131464
Канал педиатра Сергея Бутрия. Рекламу и "репост за репост" не публикую. Связаться со мной в ТГ: @sbutriy
Фармакологически это может быть результатом повышения уровня дофамина, подавления расслабления тазового дна или подавления центра мочеиспускания в мосту [2], поэтому метилфенидат является препаратом выбора при резистентном недержании смеха. Широко известный как Риталин, этот препарат чаще используется в лечении синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Хотя было показано, что он имеет отличные показатели успеха [2,7], у него есть серьезный профиль побочных эффектов, который включает проблемы с сердцем (гипертония, тахикардия) и психологические проблемы (изменение настроения, агрессия, суицидальные мысли). [А еще он запрещен в России - прим.перев.] Он также может вызывать неясные осложнения — одна моя пациентка отлично танцует, и у нее развилась обратимая свисающая стопа на прием Риталина. Лечению должны предшествовать консультация, измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, веса и роста, оценка аппетита и психиатрических симптомов, и всю эту оценку необходимо повторять каждый раз после изменения дозы и/или каждые шесть месяцев лечения. Чанг сообщил о 100%-ном успехе 12-месячного лечения Риталином при энурезе смеха, но не сообщил о долгосрочных результатах [8].
Самым интересным аспектом этого исследования были уродинамические изменения до и после лечения. Помимо наблюдения, что несколько пациентов, у которых до лечения наблюдался гиперактивный мочевой пузырь, стали норморефлексивными после него, ни один из параметров не показал существенных изменений, за исключением максимального давления закрытия уретры и максимального давления уретры, которые показали значительный рост. Это потенциальная мишень для лекарств, представляющая интерес и требующая дальнейшего изучения. В целом, хотя результаты с метилфенидатом были зарегистрированы как хорошие после первоначального лечения, эффективность может быть кратковременной, и частота рецидивов после отмены терапии значительна [3].
Подводя итог, можно сказать, что диагноз недержания мочи при смехе следует четко отличать от других типов дисфункции мочеиспускания. Консервативные меры, такие как успокоение семьи, мочеиспускание по расписанию, уротерапия и биологическая обратная связь, должны быть лечением первой линии [4,9], и применяться до назначения фармакологических средств. Антимускариновые средства переносятся лучше и должны использоваться в качестве первого фармакологического средства, за которым следует метилфенидат в резистентных случаях.
Источник статьи: https://www.urologynews.uk.com/features/features/post/giggle-incontinence-not-a-laughing-matter
Ссылки
1. Mackeith RC. Micturition induced by giggling? Archives of Disease in Childhood 1959;34(176):354-8.
2. Logan BL, Blais S. Giggle incontinence: Evolution of concept and treatment. Journal of Pediatric Urology 2017;13(5):430-5.
3. Hacıislamo glu A, Eks M, Noyan DO, et al. Evaluation of the efficacies of methylphenidate and biofeedback treatments in giggle incontinence: One-year follow-up study. Journal of Paediatric Urology 2021;17(5):646.
4. Richardson I, Palmer LS. Successful Treatment for Giggle Incontinence with Biofeedback. Journal of Urology 2009;182(4):2062-6.
5. Chandra M, Saharia R, Shi Q, Hill V. Giggle incontinence in children: a manifestation of detrusor instability. Journal of Urology 2002;168:2184-7.
6. Azim E, Mobbs D, Jo B, et al. Sex differences in brain activation elicited by humor. Proceedings of the National Academy of Sciences 2005;102(45):16496-501.
7. Berry AK, Zderic S, Carr M. Methylphenidate for giggle incontinence. Journal of Urology 2009;182(4 SUPPL.):2028-32.
8. Chang JH, Lee KY, Kim TB, et al. Clinical and urodynamic effect of methylphenidate for the treatment of giggle incontinence (enuresis risoria). Neurourology and Urodynamics 2011;30(7):1338-42.
9. Fernandes L, Martin D, Hum S. A case of the giggles Diagnosis and management of giggle incontinence. Canadian Family Physician 2018;64(6):445-7.
Ранее об энурезе смеха писал тут:
https://vk.com/wall-141911698_1845
/channel/DrButriy/2309
Недержание мочи при смехе – не повод для смеха!
Перевод статьи из блога уролога Алекса Тернера, опубликованной 4 мая 2023 г.
На протяжении многих десятилетий такой вид дневного недержания мочи, как недержание при смехе (enuresis risoria, giggle incontinence) оставалось редким и плохо изученным заболеванием. Обычно пациенты (90% которых женского пола) обращаются к врачу с такими жалобами в подростковом возрасте, но их история болезни выявляет проблему, которая тянется уже много лет. В дошкольном и раннем возрасте это кажется семье “относительно приемлемой проблемой” и все ждут когда перерастет само. Но чем старше становится ребенок, тем сильнее это заболевание изнуряет ребенка и семью, роняет самооценку, провоцирует социальную изоляцию и портит настроение, тем более что именно смеха пациенты и стараются избегать.
Можете ли вы представить себе, насколько катастрофичным для подростка является эпизод неконтролируемого опорожнения всего объема мочевого пузыря в одежду на глазах сверстников, с которыми он вместе смеялся? Чтобы проиллюстрировать вам это скажу лишь, что некоторые мои пациенты, в буквальном смысле, садились в лужу на улице, делая вид что упали туда случайно - чтобы попытаться скрыть эпизод недержания мочи!
Впервые диагноз (недержание при смехе) был упомянут в медицинской литературе в 1959 году [1], и определялся как неконтролируемое истечение мочи при хохоте. Можно назвать это не хохотом, а, например, “интенсивным смехом”, но важно что эпизод недержания случается именно при сильном смехе, а не улыбке или хихиканьи. Более того, чтобы поставить диагноз Enuresis Risoria, мы должны убедиться что мочевой пузырь опорожняется полностью, а не просто происходит “упускание” 10 мл мочи (в противном случае это стресс-недержание, а не недержание при смехе). Тем не менее, слово «хихиканье» сохранилось в названии, чисто исторически [автор имеет в виду термин “Giggle incontinence”, прим.перев.].
Чтобы поставить этот диагноз, нам также важно убедиться что у пациента накануне “аварии” не было позыва на мочеиспускание (он не чувствовал что пора в туалет и не терпел позыв), а также у него не должно быть эпизодов стресс-недержания (подтекания мочи малыми порциями при чихании, кашле, прыжках на батуте и тд), для этого мы тщательно собираем анамнез.
Этиология энуреза при смехе является камнем преткновения – мы пробуем применять широкий диапазон методов лечения, каждый из которых предоставляет некоторые доказательства относительно возможной причины – и тем не менее, она все еще не ясна. Смех зависит от сложных неврологических факторов, задействует различные нервные пути, возникает от самых разных стимулов, например от щекотки, или от смешной шутки; то есть в образовании смеха участвуют не только когнитивные факторы, но также сокращение живота и стабильность детрузора, шейки мочевого пузыря и сокращение мышц тазового дна [2].
После тщательного сбора анамнеза и осмотра врачу следует провести неинвазивную уродинамику и урофлоуметрию с использованием ультразвукового сканирования, чтобы убедиться в полном опорожнении мочевого пузыря, и адекватных ощущениях пациента при опорожнении. Лично я стараюсь избегать инвазивной уродинамики до тех пор, пока не будут опробованы фармацевтические препараты центрального действия. Такое пробное лечение имеет целью выявить тех пациентов, у кого гиперактивность мочевого пузыря не является нейрогенной. То есть лечебные стратегии здесь важнее диагностических.
После того, как диагноз недержания мочи при смехе поставлен наверняка, когда мы убедились что перед “авариями” у ребенка никогда не бывает позыва на мочеиспускание, и не бывает стрессового недержания - можно начинать обсуждение лечения. Общие принципы лечения заключаются в правильных привычках посещения туалета (уротерапии), устранении запоров, поддержании мочевого пузыря пустым с помощью своевременного опорожнения и употребления оптимальных объемов воды (избегая кофеиносодержащих и газированных напитков) — все это, безусловно, является первой линией терапии любой дисфункции опорожнения мочевого пузыря у детей.
Рад сообщить, что в продаже появилась моя третья книга.
