатии);
- аномалии челюстно-лицевой области (синдромы Тричера Коллинза, Пьера Робена, Рубенштейна Тейби).

§ Симптомы

1. Храп
Эпизоды храпа возможны при ОРВИ или обострении аллергического ринита у детей с увеличенными миндалинами или аденоидами, но после выздоровления или перехода в ремиссию эти симптомы должны прекратиться. Наличие хронического храпа у ребенка (более 3-4 недель подряд) — повод для обращения к врачу: педиатру или оториноларингологу.

2. Частый длительный скрежет зубов (бруксизм)
Повреждение моляров и гипертонус жевательных мыщц — два малоизвестных признака, встречаемых у детей и взрослых с апноэ во сне.

3. Хроническое ротовое дыхание у детей
Носовое дыхание является физиологическим процессом. Нос с его реснитчатым эпителием выполняет барьерную функцию организма, так как при носовом дыхании воздух согревается, увлажняется, частично очищается от пыли и микроорганизмов.

4. Дневная сонливость
Днем дети старше 2 лет редко спят больше одного раза, школьники вовсе не нуждаются в дневном сне при полноценном ночном.

5. Сомнамбулизм (хождение во сне)
По статистике, по ночам «лунатят» от 20% до 30% детей — не менее 1 раза в возрасте от трех до 10 лет. Пик лунатизма приходится на возраст 5 лет и становится менее частым в подростковом возрасте. Эти эпизоды чаще всего возникают в первой трети ночи. Точная причина лунатизма неизвестна, но дети с ночным апноэ чаще других детей бродят во сне.

6. Беспокойный сон
Затруднение дыхания при СОАС может проявляться чрезмерными движениями во время сна. Часто это первый признак апноэ во сне у детей младшего возраста, у которых еще не полностью сформировались зубы. Дети с апноэ во сне часто спят в необычных позах. Их можно найти в кровати «вверх ногами», параллельно изголовью или в другой необычной позе, облегчающей дыхание.

7. Избыточная потливость (гипергидроз)
Если ребенок не болеет ОРВИ, в квартире поддерживается оптимальный микроклимат (температура воздуха 18–22 ˚C, влажность 40–60%), скорее всего нужно искать причину на уровне верхних дыхательных путей.

Заметки детского врача

19 May 2026 15:42

Как именно врачу следует сообщить пациенту о том, что произошла врачебная ошибка? Протокол CANDOR

Некоторые обучающие материалы просто не могу оставить только для слушателей вебинара, хочется чтобы их увидел каждый врач. Вот например эти два видеоролика:

Пример НЕправильного разговора с пациентом
https://www.youtube.com/watch?v=0ITU9keVWRg&t=107s​
Пример ПРАВИЛЬНОГО разговора с пациентом о врачебной ошибке
https://www.youtube.com/watch?v=my36tJsxIgM

Не все умеют включать русские субтитры на ютубе, поэтому выкачал ролики с субтитрами для тех кто не понимает английский на слух.

Заметки детского врача

03 July 2026 14:54

Финал сезона «Не слипнется!» — подкаста о медицинских мифах 👃🦠😷🧫🦟🐈🍦

В последнем выпуске врач Сергей Бутрий и школьник Лева Гаррос обсуждают очень много тем сразу и отвечают на вопросы слушателей!

Можно ли есть козявки? Опасно ли делать татуировки? Почему нельзя жевать жвачку, когда занимаешься спортом? Можно ли заболеть от кондиционера? И, наконец, нужно ли мазаться кремом с SPF?

Слушайте подкаст в детском приложении «Гусьгусь». И пишите в комментариях, о чем вы хотели бы узнать в следующем сезоне.

❤️‍🔥 — если уже ждете продолжение!

Заметки детского врача

03 July 2026 11:32

Только я собралась сделать перерыв в железодефицитной теме, как American Academy of Pediatrics (ААР) опубликовала обновленный вариант рекомендаций по скринингу, диагностике и лечению дефицита железа у детей и подростков.

Так что кто о чем, а мы снова о дефиците железа 🐱

Полностью пересказывать текст рекомендаций не буду, некоторые пункты (профилактика у детей на ГВ, показания к в/в железу и др.) мало изменились в сравнении с версией 2010г.
Для желающих ниже прикреплю pdf-файл ⬇️

Остановлюсь на обновлениях и том, как их можно соотнести с российской практикой:
1️⃣Новая версия рекомендаций предлагает всем группам риска в качестве скрининга использовать не просто ОАК, а ОАК+ферритин. В отношении детей раннего возраста – это очень существенное новшество. Уточню: речь идет не о детях с жалобами, у которых мы явно подозреваем ЖДА, а о всех детях в определенные возрастные периоды.

2️⃣Отсечки нижней границы норма ферритина соответствуют позиции ASH:
🔴Дети – > 20 мкг/л
🔴Подростки (11 лет и старше, а также девушки с менструациями, даже если они младше 11) - > 30 мкг/л
Отмечу, что эти значения выше предлагаемых рекомендациями ВОЗ, BSH и EHA.