Сам в руках ее еще не держал, но вы уже можете купить здесь:
https://www.chitai-gorod.ru/r/YoRrQ?erid=2W5zFJUK2fa
ернативным средством для профилактики, если ни один из предпочтительных антибиотиков не может быть использован (например, если рифампицин или цефтриаксон противопоказаны в условиях воздействия резистентного к ципрофлоксацину N. meningitidis). У взрослых доза азитромицина составляет 500 мг перорально в виде однократной дозы; у детей доза составляет 10 мг/кг перорально в виде однократной дозы (максимальная доза 500 мг). Хотя азитромицин обладает значительной активностью против менингококка, он не рекомендуется в качестве средства первой линии для химиопрофилактики, поскольку он не был хорошо изучен для этого показания.
Наблюдение за близкими контактами, получающими профилактические препараты в течение как минимум 10 дней после заражения, а также консультирование по признакам и симптомам менингококковой инфекции обеспечивают своевременное лечение любых возможных вторичных случаев.
*?% Конец цитирования из аптудейта.
Вакцинация контактных лиц также рекомендуется, но ее нельзя назвать экстренной. Она плановая (просто в очаге инфекции) так как эффект от нее разовьется только через 3-4 недели от введения, и сможет предотвратить поздние случаи заражения и носительство, но не повлияет на ранние случаи заражения.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537338/
Это были западные рекомендации. А что в России? Вот что написано в Клинических рекомендациях Союза педиатров России “Иммунопрофилактика менингококковой инфекции у детей 2017” (более свежих не нашел).
https://www.pediatr-russia.ru/information/klin-rek/deystvuyushchie-klinicheskie-rekomendatsii/%D0%A1%D0%9F%D0%A0%20%D0%B2%D0%B0%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F%20%D0%9C%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%BD%D0%B3%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BA%D0%BA%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%8F%20%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D1%8F%20%D0%B4%D0%B5%D1%82%D0%B8%202017.pdf
Цитата:
В коллективах, с широким кругом общающихся между собой лиц (высшие учебные заведения, средне-специальные учебные заведения, колледжи и др.), при возникновении одновременно нескольких случаев заболевания ГФМИ или последовательно 1-2 заболеваний в неделю, проведение учебного процесса прерывают на срок не менее, чем на 10 дней.
Лицам, находившимся в тесном контакте с больным МИ, проводится экстренная химиопрофилактика:
- детям старше 12 месяцев назначается рифампицин по 10 мг/кг или в дозе 5 мг/кг детям до 1 года через каждые 12 часов в течение 2-х дней или амоксициллин по той же схеме в возрастной дозировке;
- взрослым – рифампицин 600 мг через каждые 12 часов в течение 2-х дней или амоксициллин по 0,5 г 4 раза в день 4 дня, или ципрофлоксацин 500 мг 1 дозу.
Конец цитаты. Как видите, выбор препаратов несколько отличается. Но суть та же - короткий курс антибиотика.
Примечание. Ципрофлоксацин формально разрешен в РФ только с 18 лет
https://www.vidal.ru/drugs/ciprofloxacin__3755
За рубежом разрешен с года
https://www.drugs.com/dosage/ciprofloxacin.html#Usual_Pediatric_Dose_for_Surgical_Prophylaxis
Также можно развести и уколоть цефтриаксон
https://vk.com/wall-141911698_4116
/channel/DrButriy/7097
Будет гораздо спокойнее, если ребенок заранее (до контакта с заболевшим) получит вакцинацию против менингококковой инфекции. Подробно писал об этом тут
https://vk.com/wall-141911698_2578
/channel/DrButriy/3553
Но своевременная плановая вакцинация все же не отменяет необходимость еще и химиопрофилактики при известном тесном контакте (вакцинация нужна только для защиты от неизвестных нам контактов). Равно как и поведенная химиопрофилактика не дает повода расслабиться полностью - в ближайшие недели следует следить за симптомами менингококковой инфекции (лихорадка, головная боль, геморрагическая сыпь), своевременно обращаться к врачу при болезни, и сразу ставить его в известность о недавнем контакте ребенка с менингококком.
Пост о постконтактной химиопрофилактике менингококковой инфекции
Периодически на дистанционную консультацию приходят взволнованные родители и рассказывают, что у них в классе/группе детского сада ребенок заболел менингококковым менингитом. Просят как можно скорее ответить, что им сейчас делать, как можно защитить их ребенка, ведь он явно был в тесном контакте с заболевшим.
Узнают об этом родители из чатиков класса/группы, и/или информирующих записок, с примерно таким содержанием:
Уважаемые родители! В нашем классе зарегистрирован случай менингококкового менингита. В соответствии с санитарными правилами завтра дети завтра будут осмотрены врачом-педиатром, и будет проведена иммунопрофилактика менингококковой инфекции вакциной Менактра. Согласия на прививку прилагаются. После осмотра медицинскими работниками будет рекомендован курс химиопрофилактики против менингококковой инфекции (курс антибиотиков).
Просим Вас внимательно относиться к здоровью детей, не приводить в школу детей с признаками заболевания, своевременно обращаться к врачу и заполнить бланк добровольного информированного согласия для проведения вакцинации ребенку вакциной Менактра.
При необходимости готовы оказать Вам содействие к вызову медработника детской поликлиники на дом (при плохом самочувствии ребенка). Требуется фио родителя и контактный телефон для связи с врачом.
Еще разок о деформациях черепа у младенцев. Коллегам
В чате врачей поделились вот такой интересной ссылкой, сохраню себе на будущее, и вам покажу
https://entokey.com/craniofacial-surgery-for-congenital-and-acquired-deformities-2/
Ранее в блоге о плагиоцефалии
/channel/DrButriy/4435
https://vk.com/wall-141911698_3106
О краниосиностозах
/channel/DrButriy/348
https://vk.com/wall-141911698_544
И еще полезное погуглил, почитал сегодня:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7206465/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK564334/
Пост о том как распознать обезвоживание и как рассчитать объем внутривенных вливаний при гастроэнтерите
У меня есть пост о лечении гастроэнтерита у детей, и это один из самых “засмотренных” постов в блоге (потому что гастроэнтерит - одна из самых частых болезней в педиатрии), я очень часто даю на него ссылку своим пациентам с гастроэнтеритом:
https://vk.com/wall-141911698_1220
/channel/DrButriy/4319
Но многие коллеги (и даже родители) интересуются точными шкалами расчета степени обезвоживания у ребенка, и калькуляторами расчета объема/скорости внутривенных вливаний. Можно посмотреть на эту тему вот эту лекцию:
https://youtu.be/zH-26EFmvlE
И/или почитать о правилах расчета внутривенных жидкостей тут:
https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Intravenous_fluids/
http://mail.paedsportal.com/guidelines/fluids
https://analesdepediatria.org/en-recommendation-document-on-rapid-intravenous-articulo-S2341287922001247
https://www.childrens.health.qld.gov.au/for-health-professionals/queensland-paediatric-emergency-care-qpec/queensland-paediatric-clinical-guidelines/gastroenteritis#section__management
https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5216a1.htm
Помимо нацкалендаря рекомендовано введение вакцин:
* Нименрикс (против менингококка групп A,C, W, Y) с 6 недель жизни. При старте до 6 мес схема: первая доза, через 2 мес вторая доза, в года ревакцинация однократно. При старте в 6-11 мес схема: первая доза, после года и не ранее 2 мес от первой дозы – ревакцинация однократно. При старте после 12 мес однократное введение. Ревакцинация раз в 5 лет
* Bexsero (против менингококка В) с 2 мес жизни. При старте с 2 до 5 мес вводится три дозы с интервалом не менее 1 мес, и ревакцинация через 1-2 года. При старте с 6 до 11 мес вводятся две дозы с интервалом 2 мес, и ревакцинация через год. При старте после 12 мес вводятся две дозы с интервалом 2 мес, ревакцинация не требуется.
* Хаврикс 720ЕД или Аваксим 80 (против вирусного гепатита А) двукратное введение после 1 года по схеме 0-6 мес, ревакцианция не требуется, защита на 30 лет.
* ФСМЕ Иммун Джуниор (или Клещ-Э-Вак) после года по схеме 0-1(3)-5(12) мес, старт в феврале; против клещевого энцефалита.
* Варилрикс или Варивакс (против ветряной оспы) вводится после 1 года двукратно. С интервалом с 2 месяца или более
* Гардасил или Гардасил 9: после 9 лет двукратно с интервалом 6 мес, или после 15 лет трехкратно по схеме 0-2-6 мес
Или составляю догоняющий до 18 лет, если ребенок постарше и/или часть пропустил.
У меня есть привычка обводить родителям на графической памятке уже введенные прививки, чтобы было нагляднее сколько шагов осталось сделать, и какие вакцины. Весь прошедший год обводил на российском календаре, по-старинке - но там чуть другие сроки и кратность, это вызывало путаницу. Обратился в который раз к дизайнеру, адаптировали графический макетик под Грузию, теперь буду использовать его (см последнюю картинку под постом, и pdf)
PS Проблема иррадиации боли (особенно от непарных или асимметрично расположенных органов) - не редкость в медицине, вспомним хотя бы необходимость выполнения ЭКГ при острой беспричинной боли в левой руке.
Под постом - фото УЗИ аппендикса (проведено после первой операции).
Этот клинический случай предоставил коллега из Израиля, врач-уролог Дмитрий Лерман @dlerman Кейс осуждался в рабочих чатах врачей с платформы удаленных консультаций Экспресс-доктор https://express.doctor/ru/?utm_source=docref&utm_medium=referral&utm_campaign=67
АСИТ и вакцинация, какие делать интервалы?
Многие дети и подростки получают курс аллерген-специфической иммунотерапии, для лечения аллергического ринита, астмы, мастоцитоза и других аллергических заболеваний. АСИТ по механизму действия немного похож на инактивированные вакцины, только он против аллергенов а не против инфекций; по крайней мере, оба эти метода лечения/профилактики действуют через иммунную систему. АСИТ вводится двумя путями: подъязычно (в виде капель или подъязычных таблеток) и подкожно (в виде инъекций).
https://journal.tinkoff.ru/asit/
Существуют опасения, что одновременное проведение АСИТ и вакцинации может 1) усиливать побочные эффекты обоих методов, особенно в случае подкожного введения АСИТ (за счет задействования одних и тех же иммунных механизмов), 2) снижать эффективность обоих методов. Поэтому традиционно стараются разделять по времени введение препарата(ов) АСИТ и вакцинацию.
В большинстве случаев АСИТ и вакцинация не пересекаются, так как основная масса вакцин вводится ребенку до 2 лет, а АСИТ редко требуется назначать ранее 5 лет жизни. Но иногда вакцинация не была проведена вовремя и потому совпала с АСИТ, да и при своевременной вакцинации часть вакцин все же могут пересекаться с АСИТ. Так вот, если они совпали по времени, как надолго нужно их разделять, чтобы быть уверенным что они не “мешают” друг другу? Об этом мало исследований, и мало информации, и многих врачей этот вопрос ставит в тупик.
АСИТ состоит из двух основных фаз: начальная и поддерживающая. В начальной фазе доктор вводит все большую и большую дозу аллергена, от визита к визиту, частота введения раз в неделю (от раз в 3 дня до раз в 14 дней), длительность 13-17 недель. Затем через 2 недели начинается поддерживающая фаза: доктор вводит препарат раз в 2-6 недель, длительно (до 3-5 лет, иногда и дольше).
В начальной фазе вакцинация не проводится вовсе (кроме случаев внезапной необходимости). Если это возможно, вакцинацию лучше провести до начала АСИТ, если нет - то рекомендуется отступать интервалы. И вот тут начинаются разногласия в источниках.
Российские инструкции к препаратам для АСИТ рекомендуют делать паузу в АСИТ на 1 месяц после введения инактивированных вакцин, и на 3 месяца после введения живых вакцин. На пруфы не ссылаются, просто вот так и безо всяких обсуждений.
https://disk.yandex.ru/d/l9NLwcye7X3JqQ Западные инструкции советуют не вакцинировать в фазе повышения дозы, а в поддерживающей фазе делать прививку через неделю от последней дозы АСИТ, и отложить следующую дозу АСИТ на 2 недели от прививки (см скриншоты под постом, и инструкции в ГРЛС, и у меня по ссылке на яндекс-диск). Последние обзоры осторожно приходят к выводам, что даже и такие интервалы являются избыточными, но пока доказательств накоплено маловато, нельзя утверждать наверняка:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10088876/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9513845/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25599553/
Таким образом точно нет полного запрета на введение вакцин во время курса АСИТ. Чем более плановой и рутинной является необходимость вакцинации - тем строже соблюдаем западные или российские указания. Чем экстреннее ситуация, тем на более сжатые сроки соглашаемся. В один день лучше не вводить, если что - делаем более длинные интервалы между АСИТ и “впихиваем” вакцину в этот плотный график.
Эти и другие тонкости введения вакцин будем разбирать уже послезавтра на очередной мастерской: 11 декабря в 19-00 по Москве.
https://academy.docmed.ru/butriy
/channel/docmed_universe/1219
Пост о противопоказаниях к вакцинации детей
Все мы слышали, что прививки могут причинить вред (как и любая другая медицинская процедура). Все хотят предотвратить этот вред (осложнения). Все знают, что существуют некие ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к прививкам, и если их доктор выявит, то даст МЕДОТВОД от прививок. Все ведь? Ну разумеется!
А теперь скажите (к коллегам обращаюсь), что входит в эти противопоказания? Где посмотреть их исчерпывающий перечень? Насколько они категоричны? Вот собака укусила человека с высокой лихорадкой от гриппа - это противопоказание против экстренной вакцинации против бешенства? А в контакт с корью попал непривитый человек, которому завтра предстоит хирургическое вмешательство - его можно сегодня экстренно привить? Кто это решает из врачей, и на что он опирается?
Если спросить родителей о том же, они наверняка ответят что ребенок должен быть ПОЛНОСТЬЮ ЗДОРОВ. Ну окей, лучше быть богатым и здоровым, чем бедным и больным, спору нет. Но что это за состояние такое, полное здоровье? Каковы критерии? Сколько дней, недель, месяцев, лет ребенок должен не иметь ни одной соплинки, чтобы мы могли назвать его полностью здоровым?
Особенно тревожные (или изначально манипулирующие на страхах) скажут что нет здоровых, есть недообследованные надо сперва проверить на инфекции, анемию, иммунодефицит, генетику, дисбактериоз, гены фолатного цикла, аутизм, подождать 3-6 лет чтобы быть точно уверенным - и только тогда прививать. Разумеется, все это неверно. Из страха перед вакцинацией детей выросло такое количество мифов, что пришлось отдельный раздел в методические указания добавлять, под названием “ложные противопоказания к вакцинации” https://vk.com/wall10208768_2735
В России есть (насколько мне известно) только вот эти регламентирующие документы по противопоказаниям к прививкам:
1) Союз педиатров России: Противопоказания к вакцинации.
https://www.pediatr-russia.ru/parents_information/vaktsinatsiya/rekomendatsii/protivopokazaniya-k-vaktsinatsii.php
2) Методические указания МУ 3.3.1.1095-02 "Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок".
https://rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=4716
3) Методические рекомендации по выявлению, расследованию и профилактике побочных проявлений после иммунизации 2019 г.
https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=388532
4) Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 раздел XLVII. Обеспечение безопасности иммунизации. 2021г
https://docs.cntd.ru/document/573660140
5) Методические рекомендации "Противопоказания к вакцинации". Письмо Минздрава России от 23.08.2017 г. № 15-2/10/2-5896.
https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/037/252/original/%D0%9C%D0%A0_%D0%9F%D1%80%D0%9F%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D0%B7%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F_%D0%BA_%D0%B2%D0%B0%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8.pdf
6) Инструкции к самим вакцинам
https://disk.yandex.ru/d/i39ObVnTQHx5Jw
Там все как мы любим: устаревшие сведения (например, запрещают вводить вакцины недоношенным), расплывчатые формулировки (например, не дают четкого определения понятия “прогрессирующее заболевание нервной системы”), и pdf на 1000 страниц, в которых не работает поиск по документу. Но это те приказы, по которым нас будут судить, случись чего - и их придется знать и учитывать. К тому же, даже в них развеяны очень многие мифы, так что сохраните ссылочки, пригодится.
В западных гайдах противопоказания прописаны куда четче и доказательнее. Вот, например, волонтеры АНО “Коллективный иммунитет” переводили ключевые положения американского гайда https://vaccina.info/contraindications
Обратите внимание, что анализ кала на углеводы - чрезвычайно неточный, и мало помогает разобраться, есть ли лактазная недостаточность. Часто он совершенно не коррелирует с симптомами (по анализу все плохо, но ни исключение лактозы из рациона, ни добавление лактазы к лечению - никак не влияют на интенсивность жалоб/симптомов).
§ Лечение лактазной недостаточности у младенцев
Лечение непереносимости лактозы у младенцев зависит от причины. Важно успокаивать и утешать младенца во время плача - вне зависимости от причины.
* Врожденная лактазная недостаточность
Лечащий врач (педиатр или диетолог) назначит лечение вашему ребенку. Оно будет заключаться в ограничительной диете, заместительной терапии лактазой, в редких случаях - отказе от грудного вскармливания и переходе на безлактозную смесь.