3️⃣Возраст проведения скрининга:
🔴Дети на ГВ – 9-12 мес (тут ничего не изменилось и российские рекомендации примерно солидарны с AAP, согласно приказу Минздрава 211н контроль ОАК проводится всем детям в 12 мес).
🔴Дети на ИВ – 15-18 мес, так как в этой группе дефицит железа развивается позже. Обоснование: к этому возрасту дети на ИВ часто переходят с адаптированных смесей, обогащенных железом, на коровье молоко (или его аналоги), содержащие очень мало железа. Аналога этому пункту в нашем приказе о профилактических осмотрах нет (контроль ОАК здоровым детям предусмотрен 1год и далее только в 3 года).
🔴Дети раннего возраста (до 4 лет) – при наличии факторов риска (важно, что кроме недостаточного количества мясных продуктов в рационе как фактор риска перечислено ожирение).
🔴Девушки с менструациями – через 1 год от момента менархе, но не позже 14 лет.
Очень важный пункт – и жаль, что аналогов ему нет в Приказе 211н (согласно ему здоровые подростки вне зависимости от пола сдают ОАК в 10 лет, а затем только в 15).

4️⃣Терапия – по прежнему в первой линии пероральный сульфат железа (эх, был бы он и у нас в жидкой форме😢), никакого трехвалентного железа.
🔴Пероральная терапия показана в том числе стабильным пациентам с анемией тяжелой степени (Hb < 70 г/л).
🔴Пациентам с Hb < 70 г/л в нестабильном состоянии (продолжающаяся кровопотеря, сердечная недостаточность, тяжелая инфекция и т.д.) рекомендована трансфузия эритроцитной массы.

5️⃣Четко прописаны сроки контроля эффективности терапии:
🔴Через 1 мес – ОАК + ретикулоциты (для пациентов с исходным гемоглобином менее 70 г/л – дополнительный контроль ОАК с ретикулоцитами на 7-10 день)
🔴Через 3 мес – ОАК + ферритин

6️⃣С целевыми значениями ферритина после терапии по-прежнему полной ясности нет. Авторы пишут о slightly higher threshold (то есть несколько выше нижней границы возрастной нормы) для минимизации риска рецидива ЖДА, но насколько именно slightly higher не уточняют 😬

P.S. 🧐 И немного собственных мыслей.
Не рискну спорить с уважаемой AAP, но думаю, что тактика с контролем и ОАК, и ферритина у годовалых детей, приложенная к нашей практике, все равно оставит поле для сомнений.
Будет немало детей с идеальным ОАК и без всяких жалоб, но с пограничными значениями ферритина (20-21 мкг/л и т.д.). И мы опять придем к тому, что в их ситуации с равной степенью обоснованности можно и дать, и не дать препарат железа (соответственно расценив или не расценив ситуацию как латентный дефицит железа) 🫣
И опять же, кому мы больше верим: Американской академии педиатрии или, например, Европейской ассоциации гематологов? 😄
Насущный вопрос для детей до 5 лет с ферритином в диапазоне 15-20 мкг/л.

#про_анализы #про_болезни #гайдлайны@hem_likbez

Заметки детского врача

02 July 2026 12:02

Упорные запоры у детей: обследование по гайдлайну.
Запоры лечить легко.
😳Это парадоксально звучит относительно заглавной темы, но так и есть.
➡️В подавляющем большинстве случаев надо просто придерживаться довольно простых и понятных подходов.
➡️А также запастись терпением (особенно в случае лечения длительно существующих запоров) и достичь комплаенса с родителями.
➡️Необходимо всего-то один  (редко два) препарата в адекватной дозе и немного объяснений по коррекции поведения.
Но, как всегда, есть исключения из общего правила.
В небольшом проценте случаев нет ответа на лечение и вот тогда начинаются метания.
Частично эта проблема уже обсуждалась здесь.
Я рассказывал о запорах на фоне целиакии, на фоне гипотиреоза и даже пищевую аллергию затронул.
Стойкие к лечению запоры — проблема редкая, но важная для детской гастроэнтерологии.
🥸Хорошо, что эксперты комитета по нейрогастроэнтерологии и нарушениям моторики NASPGHAN уже озадачились этой темой и выпустили свои рекомендации.
В этой статье обсудим мнение экспертов о том, как обследовать таких детей.
✅Что такое упорные (устойчивые к лечению) запоры?
Логика подсказывает, что детей с такими запорами уже полечили правильным образом достаточное время, но эффекта нет.
А как, к примеру, считают  коллеги из других специальностей?
Врачи-ревматологи предлагают называть устойчивыми такие варианты болезни, когда высокоактивные жалобы сохраняются, несмотря на применение нескольких препаратов с разными механизмами действия.
К сожалению, часто запоры объявляются устойчивыми, когда врачи даже не попробовали все стандартные варианты.
Например, в одном из исследований около трети детей, которых направляли в специализированный центр, даже не получали слабительные на постоянной основе!
Не говоря уже о сочетании нескольких слабительных с разным механизмом действия.
❗️Получается, что нет смысла обсуждать тонкости обследования и лечения детей с упорными запорами, пока не налажено использование уже имеющихся и отлично себя показавших гайдлайнов (типа того, что выпущен NASPGHAN/ESPGHAN в 2014 году).
Итак, эксперты решили следующее.
♨️Упорные запоры должны отвечать римским критериям функционального запора.
♨️Ребенок должен получить лечение, соответствующее его возрасту и развитию хотя бы три месяца.
♨️Это лечение должно включать в себя:
▶️осмотические слабительные типа макроголя 
▶️стимулирующие слабительные в правильных дозах, независимо от уже используемых осмотических слабительных
▶️коррекцию поведения (высаживания после приема пищи на горшок/унитаз)
▶️биомеханические вмешательства (правильное положение при дефекации)
У ребенка, несмотря на лечение, сохраняется нарушенное качество жизни, стул два раза в неделю и реже и/или хотя бы один случай каломазания в неделю.
✅Первоначальное обследование при упорных запорах.
История болезни с выявлением красных флагов типа задержки отхождения мекония.
Осмотр, причем с акцентом на области ануса и крестца. 
Обязательно пальцевое исследование прямой кишки.
✅Лабораторные исследования.
Статистики на этот счет недостаточно.
Но эксперты сошлись в том, что:
🔆серологический скрининг на целиакию показан до перехода к инвазивным исследованиям или хирургическому лечению 
🔆скрининг на болезни щитовидной железы показан детям, если есть красные флаги в пользу этого
✅Обзорная рентгенография.
Ценность обзорной рентгенографии брюшной полости при упорных запорах не до конца ясна.
Но это исследование имеет смысл в определенных ситуациях:
нельзя адекватно собрать анамнез
нельзя адекватно провести осмотр
хирургу надо исключить механическую непроходимость или перерастяжение кишечника
✅Исследования транзита по кишечнику.
Для изучения транзита используется два метода.
✅Использования рентгеноконтрастных маркеров.
Эти маркеры через рот (внутри капсулы или просто вперемешку с пищей) дают ребенку одномоментно или несколько раз по схеме и далее оценивают их распределение по кишечнику через определенные промежутки времени.
Это удобный способ выявления замедленного кишечного транзита.