* Вторичная непереносимость лактозы
Если у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, вторичная непереносимость лактозы вызвана гастроэнтеритом, вы можете продолжать грудное вскармливание, все наладится самостоятельно.
Отлучение от грудного молока обычно не рекомендуется. Это связано с тем, что грудное молоко имеет множество питательных преимуществ, а лактоза полезна для роста вашего ребенка. Обычно ваш ребенок может переносить небольшое количество лактозы, и постепенное ее увеличение может помочь организму вашего ребенка вырабатывать больше лактазы.
Если ваш ребенок находится на искусственном вскармливании или вы рассматриваете возможность давать ему безлактозную смесь - проконсультируйтесь с лечащим врачом или диетологом перед переходом на низколактозную/безлактозную детскую смесь. Если вашему ребенку меньше 6 месяцев, избегайте использования детской смеси на основе сои.
§ Лечение непереносимости лактозы у детей школьного возраста и подростков
Вы можете самостоятельно уменьшить количество лактозы в его рационе, и оценить эффект. Но вам не нужно полностью отказываться от продуктов с лактозой, особенно если ваш ребенок ест их только в небольших количествах (дробно в течение дня), вперемешку с другими продуктами.
Ребенок старшего возраста с лактазной недостаточностью, обычно, вполне может переносить:
- сыры с очень низким содержанием лактозы: бри, камамбер, чеддер, колби, эдам, фетта, гауда, хаварти, моцарелла, пармезан, халлуми, швейцарский и тильстат.
- йогурт: бактерии в йогурте расщепляют лактозу, поэтому обычно ваш ребенок легко сможет его переносить
- обогащенные кальцием соевые продукты – соевый йогурт, соевое молоко, соевое мороженое и соевый сыр
- безлактозное коровье молоко
- масло и сливки: они содержат лишь небольшое количество лактозы и обычно пригодны для употребления в пищу детям с ЛН
- хлеб, крупы, фрукты, овощи, мясо и другие белковые продукты
- жирное молоко – жиры позволяют организму ребенка дольше/плавнее переваривать лактозу.
Вашему ребенку следует быть осторожным, употребляя в пищу :
- молочное мороженое и молочные десерты
- сливочный сыр, плавленый сыр и сырную пасту
- батончики мюсли
- картофельное пюре быстрого приготовления и овощи с добавлением молока или белых соусов.
Вам или вашему ребенку следует проверять состав:
- печенья, тортов и смесей для тортов
- супов
- майонеза
- молочного шоколада.
§ Перегрузка лактозой у младенцев
Переизбыток лактозы в питании — это не то же самое, что непереносимость лактозы (лактазная недостаточность). Переизбыток лактозы происходит когда ребенок потребляет слишком большое количество лактозы за один раз и не может ее полностью расщепить.
Перегрузка лактозой может произойти, когда у матерей естественный избыток грудного молока в первые недели жизни ребенка. Это также может произойти, когда грудные дети переключаются на вторую грудь до того, как первая грудь будет полностью опорожнена. Кроме того, перегрузка лактозой может случиться когда младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, пьют слишком большой объем смеси, но это случается нечасто.
PS Но в Грузии феринжект не зарегистрирован, тут для детей есть только Венофер
https://www.aversi.ge/ru/aversi/act/drugDet/?MatID=127516
и его аналог Суфер
https://www.aversi.ge/ru/aversi/act/drugDet/?MatID=71839
Так что за себя порадоваться пока не могу, феринжекта мне тут очень не хватает.
Академический интерес, конечно, подталкивает досдать остальные показатели нормального обмена железа: общую железосвязывающую способность сыворотки, уровень трансферрина, гепсидин, растворимые рецепторы трансферрина (sTFR), содержание ретикулоцитарного гемоглобина (RHC). А также гемоглобин ретикулоцитов (Ret-He) и рассчитать Delta-He https://www.labquest.ru/articles/chto-takoe-delta-gemoglobin-v-analize-krovi/
Но это не в интересах ребенка, это не представляет клинического интереса.
Посоветовался с коллегами, почитал статьи. Пришли к выводу что:
- самая верная тактика сейчас, это перестать пить пероральное железо и сдавать раз в год анализы крови
- если гемоглобин начнет падать, или появятся симптомы, или ухудшится самочувствие, или не только ферритин, но и другие показатели запасов железа начнуть падать - тогда провести несколько капельниц с внутривенным железом
https://vk.com/wall10208768_5696
- если после капельниц с железом все приходит в норму, то спокойно живем дальше. Если не приходит, или приходит но уже через год все снова скатывается в явный дефицит, то пора начинать нервничать и искать где ребенок теряет кровь, и/или почему не всасывает железо, что пошло не так. В том числе обследовать на наследственные причины гипоферритинемии (оказывается есть и такое!) https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6469184/
https://www.omim.org/entry/615604
PS Мои онлайн-консультации доступны тут https://express.doctor/ru/doctors/160502?utm_source=docref&utm_medium=referral&utm_campaign=67
11 декабря (уже через две недели) в 19-00 по Москве встречаемся на мастерской, обсудим и основы и поглубже копнем тоже, насколько успеем за 2-3 часа вебинара. А потом, как водится, доразберем в чате слушателей моих мастерских то, что не успели на вебинаре. Жду всех коллег, кто чувствует себя неуверенно в теме иммунопрофилактики; родителей, желающих погрузиться в эту тему на врачебном уровне - тоже жду ))
PS Под постом - цитаты из статьи АН Маца об антипрививочниках.
Важным является также заверение в том, что симптомы улучшаются с возрастом. Многие исследования приходят к этому выводу, и связано это, скорее всего, с тем что взрослые обладают лучшим самоконтролем.
А вот остальные методы лечения - являются неоднозначными, опираются на разные этиологии; их я и хочу обсудить ниже.
Как и при стрессовом недержании мочи, при котором слабая мускулатура тазового дна может допускать подтекание мочи при беге или прыжках, пациент с недержанием от смеха может допускать утечку мочи когда значительное увеличение брюшного давления превышает порог удержания, то есть только при интенсивном и неконтролируемом смехе. Эта теория была одной из первых, и метод лечения, тренирующий силу и скорость напряжения мышц тазового дна, долго считался основным. [На это направлены упражнения Кегеля, и занятия с тазовым терапевтом - прим.перев.]. Дети, как правило, плохо понимают концепцию тазового дна, поэтому биологическая обратная связь с использованием визуальных взаимодействий в виде «компьютерной игры» учит их, как правильно использовать эти группы мышц. Сообщается, что долгосрочный успех занятий с использованием биологической обратной связи, достигает 94% [2,3], поэтому метод настоятельно рекомендуется в качестве стратегии лечения до применения фармакологических средств [4].
Снижение возбудимости детрузора (мышцы, изгоняющей мочу из пузыря) является еще одной целью лечения. Хотя можно было бы предположить, что повышенная активность детрузора проявится и без смеха [а значит недержание связано скорее с гиперактивным мочевым пузырем, чем с энурезом смеха - прим.перев.], использование прямых антихолинергических средств, таких как оксибутинин, толтеродин или даже имипрамин (чья основная роль как антидепрессанта с антихолинергическими побочными эффектами хорошо известна), было успешным в лечении энуреза смеха, но доказательства не являются убедительными. В одном исследовании сообщалось о 89%-ном показателе успеха при использовании антимускариновых препаратов [5], но у многих из набранных пациентов до этого наблюдалась дневная +/- ночная дисфункция мочеиспускания, включая императивные позывы, поэтому неудивительно, что эти методы лечения сработали [возможно, недержание было вызвано не только и не столько энурезом смеха, и именно этим объясняется эффективность таких препаратов - прим.перев.]. К тому же, все пациенты там сообщали о внезапном позыве к мочеиспусканию во время смеха — но по моему опыту, дети с энурезом смеха не испытывают этого чувства — они смеются, и моча течет неконтролируемо без какого-либо позыва. Тем не менее, при чистом недержании мочи от смеха, одна из теорий заключается в том, что смех сопровождается нестабильными сокращениями детрузора, и поэтому антимускариновые препараты, безусловно, являются разумным подходом в качестве терапии второй линии.
Далее следует еще более спорная теория. Сходство недержания мочи от смеха с катаплексиями, включая нарколепсию, нельзя игнорировать. Эти состояния включают генерализованную гипотонию после экстремального внешнего эмоционального стимула, вызванного сверхактивными холинергическими рецепторами в базальном переднем мозге, что приводит к чрезмерному обратному захвату ацетилхолина [2]. Если это происходит в области тазового дна во время смеха, возникает недержание смеха. Так почему же это случается у женщин гораздо чаще, если это не связано с более слабым тазовым дном? Мозгощипательный ответ на этот вопрос может заключаться в функциональной МРТ мозга, объясняющей, что мужчины и женщины интерпретируют юмор по-разному [6] — факт, который может не стать сюрпризом для обоих полов.
Уважаемые коллеги, в чате врачей провожу простой опрос, но там выборка специфичная, наверняка искажает. Вынесу этот опрос и сюда. (Он без подвоха, без шейминга "неверно ответивших" - для этого сделаю его анонимным)
На приеме ребенок 3 лет, с клиникой вирусного гастроэнтерита, рвота 5 раз за полдня и недомогание. Отпаивается неплохо, острой нужды в противорвотных нет, но вечером самолет и родители просят у вас противорвотное.
Что вы (лично вы, в своей настоящей практике, а не гипотетически), наиболее вероятно, им назначите: домперидон (Мотилиум), ондансетрон (Латран), метоклопрамид (Церукал) или диметингидрат (Драмина)?
Просьба отвечать честно.
UPD. Коллеги подсказывают, что уже есть более свежие клинреки по менингококку. Но там примерно все то же самое
Читать полностью…
Постконтактная профилактика
В Соединенных Штатах и большинстве промышленно развитых стран антибиотикопрофилактика рекомендуется для близких контактов с заболевшим инвазивной менингококковой инфекцией, чтобы предотвратить вторичные случаи болезни. Химиопрофилактика в идеале должна быть начата в течение 24 часов после идентификации индексного пациента; профилактика, проводимая >2 недель после контакта, не имеет большой ценности.
Антибиотики, используемые для профилактики, включают цефтриаксон, ципрофлоксацин и рифампицин. Цефтриаксон рекомендуется беременным женщинам. CDC предоставляет подробную информацию о менингококковой профилактике в Руководстве по надзору за болезнями, предотвращаемыми вакцинами:
https://www.cdc.gov/surv-manual/php/table-of-contents/chapter-8-meningococcal-disease.html
Азитромицин также является одним из антибиотиков выбора
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537338/
Справочник UpToDate дает более детальные инструкции:
*?%
Химиопрофилактика показана при тесном контакте с заболевшим менингококковой инфекцией и должна проводиться как можно раньше после контакта. Хотя «тесный контакт» четко не определен, обычно к нему относят лиц, которые имели длительный (>8 часов) контакт, находясь в непосредственной близости (около метра) от заболевшего, или которые были напрямую подвержены воздействию выделений изо рта пациента в течение семи дней до появления у пациента симптомов, и в течение 24 часов после начала соответствующей антибактериальной терапии.
К близким контактам могут относиться лица, подвергшиеся воздействию следующим образом:
● Члены семьи, соседи по комнате, тесные бытовые контакты, контакты в детском саду, в общежитии, в казарме, в учебных центрах
● Путешественники, которые имели прямой контакт с респираторными выделениями индексного пациента или сидели в непосредственной близости от индексного пациента во время длительного полета (т. е. полета продолжительностью ≥8 часов)
● Лица, подвергшиеся воздействию оральных выделений (например, интимные поцелуи, искусственное дыхание «рот в рот», эндотрахеальная интубация или управление эндотрахеальной трубкой).
Профилактика не показана, если воздействие индексного случая было кратковременным. Это включает большинство работников здравоохранения, если только нет прямого воздействия респираторных выделений (как при аспирации или интубации). Частота заражения работников здравоохранения, находящихся в группе риска, выше по сравнению с общей популяцией, но абсолютное увеличение риска очень невелико, и поэтому антимикробная профилактика не рекомендуется для работников здравоохранения, которые не имели прямого воздействия респираторных выделений.
Посевы из ротоглотки или носоглотки не помогают определить необходимость химиопрофилактики и могут неоправданно задержать проведение этой профилактической меры.
…Антимикробную химиопрофилактику следует назначать как можно раньше (в идеале <24 часов после идентификации индексного пациента). Химиопрофилактика, назначаемая >14 дней после контакта с индексным случаем, вероятно, имеет ограниченную или нулевую ценность и поэтому не рекомендуется CDC.
Частота вторичного заболевания у контактов самая высокая сразу после начала заболевания у индексного пациента. Вторичные случаи обычно происходят в течение 10 дней после первичного случая, но в редких отчетах были описаны более длительные интервалы.
В условиях предполагаемой вспышки менингококковой инфекции, при которой имели место подтвержденные случаи, нет необходимости ждать подтверждения N. meningitidis в последующих случаях, чтобы начать химиопрофилактику близких контактов, когда есть веские основания подозревать менингококковую инфекцию (например, выявление грамотрицательных диплококков, обнаружение антигена N. meningitidis в спинномозговой жидкости, или при наличии клинических признаков, таких как пурпура.)
Предпочтительные схемы для антимикробной профилактики включают рифампицин , ципрофлоксацин и цефтриаксон (см таблицу 1 под постом). Выбор агента частично зависит от восприимчивости к антимикробным препаратам в сообществе.
Азитромицин является альт
Милая и теплая лекция о навыках коммуникации детских врачей
https://1med.tv/archive/deti-ne-malenkie-vzroslye/sbor-anamneza-i-navyki-obshcheniya-na-prieme-vrachapediatra-popova-mukhametova.html
Предвижу скепсис коллег, что это невозможно организовать в рамках 12 минут приема, и проч. Но начните применять эти методики хотя бы иногда, хотя бы с пациентами которые вызывают у вас наибольшее сочувствие, хотя бы частично. Это действительно работает, и приносит пользу вам сначала, а уже потом пациенту.
Мне нравится что в рутинный обиход вводятся слова "лояльность пациента", "доверительные отношения", "комплаенс" и проч. Слишком у многих врачей в России до сих пор тверда установка "я прокукарекаю - а там хоть не рассветай", я диагноз поставлю, рекомендации оттарабаню - а будет ли семья/пациент их выполнять - не моя забота. Но это же буллшит, простите, я хотел сказать это прямой путь к разочарованию. А потом эти же коллеги удивляются, почему они так сильно устают от общения и так быстро выгорают.
Попробуйте относиться внимательно, бережно и структурированно к пациенту, хотя бы иногда - вы почувствуете большую отдачу, благодарность и значительное увеличение эффективности. И назад уже пути не будет, на меньшее вы уже не согласитесь ))
Пост о синдроме макроАСТ
Редкий диагноз, но в последнее время аж три семьи с этим приходило за дистанционной консультацией. Такие искажения (некоторые редкости вижу чаще чем другие амбулаторные коллеги того же профиля) связаны с тем что мои онлайн-консультации часто используют как второе (десятое) мнение, то есть уже обойдя многих врачей, набоявшись, запутавшись и желая получить мнение у "авторитетного" и "известного" педиатра.
Так вот, бывают дети, которым при обследовании случайно выявили чрезмерно повышенный уровень АСТ в крови, но все остальные показатели в норме. О таких детях хорошая русскоязычная статья в блоге гастроэнтеролога Олега Конобейцева: https://konobeitsev-md.ru/etot-zagadochnyj-sindrom-makroast/
МакроАСТ напоминает врачу синдром цитолиза (который нередко бывает опасен), и доктор может увлечься его поиском, прямо сейчас или в динамическом наблюдении, и погрузить семью в большую тревогу и ипохондрию. Поэтому его важно знать.
О синдроме цитолиза недавно писал: t.me/DrButriy/7249
Хорошая лекция о синдроме цитолиза у детей. Коллегам.
https://youtu.be/HXMwUUYxxDE
Она была опубликована в канале Doc2doc /channel/doc2docclub/910 , там публикуются анонсы многих хороших встреч и вебинаров, как платных так и бесплатных.
Я уже писал недавно о синдроме цитолиза и современных алгоритмах подхода к нему, с ракурса амбулаторного педиатра
https://vk.com/wall-141911698_4096
/channel/DrButriy/6989
Коллега Олжас Абдрахманов поднимает эту тему с ракурса стационарного врача педиатра/гастроэнтеролога. Рассказывает яркие запоминающиеся кейсы и клинические лайфхаки. С интересом переслушал дважды, чтобы ничего не упустить - и вам рекомендую.
Коллега упоминает несколько хороших сайтов в лекции, я их нашел, потестил, и прикладываю сюда кликабельные ссылки для тех, кто на “вы” с англоязычным поиском.