Заметки детского врача

27 June 2026 12:52

В честь лета и своего небольшого отпуска устроил распродажи вебинаров на сайте. Последние 2 года я проводил вебинары практически каждый месяц и сейчас сознательно хочу взять небольшую паузу, чтобы подумать над форматом и новыми интересными темами. Старые вебинары в записи доступны в распродаже ограниченное время, более свежие также доступны в записи на сайте. Некоторые вебинары будут интересны только коллегам, но есть те, которые подойдут и заинтересованным родителям. Не пропадаю, осенью вебинары вернутся.

https://sergeibutrii.ru/

Заметки детского врача

15 June 2026 12:49

Работая в Тбилиси я часто сталкиваюсь с необходимостью адаптировать между собой прививочные календари разных стран. Многие мои пациенты родились в Южной Америке, или в Азии или Европе, потом сменили страну или планируют сменить сейчас, и по пути (временно или постоянно) оказались в Грузии. Кроме того, на онлайн-консультациях навык стыковать разные календари тоже педиатру часто требуется.

Совместно с добрым человеком Даней Шевелем мы сделали в графическом виде грузинский календарь на русском с английскими аббревиатурами (врачи в Европе и обеих Америках понимают их запросто), российский календарь на русском, и даже грузинский календарь на китайском языке (в какой-то момент стало приходить на вакцинацию много семей из Китая, поэтому потребовался) - см фото под постом. Беру такой календарь, обвожу в нем то что уже введено у ребенка, зачеркиваю то что не требуется по возрасту - и вуаля, все необведенное и незачеркнутое нужно доделать; наглядно и понятно для родителей.

Календари прививок разных стран в целом довольно похожи друг на друга: везде есть вакцина против коклюша-дифтерии-столбняка по схеме 3+1 или 2+1, везде есть две вакцины против кори-краснухи-паротита, везде есть три вакцины против гепатита В и тд. Разница в деталях: где-то полиомиелит вводят по схеме 3+1 и только ИПВ, где-то по схеме 3+3 (сперва ИПВ, потом ОПВ), а где-то и вовсе ревакцинацию вводят одновременно (прям в один день) и инактивированной (укол) и живой (капли в рот) вакциной. В одних странах вакцинация от ротавируса проводится одновалентной вакциной двукратно, а в других пятивалентной трехкратно, и они не взаимозаменяемы. В одних странах используют Превенар 13 (ПКВ13), в других Синфлорикс (ПКВ10), в третьих Превенар 20 (ПКВ20), и вот они в целом взаимозаменяемы как раз, и тд.

На этом удобном сайте можно, например, сравнить между собой календари стран Евросоюза https://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/

А в связи с массовым вынужденным перемещением людей, многие после переезда на 2-3 года напрочь забрасывают вакцинацию детей (не до того), а потом, как жизнь немного утрясется на чужбине, возвращаются ее продолжать - догоняющая вакцинация с учетом старта в другой стране, это отдельный трехэтажный квест иногда))

Послезавтра, 17 июня я проведу вебинар “Стандартные и каверзные аспекты иммунопрофилактики в практике педиатра”, расскажу обо всей вакцинации детей понемногу, разберу типичные сложные кейсы, и дам кучу материалов для самообразования, для тех кто захочет углубиться. Регистрация тут https://sergeibutrii.ru/

PS А потом в вебинарах будет перерыв.