LiverTox - библиотека всех гепатотоксичных лекарств
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547852/
Анкета для скрининга подростков на злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами:
https://crafft.org/
В том числе на сайте есть версия, уже переведенная на русский (и многие другие) языки:
https://crafft.org/get-the-crafft/
(приложил русскоязычную анкету в pdf под постом)
PS Будет здорово, если у вас получится (выделить время приема и добиться доверительного отношения) давать эту анкету подросткам. И вовсе не для нотаций. Сам интерес доктора к этой проблеме показывает важность ее для подростка, служит хорошей профилактической мерой сама по себе, а также позволяет бросить подростку “спасательный круг” - он сам не поднимет эту проблему точно, но если его спросить бережно, наедине и прямо - есть немалый шанс что признается и даст себе помочь.
Что потом делать с результатами этой анкеты (как оценивать и как реагировать врачу) сказано в этих гайдах: https://disk.yandex.ru/d/PtkC3bbliYaTVg
Пока искал, попались еще интересные ресурсы, о профилактике злоупотребления алкоголем у подростков:
https://www.niaaa.nih.gov/alcohols-effects-health/professional-education-materials/alcohol-screening-and-brief-intervention-youth-practitioners-guide/resources
https://oasas.ny.gov/sbirt
https://www.samhsa.gov/talk-they-hear-you
https://www.samhsa.gov/talk-they-hear-you/parent-resources
Пост о календаре прививок в Грузии
Дети в Грузии прививаются сейчас по следующему графику:
- в роддоме вводятся БЦЖ (против туберкулеза, BCG) и первая доза против гепатита В (HepB)
- в 2 месяца вводятся первый Гексаксим (V1 DTaP + V1 IPV + V2 HepB + V1 Hib; против дифтерии, коклюша, столбняка, гепатита В, гемофильной палочки типа В и инактивированная полиомиелитная вакцина), первый Превенар 13 (V1 PCV13, пневмококковая конъюгированная вакцина) и первая доза Ротарикс (ротавирусная инфекция, одновалентная вакцина с двухдозовой схемой)
- в 3 месяца вводится второй Гексаксим (V2 DTaP + V2 IPV + V3 HepB + V2 Hib) + V2 Ротарикс (V2 RotaV)
- в 4 месяца вводится третий Гексаксим (V3 DTaP + V3 IPV + V4 HepB + V3 Hib) + V2 Превенар 13 (V2 PCV13)
- в 12 мес вводится Приорикс или ММР II (против кори, краснухи и паротита, MMR) + R Превенар 13 (против пневмококка)
- в 18 мес вводится Тетраксим (R1 DTaP + R1 IPV)
- в 5 лет вводится Тетраксим (R2 DTaP + R2 IPV) + R Приорикс или ММР II (MMR)
- в 11 лет V1 Гардасил или Гардасил 9 (HPV), и мальчикам и девочкам
- через полгода от V1 вводится V2 Гардасил или Гардасил 9 (HPV)
- в 14 лет вводится R3 Адасель (Tdap)
- и далее раз в 10 лет Td или Tdap
NB! Если ребенок не имеет гражданства Грузии, но прожил в Грузии последние 3 месяца не выезжая (проверяется по штампу в загранпаспорте), вакцины из нацкалендаря вводятся ему бесплатно. Даже многие частные центры входят в эту программу - в них оплачивается только прием врача, вакцины из обязательного перечня оплачиваются государством.
Регулируется нацкалендарь этим действующим приказом от 2022:
https://test.ncdc.ge/pages/user/News.aspx?ID=0db88686-5848-4205-9029-a5a7a79ee2c2
Но последние пару лет в Грузию не поставляется живая полиовакцина, поэтому в этот приказ внесены дополнения, о введении всех пяти доз полиовакцины инактивированными препаратами:
https://matsne.gov.ge/ka/document/view/5843261
И об обязательной вакцинации от ВПЧ и мальчиков тоже, всех по двухдозовой схеме
https://www.etaloni.ge/geo/main/index/91908
Что касается дополнительной иммунизации, сверх нацкалендаря. В Грузии доступна как вакцина Нименрикс (аналог Менактры, но вводится чуть по другой схеме - см картинку под постом, или текст ниже). Доступна Bexsero (против менингококка В, схему также см в картинке, или текст ниже). Доступны вакцины против ветряной оспы (Варилрикс или Варивакс) и гепатита А (Хаврикс), но бывают в наличии не всегда. От клещевого энцефалита достать сложнее всего - потому что Грузия по нему не эндемична. Но напоминаю, если вы начали в России вакцинировать от КЭ, а потом вынужденно прервали серию - первые дозы не “сгорают” со временем:
https://vk.com/wall-141911698_3208
/channel/DrButriy/4689
В справке новорожденным пациентам пишу такой график прививок:
- в роддоме уже ввели
- в 2 мес V1 Гексаксим + V1 Превенар 13 + V1 Ротарикс
- в 3 мес V2 Гексаксим + V2 Ротарикс
- в 4 мес V3 Гексаксим + V2 Превенар 13
- в 12 мес V Приорикс + R Превенар 13
- в 18 мес R Тетраксим
- в 5 лет R2 Тетраксим + R Приорикс
Клинический случай об атипичной острой боли в мошонке
Ребенок 4 года и 2 месяца, мальчик, обращается в приемное отделение израильской больницы с болью в правой половине мошонки, с иррадиацией в правую половину живота, тошноту и однократную рвоту. Боли появились за 2 часа до обращения
На осмотре педиатра - припухлость яичка, резко болезненная пальпация правого яичка, на УЗИ - видно жидкость вокруг яичка и не видно кровоток. Ранее педиатры уже видели жидкость в оболочках, рекомендовали наблюдение.
КОЛЛЕГАМ ПОДУМАТЬ Диагноз? Действия?
Разумеется, это перекрут яичка, нужна срочная урологическая операция, пока не начался некроз.
Вызвали уролога, уролог пришел, и помимо прочего, при осмотре заметил, что температура кожи повышена, измерили - 38,5 (при осмотре педиатра за 20 минут до - не было). Для перекрута это не характерно.
КОЛЛЕГАМ ПОДУМАТЬ Что-то дополнительно нужно сделать из обследований?
Живот мягкий, яичко резко болезненное, есть гидроцеле вокруг, само яичко прощупать невозможно. В приемнике проведен общий анализ крови (лейкоциты 10), и взят с-реактивный белок (0,5). Ребенка берут на урологическую операцию.
На операции внезапно - перекрута нет, есть несколько кист семенного канатика, с прозрачным содержимым (случайная находка); признаков ни перекрута яичка, ни перекрута придатка яичка нет, эпидидимита тоже нет. Провели только ревизию, вышли. Перевели ребенка в палату.
На следующий день лихорадка 39, общий анализ крови лейкоциты 20, срб 6. Пришли результаты ПЦР - отрицательные на все респираторные вирусы, моча - 1 эритроцит в поле зрения, нет нитритов и лейкоцитов.
Жалобы на боли в правой половине живота продолжаются, в области яичка небольшая припухлость.
КОЛЛЕГАМ ПОДУМАТЬ а теперь какой диагноз вероятнее всего?
Делают УЗИ аппендикса - 1 см в поперечном сечении (очень увеличен). Локализация аппендикса типичная. Идут на вторую операцию: лапаротомия - флегмонозный аппендицит и уже местный перитонит. Удаляют, санируют.
Наутро - нет температуры, боли в животе прошли. На следующий день после операции правое яичко так и продолжает болеть.
После установления верного диагноза перечитали протоколы осмотров 5 врачей - и в приемном, и в отделении, включая профессора урологии, специалиста-педиатра и тд - везде живот мягкий, безболезненный, без признаков раздражения брюшины.
КОЛЛЕГАМ ПОДУМАТЬ как можно было избежать этой врачебной ошибки?
1) Следует помнить правило: смотри яички, когда жалобы на живот; и смотри живот, когда жалобы на яички.
2) Тошнота, рвота, боль в животе, в мошонке - это показания к операции. Но не водянка - она нечастый признак.
3) TWIST scale (Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion, TWIST, Обследование Яичек на Ишемию и Подозрение на Перекрут)
https://www.mdcalc.com/calc/10440/testicular-workup-ischemia-suspected-torsion-twist
она сделана как раз для таких спорных случаев. Но в этот раз даже она показывала высокий риск перекрута яичка. И температуру она не учитывает.
Водянка тоже нередкий признак перекрута. Так что в принципе неясно как можно было предупредить ошибку в этом случае. Выполнить УЗИ аппендикса одновременно с УЗИ мошонки, разве что - несмотря на то что на аппендикс не указывало ничто, кроме собственно правой стороны болей и повышения температуры.