PPS А еще у меня отпуск (точнее работа в детском лагере в грузинских горах) с 25 июня по 8 июля, а значит для моих грузинских пациентов я доступен оффлайн последнюю неделю, учитывайте это при планировании визитов, пожалуйста. Первая рабочая смена после отпуска в клинике Силк Медикал 9го июля. Онлайн доступен всегда.

Заметки детского врача

09 June 2026 21:12

Каждый новый сезон актуально, поэтому напоминаю: действия при укусе клеща

https://theblueprint.ru/beauty/wellness/tick_questions

Заметки детского врача

07 June 2026 19:54

Гардасил-9 до сих пор не пришел в РФ, поэтому СПР упоминает только ВПЧ-2 (Церварикс) и ВПЧ-4 (Гардасил), схемы чуток разные.

§ Коронавирусная инфекция

Пандемия затихает, и во всем мире постепенно уходят от вакцинации детей от COVID-19, в России ее оставили пока с возраста 12 до 18 лет (препаратов для более младших детей нет), и только для групп риска. Но в реальности препаратов для детей нет в наличии совсем нигде, насколько мне известно.

§ Остальные инфекции

Гепатит А, ветряная оспа и клещевой энцефалит для эндемичных регионов - тоже желательно ввести всем детям, при наличии возможности. Моновакцина от менингококка В (Bexsero) недоступна в РФ, и в календаре СПР по-прежнему для нее нет отдельной строки. Приезжайте за ней ко мне в Тбилиси, как и за Гардасилом-9 ))

Подробнее обо всем этом и многом другом мы будем говорить на моем вебинаре “Стандартные и каверзные аспекты иммунопрофилактики в практике педиатра”, который состоится 17 июня в 19-00 по Москве. Регистрация тут https://sergeibutrii.ru/

Заметки детского врача

03 June 2026 15:04

Искусственный интеллект (ИИ) плотно входит в нашу жизнь, делает ее удобнее отчасти, а отчасти вызывает опасения что скоро он всех нас заменит. Моя последняя загадка про цингу у мальчика с избирательностью в питании вызвала в нескольких профессиональных чатах врачей обсуждения про роль ИИ в практике врача.

Действительно, если просто скопировать текст загадки в ИИ, и задать простейший промт, типа “Я педиатр. Опираясь на AAP uptodate pubmed ответь на эти клинические вопросы” то ИИ выдает вам бескомпромиссный ответ, то есть не варианты в порядке убывания даже, а ОДИН ответ - см скриншоты. Я использовал ИИ встроенный в браузер гугл хром, но подойдет почти любой другой ИИ (Дипсик, Перфлексити, чат GPT и тд).

Лично я пока вижу только один аспект вреда от ИИ: неинтересно загадывать клинические загадки. Пока оформляешь кейс в текстовую форму - итак теряется часть клинического процесса, уже упрощаешь задачу, уже делаешь часть работы за отвечающих. А теперь еще и каждый может закинуть этот готовый текст загадки в ИИ, и получить ответ, не напрягая извилины. Но это совсем не то же самое что поставить верный диагноз в реальной практике: самому собрать анамнез, назначить нужные обследования (не слишком много, ничего лишнего; но и не слишком мало), донести его до семьи и коллег (особенно вопреки уже сформированному мнению), составить маршрут получения помощи с учетом реальной обстановки в городе/стране и поддерживать семью в процессе получения помощи, отслеживать побочные явления и всякие новые вводные и коморбидности и тд.

Есть конечно и такие тревожные мнения
/channel/medicine_for_sad/2377
https://vk.com/wall10208768_6687
Но я пока полон оптимизма, и вижу от систем поддержки принятия клинических решений на базе ИИ - больше пользы, чем вреда))

Я сейчас часто использую ИИ вместо поиска в Гугле, вношу ключевые клинические вводные, ввожу запрос и даю референсные сайты, на которых опираться при поиске ответов (если речь о вакцинах - то CDC ACIP ECDC WHO или immunize.org, если речь про болезни то uptodate pubmed AAP, если речь про лекарства то drugs.com RXlist uptodate и тд) и смотрю не только сам ответ, но и ссылки на статьи, на основе которых он дает ответ. ИИ кстати имеет доступ к фуллтексту многих научных статей которые никакой Sci-Hub пока не умеет открыть, и хоть сам текст показать вам не может (авторское право) но при рекомендациях их уже учитывает, и даже краткую выжимку из статьи может достать.

Так что предлагаю не бояться прогресса а пользоваться им в практике. Но при решении клинических загадок - стараться все же без него. А то неспортивно, знаете ли)))

Заметки детского врача

01 June 2026 15:23

Итак, ответ на вчерашнюю загадку о мальчике с избирательностью питания, который перестал ходить из-за болей в ногах и синяков на голенях.
/channel/DrButriy/8491
https://vk.com/wall-141911698_4439

1) это тяжелый дефицит витамина С, то есть цинга
2) метотрексат отменить немедленно, он не нужен, улучшение началось после него, но не благодаря ему
3) посмотреть ферритин и решить; ARFID конечно сказывается на запасах железа, но дефицит витамина С и сам по себе запросто способен спровоцировать анемию.

Я работаю педиатром 15 лет и впервые поставил этот диагноз. ЦИНГА, офигеть! Та самая, что у Джека Лондона описана, и у древних моряков там всяких. С той лишь особенностью, что у взрослых она проявляется обычно выраженной слабостью, кровотечениями из десен и выпадением зубов, а у детей эти симптомы догоняют на самых поздних стадиях, а на средних стадиях - беспокоят обычно боли в ногах, синяки и анемия.

§ Как верифицирован диагноз?

В идеале - нужно было провести анализ на витамин С на пике симптомов, до старта лечения. К сожалению, семья обратилась ко мне в конце мая, а витамин С мама стала давать сразу после выписки из стационара (диагноз не был известен, просто так решила подавать, интуитивно, не ест же овощей/фруктов совсем) - окно возможностей было упущено.

Ребенок впечатлительный, долго опасался даже пробовать ходить на ногах после эпизода боли. По учебникам, старт терапии витамином С приводит к полному исчезновению болей в ногах уже через 3-5 суток терапии, наш пациент расходился только через 2 недели, но все же я считаю диагноз цинги подтвержденным пробной терапией, учитывая хрестоматийные симптомы и типичный анамнез.

§ Как вы пришли к диагнозу?

1) Онлайн консультации в стиле “второе мнение”, и вообще консультации по типу “разбора полетов”, то есть уже после того как основная неопределенность и пик страстей уляжется - хороши тем, что ты можешь взглянуть на ситуацию объективно, со стороны, и данных у тебя куда больше, чем было у врача, видевшего ребенка с самого начала. Многое коллеги исключили до меня проведенными обследованиями, многое можно было отбросить по катамнезу и динамике симптомов. Например, васкулит Шенлейн-Геноха бывает стартует с изолированного суставного синдрома, и первые 2 недели сыпи нет, но потом пальпируемая пурпура все же обязана догнать. Или синдром Гийена-Барре может так начинаться, но потом должно добавиться остальное, да и ЭНМГ на пике симптомов не могла уже быть нормальной.

При этом все же ЮИА был совершенно не обоснован, а ARFID и вовсе не описан в выписке (о нем я узнал из разговора с мамой, а не из меддокументов) - значит пищевые дефициты остались у коллег в слепой зоне.

2) Я много работаю с детьми с ARFID и всегда предупреждаю семьи, что вред от настолько сильной пищевой избирательности почти всегда исключительно психологический (лет до 5-8 больше стрессует мама, а позже начинается социализация бурными темпами, и больше стрессует сам ребенок), но иногда ARFID все же приводит к серьезным дефицитам микроэлементов: например, железа или витамина С. И для профилактики назначаю поливитамины курсами.

3) Я читал несколько лет назад в медицинском журнале отчет об одном кейсе цинги у ARFID, удивился тогда (бывает же!) и даже написал об этом блог, в памяти осталось
/channel/DrButriy/4640
https://vk.com/wall-141911698_3185

§ А как же находки на КТ, УЗИ и эндоскопиях?

Это известный феномен: нельзя провести пару десятков обследований и получить везде сплошную норму, чисто статистически такое невозможно даже с объективными обследованиями. А уж при оператор-зависимом обследовании у врача (к которому отправили ребенка с неясным диагнозом) всегда возникает соблазн описать минимальную патологию даже при картине полной нормы.

Ни одна из этих находок не является самодостаточной для какого-либо диагноза, и не бьется с остальными находками. А значит, скорее всего, это информационный шум (зачеркнуто) находки, не имеющие клинического значения.

Заметки детского врача

31 May 2026 17:47

UPD, забыл указать КФК - тоже в норме. Это не дебют мышечной дистрофии, и не IgA васкулит

Заметки детского врача

31 May 2026 17:30

Клиническая загадка, коллегам 

На онлайн-консультацию обратилась мама ребенка 5 лет, семья проживает в Сибири. Ранее здоровый и активный мальчик 2 февраля 2026 года впервые начал жаловаться на небольшую боль в ногах и чуть щадить их при ходьбе, но за пару дней прошло. 15 февраля было падение на льду, после которого родители заметили хромоту на правую ногу, а с 17 февраля ходьбу на цыпочках на обеих ногах, с большой осторожностью и медлительностью. Через несколько дней ребенок смог ходить только опираясь на легкий детский стульчик (переставляя его перед собой), или на руку матери (см видео под постом). Еще через несколько дней ребенок полностью отказался ходить (ползал, ездил осторожно сидя на большой игрушечной машинке, или просил взрослых носить его). 

В анамнезе ARFID с полутора лет, который особенно обострился в последние полгода, когда рацион стал состоять почти исключительно из каши, творога и яичницы-скрембла, от остального яростно отказывался. Других заболеваний или особенностей нет, развитие нейротипичное. 

Педиатр назначил анализы, УЗИ и РГ, сперва заподозрили перелом копчика, но позже травматолог его исключил. На УЗИ придрались только к “признакам синовита ТБС”. В ОАК от 25 февраля СОЭ 12 мм/ч, Hb 89 г/л, Лейкоциты 7,0, тромбоциты в норме. В это время начали появляться множественные крупные синяки на голенях, и голени стали (со слов мамы) плотными на ощупь. Ситуация была без положительной динамики две недели, амбулаторные обследования не помогли поставить диагноз, явных отеков и болей в суставах не было - и педиатр принял решение о госпитализации. 