Апдейт, после осмотра еще через день - температуры нет, ребенок заметно бодрее выглядит, но плачет и жалуется на боль в мошонке - опухшая, симметричная, горячая, красная. Bedside US (УЗИ у постели больного) - усиленный кровоток в утолщенной почти до 10-15 мм коже мошонки. Сами яички с хорошим кровотоком.
То есть начался бактериальный целлюлит. Получает два антибиотика (цефтриаксон и метронидазол), добавили третий - цефазолин (цефтриаксон не перекрывает стафилококк)
Целлюлита не было при поступлении, появился позже, 3й день после операции - может быть как самостоятельная болезнь (которая отвлекла от аппендицита), так и раневая инфекция (осложнение первой, ошибочной операции). Возможно и перитонеальный гной натек в гидроцеле.
Я готовлюсь к вебинару о вакцинах сейчас, и перелопачиваю очень много информации. Вот попалась такая анкета от экспертов сайта Иммунайз www.immunize.org/catg.d/p4060.pdf Мне очень понравилась структура этой анкеты: на первой странице короткий но емкий опросник для заполнения родителями, пока ждут в очереди к врачу. Вторая сторона - памятка врачу что из указанного родителями является временным противопоказанием (настораживающим фактором), а что абсолютным противопоказанием, и почему. Поэтому я перевел эту анкету на русский язык, и прикладываю под этим постом - официального статуса в РФ она не имеет, но ориентироваться на эти вопросы для построения предметной беседы с семьей/врачом о рисках вакцинации и рисках отказа от вакцинации - вполне можно.
Мне кажется, эта анкета обрисовывает и семье и врачу те РЕАЛЬНЫЕ противопоказания и конкретные опасения, которые действительно важно учитывать. Она уводит диалог от крайностей, как от “прививки нужно вводить только по одной, только после расширенного обследования, только на фоне идеального здоровья, а лучше никогда”, так и от “прививки абсолютно безопасны, не читайте интернеты, все осложнения придуманы антипрививочниками, прививайтесь от всего подряд и не думайте”. Она дает диалогу предметность и здоровые акценты: вакцины чрезвычайно важны и полезны, но не абсолютно безопасны; риски от вакцин малы, но реальны; не все риски можно устранить, но учет вот этих и этих факторов снижает риски настолько, насколько их вообще можно снизить. Это дает и врачу и семье ощущение что они управляют ситуацией, а не просто плывут по течению и доверяются судьбе.
Составители анкеты ссылаются на эти ресурсы:
https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/imz-schedules/child-adolescent-age.html
https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/contraindications.html
https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/immunocompetence.html
https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical-considerations/covid-19-vaccines-us.html
https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/vaccines/vaccines-licensed-use-united-states
https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2024/additional-considerations/immunocompromised-travelers
https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/timing.html
https://www.immunize.org/wp-content/uploads/catg.d/p4260.pdf
https://www.immunize.org/clinical/topic/addressing-anxiety/
Мой вебинар об этих и других тонкостях вакцинации детей, об основах и подводных камнях, пройдет уже в ближайшую среду, 11 декабря в 19-00 по Москве (а позже будет доступен для покупки в записи).
https://academy.docmed.ru/butriy
/channel/docmed_universe/1219
Скачать переведенную анкету можно тут:
https://vk.com/doc-141911698_682911632
Если у вашего ребенка симптомы перегрузки лактозой, проверьте позу и технику кормления грудью. Правильное прикладывание может помочь ребенку опустошить первую грудь, прежде чем перейти ко второй. Если перегрузка вызвана перекармливанием, постарайтесь не кормить чаще, чем каждые 3 часа.
Почитать подробнее.
Родителям:
https://raisingchildren.net.au/guides/a-z-health-reference/lactose-intolerance
https://www.healthychildren.org/English/healthy-living/nutrition/Pages/Lactose-Intolerance-in-Children.aspx
https://www.rch.org.au/kidsinfo/fact_sheets/Lactose_intolerance/
Медицинским работникам:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5726035/
https://www.uptodate.com/contents/lactose-intolerance-and-malabsorption-clinical-manifestations-diagnosis-and-management (фуллтекст под постом в pdf)
Пост о лактазной недостаточности
§ Что такое непереносимость лактозы?
Лактазная недостаточность, или, правильнее говорить, непереносимость лактозы - это когда кишечник не может расщеплять лактозу. Эта проблема возникает из-за того, что в тонком кишечнике недостаточно лактазы.
Лактоза — это сахар, присутствующий во всем грудном молоке, коровьем молоке и других молочных продуктах. Он составляет 5–7% грудного молока, детской смеси и молочных продуктов.
Лактаза — это фермент. Ферменты расщепляют питательные вещества в пище, чтобы организм мог их использовать.
Лактоза важна для здоровья и развития вашего ребенка. Она обеспечивает около 40% энергетических потребностей вашего ребенка и помогает ему усваивать кальций и железо.
§ Причины непереносимости лактозы
Существует три основные причины непереносимости лактозы.
1) Непереносимость лактозы (гиполактазия)
Это происходит, когда уровень фермента лактазы у вашего ребенка постепенно начинает снижаться. Это генетическое и очень распространенное явление — около 70% людей имеют этот тип непереносимости лактозы. Симптомы гиполактазии могут начаться сразу после отмены грудного вскармливания, или после 5 лет, но они обычно более заметны у подростков и молодых людей. Маленькие дети с гиполактазией обычно все же могут переносить небольшое количество лактозы в своем ежедневном рационе.
2) Врожденная лактазная недостаточность (алактазия)
Это происходит, когда дети рождаются вообще без фермента лактазы. Это генетическое и крайне редкое заболевание. Дети с таким типом непереносимости лактозы страдают тяжелой диареей с первого дня жизни и не могут нормально развиваться. Им нужна особая диета с момента рождения, чтобы они могли хорошо расти и развиваться.
3) Вторичная непереносимость лактозы
Это может произойти, если пищеварительная система ребенка раздражена инфекциями, такими как гастроэнтерит, которые могут временно повредить слизистую оболочку желудка и тонкого кишечника. Этот вид непереносимости лактозы является краткосрочным и обычно улучшается через несколько недель.
Такие состояния, как целиакия, или болезнь Крона, также могут привести к вторичной непереносимости лактозы. Если эти состояния лечить правильно, непереносимость лактозы уменьшается.
§ Симптомы непереносимости лактозы
Симптомы у младенцев, детей и подростков включают в себя:
- метеоризм (обильное отхождение кишечных газов)
- боль в животе и вздутие живота
- диарея (в том числе хроническая, приводящая к упорным опрелостям, не поддающимся лечению хорошей гигиеной)
- урчание в животе
- капризность или раздражительность
- проблемы с прикладыванием к груди
- плохие прибавки веса.
Эти симптомы очень неспецифичны (бывают при самых разных заболеваниях). Даже если у вашего ребенка есть эти симптомы, это не всегда означает, что у него непереносимость лактозы. Некоторые или все эти симптомы могут быть распространены и у здоровых грудных детей.
Если вы считаете, что у вашего ребенка симптомы непереносимости лактозы, вам следует обратиться к лечащему врачу .
Иногда непереносимость лактозы путают с пищевой аллергией (аллергией на белок коровьего молока). Пищевая аллергия затрагивает вашу иммунную систему, а пищевая непереносимость — нет. Кроме того, распространенные симптомы пищевой аллергии включают рвоту, кровь или обильную слизь в кале, крапивницу и отек лица — таких проявлений не бывает при непереносимости лактозы.
§ Диагностика непереносимости лактозы
Два основных теста, которые ваш врач может порекомендовать, если у вашего ребенка есть симптомы непереносимости лактозы.
1) Водородный дыхательный тест
Для этого теста ваш ребенок выпивает стандартное количество лактозы. Затем измеряется количество водорода в дыхании вашего ребенка. У детей с непереносимостью лактозы уровень водорода в дыхании выше.
2) Элиминационная диета
Это подразумевает исключение продуктов, содержащих лактозу, из рациона вашего ребенка на пару недель, чтобы посмотреть, улучшатся ли симптомы. Если симптомы возвращаются после повторного введения продуктов с лактозой, то непереносимость лактозы, скорее всего, является причиной жалоб ребенка.