Госпитализирован в ревматологическое отделение, с 5 по 31 марта ребенок провел в стационаре. В стационаре проведено несколько раз ОАК (нормоцитарная анемия средней тяжести, гемоглобин падал до 66 г/л, тромбоциты в норме, белая кровь без очевидных признаков воспаления), биохимия крови - норма (железо 6,9 мкмоль/л, с-реактивный белок 5,2 мг/л, МНО 1,1, ферритин не смотрели), инфекции вызывающие реактивные артриты (норма), КТ коленных суставов (норма, минимальный синовит), УЗИ живота норма, ЭХО КГ норма, колоноскопия (очаговый катаральный проктит), кальпротектин (412), ЭГДС (очаговая эритематозная гастропатия), электронейромиография нижних конечностей (норма), УЗИ ТБС норма, маркеры ювенильного идиопатического артрита - отрицательно. 

Выписан с диагнозами:
Основное заболевание: M08.4 Пауциартикулярный юношеский артрит. Ювенильный идиопатический артрит, олигоартикулярный вариант, подострое течение, серонегативный, активность 3 степени, R стадия 0. ФНС 2 степени. В динамике исключать болезнь Крона
Сопутствующие заболевания: D50.8 Другие железодефицитные анемии Анемия дефицитная средней степени тяжести 
J31.0 Хронический ринит Сухой передний ринит
K04.5 Хронический апикальный периодонтит Хронический апикальный периодонтит
K62.8 Другие уточненные болезни заднего прохода и прямой кишки. Катаральный проктит. Исключить болезнь Крона.

Из лечения:
- Переливание эритроцитарной массы однократно
- Мальтофер 30 капель в день 3 мес
- Метотрексат 10 мг в/м в раз в неделю (два укола введено в стационаре, остальные дома).
- лечебная физкультура
- фолиевая кислота по 0,0005 г в день 3 мес
- нурофен при болях. 

Всю госпитализацию ребенок от стресса отказывался даже пробовать ходить. После выписки начал осторожно расхаживаться за руку мамы (см последнее видео). Через 2 недели от выписки походка вернулась в норму, сейчас жалоб нет.

Никакой сустав явно не имел признаков воспаления ни до, ни во время госпитализации, ни после выписки. Но положительная динамика на метотрексате вроде бы подтверждала диагноз ЮИА, неясно было отменять ли метотрексат, и если отменять, то когда. Это заставило врачей и семью получить консилиум по телемосту с врачами московского федерального центра. Консилиум пришел к выводу что ни ЮИА ни болезнь Крона не являются обоснованными диагнозами у данного пациента, но конкретный диагноз им на замену не предложили, и однозначной рекомендации отменять метотрексат не дали.

Заметки детского врача

30 May 2026 16:40

РСВ является проблемой не только для младенцев, но и для пожилых людей. И вот для пожилых удалось создать работающую и безопасную вакцину Abrysvo, одобренную с возраста 60 лет. Эту вакцину попробовали вводить беременным женщинам, по аналогии с Адаселем (Адасель это бустер против коклюша, вводится на сроке от 27 до 36 недель беременности, мама через плаценту передает свои антитела новорожденному и он получает защиту на первые месяцы жизни, а потом уже прививается от коклюша сам) и исследования показали очень неплохой уровень защиты новорожденных после такой вакцинации матерей.

Итак, ПЕРВОЕ что произошло - это одобрение практики вакцинации беременных от РСВ с целью защиты новорожденных детей (то есть вакцинация, но не напрямую ребенка а через маму). Причем всех подряд беременных, а не только групп риска.

А ВТОРОЕ что произошло - ученым удалось разработать более совершенную форму моноклональных антител от РСВ, которые разрушаются гораздо медленнее, а значит требуется только ОДНОКРАТНОЕ введение препарата. Новый препарат называется Нирсевимаб (Nirsevimab, торговое наименование Beyfortus). Также скоро на рынок обещают выйти другие длительно действующие аналоги Синагиса, например препарат Clesrovimab. Ну и вишенкой на торте: Нирсевимаб оказался в 10-12 раз дешевле Синагиса, поэтому у последнего просто не осталось шансов, он уходит с рынка, его производство постепенно сворачивают, во многих странах его больше не вводят в принципе.

§ Как стало теперь?

Оба этих метода (вакцинация матери от РСВ или введение Нирсевимаба) являются одинаково эффективными в защите здоровых новорожденных от РСВ; а значит если ребенок не из группы риска по тяжелому течению РСВ-инфекции, то действует правило “или-или”: или маму прививаем в беременность, или младенцу вводим антитела.

Но если ребенок попал в группу риска (недоношенность, пороки сердца, иммунодефицит или легочные заболевания), то действует правило “и-и”, то есть и вакцинация беременной, и препарат малышу, причем и в первый РСВ-сезон один укол, и во второй РСВ-сезон еще один укол Нирсевимаба.

1) Вакцина Abrysvo теперь рекомендована ВСЕМ беременным женщинам, однократно, внутримышечно, строго в диапазоне от 32 недель 0 дней до 36 недель 6 дней гестации. Введение привязано к сезонности (в странах с умеренным климатом обычно вводится с сентября по январь, чтобы ребенок родился защищенным к пику заболеваемости).

Если беременной вводилась Abrysvo, и прошло более 14 суток перед родами, и младенец не попал в группу риска - младенец считается защищенным, и введение моноклональных антител ему не потребуется (обратите внимание, это круче чем Адасель - после него ребенка все равно прививают самого; это потому что РСВ угрожает здоровым только в первый год жизни, а коклюш гораздо дольше).

2) Нирсевимаб (Beyfortus) теперь рекомендован ВСЕМ младенцам, если их матери во время беременности не была введена вакцина Abrysvo. А младенцам из группы риска - даже если мама получила прививку от РСВ.

Показания:
а) Все младенцы младше 8 месяцев, рожденные во время или входящие в свой первый сезон циркуляции РСВ.
б) Дети в возрасте от 8 до 19 месяцев из групп высокого риска (недоношенность, бронхолегочная дисплазия, тяжелые врожденные пороки сердца, иммунодефициты), вступающие во второй сезон РСВ.

Курс и дозы: Препарат вводится однократно, внутримышечно. Доза зависит исключительно от веса ребенка на момент инъекции:
- Дети < 5 кг: доза 50 мг.
- Дети ≥ 5 кг: доза 100 мг.
- Дети группы риска на 2-й сезон (8–19 месяцев): доза 200 мг (две инъекции по 100 мг в разные участки).

Переносимость и безопасность: Профиль безопасности очень высокий. Наиболее частые побочные эффекты — локальная реакция (покраснение, уплотнение в месте инъекции) примерно у 1% пациентов и легкая сыпь. Системные реакции (лихорадка) встречаются редко.

Сочетание с вакцинами: Можно вводить в один день с любыми плановыми детскими вакцинами.

Заметки детского врача

29 May 2026 19:20

8. Непроизвольное мочеиспускание ночью (энурез)
Энурез наблюдается у 3–30% детей в возрасте от 4 до 12 лет. Непроизвольное мочеиспускание часто происходит в фазе медленного сна, когда ребенок крепко спит, и его мочевой пузырь наполнен, и также может косвенно указывать на СОАС.

9. Отставание в физическом развитии
Одной из причин физического развития ребенка ниже среднего уровня может быть нарушенный ночной сон, особенно его медленные фазы. Оценку физического развития ребенка педиатр проводит на приеме с помощью центильных таблиц.

10. СДВГ
Синдром дефицита внимания и гиперактивности — поведенческое расстройство, начинающееся в детском возрасте. Проявляется такими симптомами, как трудности концентрации внимания, гиперактивность и плохо управляемая импульсивность.

СДВГ является довольно распространенным диагнозом у детей и часто ассоциирован с нарушениями сна. Апноэ во сне часто упускают из виду у детей с СДВГ, что приводит к неправильной диагностике и неадекватному лечению.

§ Диагностика

Диагноз в первую очередь ставится клинически и подтверждается полисомнографическими данными.

Золотой стандарт диагностики СОАС — полисомнография.
Альтернативные методы обследования, которые не заменяют полисомнографию, но могут применяться:

- анкетирование;
- ночная пульсоксиметрия;
- мониторирование сна;
- видеоанализ сна;
- периферическая артериальная тонометрия (одобрена FDA c 12 лет, не подходит детям младше 6 лет). Из недостатков: неспособность аппарата различать типы респираторных эпизодов (обструктивное/смешанное/центральное апноэ/гипопноэ);
- слип-эндоскопия;
- биомаркеры (калликреин, уромодулин, урокортин, орозомукоид).

§ Лечение СОАС у детей

Лечение зависит от возраста ребенка, клинических и анамнестических данных, результатов полисомнографии, а также наличия или отсутствия обструкции верхних дыхательных путей, обычно вторичной по отношению к увеличенным аденоидам и/или миндалинам, аллергическому и неаллергическому риниту, острому и хроническому синуситу и другой патологии верхних дыхательных путей. При наличии увеличенных аденоидов или миндалин (или обоих состояний) ребенок нуждается в хирургическом лечении: частичном или полном удалении миндалин и аденоидов. В 20–40% случаев СОАС после удаления миндалин и аденоидов сохраняется; чаще это происходит в возрасте старше 7 лет, при тяжелой степени апноэ, у пациентов с бронхиальной астмой и темнокожих пациентов.

При неудаче хирургического лечения (или отказе от него) также может быть применена симптоматическая лекарственная терапия (например, назальные стероиды при аллергическом рините) или терапия «сипап» (СРАР).

СРАР (Continuous Positive Airway Pressure) — постоянное положительное давление в дыхательных путях — метод лечения СОАС с помощью специального аппарата, всасывающего очищенный, нагретый, увлажненный при помощи фильтра комнатный воздух, подающего этот воздух под специальным давлением через назальную маску. То есть человек надевает герметично прилегающую маску на лицо и ложится с ней спать.

Недостатки СРАР-терапии:

- раздражение кожи, слизистой оболочки полости носа, конъюнктивы;
- плохая переносимость;
- деформация челюстно-лицевой области.

Также при СОАС заметное облегчение может принести изменение образа жизни (снижение веса, отказ от вредных привычек, налаживание режима сна) — особенно людям с избыточным весом или ожирением, чтобы терапевтический эффект СРАР был максимальным.

§ Где почитать подробнее?

родителям
https://www.cincinnatichildrens.org/health/o/obstructive-sleep-apnea
https://site.thoracic.org/advocacy-patients/patient-resources/obstructive-sleep-apnea-in-children
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pediatric-sleep-apnea/diagnosis-treatment/drc-20376199
https://www.gosh.nhs.uk/conditions-and-treatments/conditions-we-treat/obstructive-sleep-apnoea/

коллегам
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7141493/
https://www.kosinmedj.org/journal/view.php?number=1284
https://emedicine.medscape.com/article/1004104-treatment
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0929693X2300115X
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2843575/

Заметки детского врача

26 May 2026 16:57

Мой курс для детских врачей и въедливых родителей “Частое в педиатрии” закончился, и теперь записи вебинаров из него выложены на сайте и доступны по отдельности, можно смотреть прицельно только те что вам нужнее, а не пакетом.
https://sergeibutrii.ru/

Приступаю к подготовке вебинара о вакцинопрофилактике в практике педиатра, который состоится 17 июня в 19-00. Полтора года назад я уже проводил вебинар на эту тему:
/channel/DrButriy/7183
https://vk.com/wall-141911698_4140
Однако его запись больше недоступна, да и новой информации за это время накопилось. Пора освежить знания и потренировать навыки.

Заметки детского врача

18 May 2026 10:09

Я давно задумывался над созданием вебинара о базовой коммуникации педиатра с семьей (в том числе, с негативно настроенными семьями, антивакцинаторами, скептиками) и коллегами (в том числе смежных специальностей). Поговорить о том, что это не блажь и не “что-то на богатом”, а реальные работающие методы, помогающие улучшать клинические исходы и предотвращающие выгорание врача, уместные (а скорее необходимые) именно в условиях сжатого времени приема. 
 
С тех пор, как я переехал в Грузию – прошло больше двух лет. И здесь я понял, что выгодно отличаюсь от многих врачей именно пониманием базовой коммуникации и принципов общения с семьей. Это то, чего не хватало в широкой медицине и в России, но не казалось таким базово-критичным. Сейчас мои пациенты – это семьи, который живут в Грузии или прилетают ко мне в Тбилиси из других стран, которые приходят ко мне на онлайн-прием в Express Doctor или пишут в сообщениях любимое «я только спросить». Во многих таких ситуациях ожидания выше и тревожнее, ты же прилетел из другой страны специально ради этого приема и должен получить максимум. В онлайн-консультациях, в которых теряется возможность зрительного и невербального контакта – потребность в умении формулировать и сохранять доверие семьи возрастает в десятки раз. Ко мне приходят пациенты, которые не говорят ни на английском, ни на русском и нужно применять все свои знания о качественном общении врач-пациент, чтобы установить и сохранить контакт, даже если общение идет с помощью переводчика.
 
Я изначально понимал, что такой вебинар вызовет слабый интерес у врачей, что коллеги скорее предпочтут послушать что-то прикладное (как лечить атопический дерматит, рецидивирующие ангины у первоклассников или пиелонефриты), чем о такой “эфемерной” и “факультативной” штуке как коммуникация. Но не могу обойти эту тему стороной, хотя бы в рамках своего курса.
 
Я знаю, что сейчас сложное время и силы хочется вкладывать в то, что кажется первостепенным. Но именно понимание навыков коммуникации помогает сейчас, как никогда. Помогает пациентам чувствовать себя спокойными и услышанными не только из-за постановки правильного диагноза, помогает врачам не выгорать и получать ответ на вопрос «зачем мне это все», позволяет нам всем держаться и помогать друг другу, потому что медицина и педиатрия, в частности, это не просто про симптомы и лечение, это про атмосферу в семье, это про спокойствие ребенка и это все про наше общее будущее.
 
Мы включили этот вебинар в курс для того, чтобы даже скептически настроенные коллеги могли его послушать заодно, вместе с темами, которые кажутся более актуальными. Врачи редко получают обратную связь на свой формат общения, если он не угрожающий и не откровенно хамский, но именно из-за этого мы часто не видим свои дефициты в общении и не понимаем, где можно иначе.
 
Вебинар состоится уже послезавтра и на него можно прийти не только в рамках курса.
 
Мы обсудим такие важные вещи, как: 

- подготовка ребенка к болезненной/пугающей процедуре, 
- что делать, если вы обнаружили ошибку коллеги (британский этический кодекс врача)
- что делать, если ошиблись вы сами (протокол CONES)
- как работать с семьями отрицающими вакцины, другие лекарства и современной медицине в целом (рекомендации ВОЗ по работе с вакциноскептиками)
- как вести себя в случае прямого конфликта с пациентом (организация Sorry Works!)
- как сообщать плохие новости (протокол SPIKES)
- как реагировать на сильные эмоции семьи/ребенка (протокол NURSE)
- как найти подход к нашим колючим подросткам, с их специфическим искажением анамнеза, ипохондрией и особым набором заболеваний
- и многое другое. 
 
Регистрация, традиционно, тут:
https://sergeibutrii.ru/
До встречи 20 мая в 19-00 по Москве