Феринжект одобрен с возраста 1 год! Коллегам
По следам вчерашнего поста, коллеги подсказали, мол, Феринжект уже с года одобрили, зачем Венофер-то? Я полез проверять - и точно, упустил эту отличную новость! Исправляюсь))
FDA в 2024 году одобрило введение Ferric Carboxymaltose (в России продается под торговым названием Феринжект) для детей с 1 года:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9439269/#:~:text=FCM%20can%20be%20administered%20as,to%20oral%20iron%20%5B18%5D.
https://injectafer.com/
Западные электронные справочники уже обновились:
https://www.drugs.com/dosage/ferric-carboxymaltose.html#Usual_Pediatric_Dose_for_Iron_Deficiency_Anemia
https://www.rxlist.com/ferric_carboxymaltose/generic-drug.htm
Но самое удивительное, что и российские уже успели обновиться, оперативно:
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=83a13975-0dfd-4385-a38e-a7545ed71555
https://www.rlsnet.ru/drugs/ferinzekt-40640#protivopokazaniia
У меня на столе в приемном кабинете лежит бумажный BNF for children 2023-24, в нем еще запрет на детей до 14 лет остается (см фото под постом).
И вот электронный Видаль тоже еще не обновился, там все еще до 14 лет противопоказание.
https://www.vidal.ru/drugs/ferinject__29503
Но это явно просто задержка апдейта, ГРЛС важнее Видаля.
Таким образом, теперь педиатры могут капать внутривенным железом не только подростков, но и детей почти любого возраста, если они не на диализе (скорее всего для диализа тоже чуть позже одобрят, просто пока не набрали данных исследований чтобы рассчитать поправку, боятся вызвать передозировку при плохой работе почек).
ПОЧЕМУ ЭТО ВАЖНО?
Нечасто, но у педиатров бывают дети с железодефицитной анемией, которая не поддается лечению пероральным железом (например, целиакия резко затрудняет всасывание железа, или просто без явной причины - не “идет” на пероральном железе и все тут), либо поднять гемоглобин/ферритин надо очень срочно (через месяц предстоит плановая операция, анестезиолог откажет в наркозе если не поднимем красную кровь), либо у ребенка тяжелые побочные реакции на пероральное железо (тошнота, запоры, рвоты), либо полное отвращение к вкусу препарата железа, невозможность сделать ни одного глотка (мои любимые дети с PFD, 9 из 10 не могут пить железо). Тогда выход только один - капать в вену.
В России детским врачам доступно два основных препарата железа: Феринжект и Венофер. Первый всем хорош: переносимость неплохая, классно работает, и вводить можно всю дозу в одной капельнице (при тяжелых анемиях требуется максимум 2 капельницы, с интервалом в неделю), и скорость капельницы можно ставить такую что за 15 минут всю процедуру закончить. Один у него минус был - до 14 лет запрещен. Венофер же не имел ограничений по возрасту, переносимость тоже неплохая, но главный его минус - очень неудобное ограничение по дозировке одной капельницы. При легком дефиците железа чтобы восполнить запасы требовалось 4 капельницы (вводить не чаще чем раз в 3 дня), при тяжелом - до 10 (!) капельниц. При этом капать надо медленно, не менее 40 минут на процедуру. Не нужно объяснять, наверное, что одна капельница 15 минут для любого ребенка это куда удобнее чем 5 капельниц по 40 минут каждая, да?
Я назначал капельницы с Феринжектом девушкам с синдромом беспокойных ног, юношам с синдромом раздраженного кишечника, кормящим молодым матерям с послеродовой депрессией и тд, но каждый раз встречаясь с детьми до 14 лет в тяжелой анемии - сожалел что Феринжект им нельзя, рассчитывал дефицит https://vk.com/wall10208768_5696 и назначал Венофера 8 капельниц, родители делали максимум 4, из которых три капельницы медсестра попадала в вену не с первого раза, а две вливала не до конца (половину прокапали, прокололась венка - пошло под кожу, пришлось прекращать) и морально не были готовы терпеть мучения ребенка, бросали курс на середине.
Так что я не могу не радоваться за российских коллег, которые теперь смогут пользовать удобный феринжект почти у любого ребенка, и значительно снизить дискомфорт и технические сложности, связанные с этой терапией.
Кейс о загадочном низком ферритине при нормальной сатурации трансферрина. Коллегам
Много консультирую онлайн, часто приходят с каверзными кейсами, используя меня как врача-консультанта, для второго мнения в сложной или неоднозначной ситуации. Приходила мама с интересной загадкой (ставки невысоки, но мозговой штурм с коллегами все равно вышел интересным), сохраню кейс ради ссылок, наверняка позже пригодятся еще.
Ребенок 4,5 лет, полтора года назад обратился на прием к педиатру из-за беспокойного сна. Педиатр тогда назначил ОАК и ферритин, ОАК в норме, ферритин 7. Ну, диагноз латентный железодефицит - дело ясное, попейте железо.
Только вот с тех пор ребенок почти непрерывно принимает препараты железа, сперва один препарат в стандартной дозе (контрольные анализы без динамики), потом тот же препарат в повышенной дозе (контрольные анализы без динамики), потом другой препарат в стандартной дозе (снова анализы без изменений), потом второй препарат в повышенной дозе. Ферритин стоит как забетонированный: на показателе 7.
Скрининг на целиакию отрицательно, гормоны щитовидной железы в норме, кальпротектин фекальный в норме, В12 в норме. И самое интересное: в последних анализах сатурация трансферрина в норме, общий уровень железа в норме - а ферритин все равно супернизкий.
С одной стороны, ферритин - это ключевой маркер железодефицита
нет других причин ему снижаться кроме как дефицит железа (повышаться - десятки причин, снижаться - только одна). При нормальном уровне гемоглобина низкий ферритин всегда (?) говорит о дефиците запасов железа, то есть латентном железодефиците. У меня был про это пост в блоге:
https://vk.com/wall-141911698_3669
/channel/DrButriy/5966
Искажения теста минимальны, он является золотым стандартом для оценки запасов железа в организме
https://www.healthcare.uiowa.edu/path_handbook/handbook/test1151.html
Берем совершенно любую статью о диагностике дефицита железа - и видим что ферритин играет ключевую роль во всех алгоритмах, это краеугольный камень
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2013/0115/p98.html
С другой стороны, ферритин не является единственным маркером запасов железа в организме (остальные обычно используются когда ферритин повышен, и неясно - как острофазовый белок воспаления, или как показатель хороших запасов железа)
https://www.testing.com/tests/transferrin-and-iron-binding-capacity-tibc-uibc/
Вторым по значимости после него - является процент насыщения трансферрина железом (сатурация трансферрина). И существующие алгоритмы учитывают эти показатели наравне (и обычно они соответствуют друг другу).
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8002799/
В этом же кейсе сатурация ферритина (TSAT) в норме, вот что совсем необычно. Если бы и TSAT был снижен - я бы посоветовал этой семье провести 2-4 капельниц Венофера, поднять уже запасы железа и жить спокойно. Потому что часто так бывает что железо плоховато всасывается из кишечника (даже в отсутствие целиакии, воспалительных заболеваний кишечника и тд), а внутривенное железо усваивается полностью по определению.
Но стоит ли мучать ребенка капельницами при том что вообще ничто более не указывает ни на дефицит железа, ни на воспаление, ни на другую большую болезнь? Изначальная жалоба была на плохой сон - она на препарате железа прошла за месяц, а дальше все стали просто лечить анализы.
Еще несколько полезных ссылок
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4462328/
https://ambar-lab.com/en/low-ferritin-causes-and-treatment/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33728527/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2754511/
https://australianprescriber.tg.org.au/articles/non-anaemic-iron-deficiency.html
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8671013/
9) Всякие частные случаи. Типа:
Если пропустили интервалы между вакциной против клещевого энцефалита - требуется ли перезапуск всей серии (нужно доделать недостающие, или делать все дозы заново?)
https://vk.com/wall-141911698_3208
/channel/DrButriy/4689
Взаимозаменяемость вакцин разных стран/производителей:
https://vk.com/wall-141911698_3790
/channel/DrButriy/6278
Можно ли вводить вакцину против кори ребёнку с аллергией на белок куриного яйца?
https://vk.com/wall-141911698_1058
/channel/DrButriy/1155
10) Зарубежные тенденции.
ВОЗ рекомендует вводить вакцину против ротавируса до 2 лет, почему в России она разрешена только до 8 месяцев?
https://vk.com/wall-141911698_1641
/channel/DrButriy/1994
Гардасил поменял инструкцию, теперь вместо 3х доз достаточно 2х?
https://vk.com/wall-141911698_3068
/channel/DrButriy/4358
А ВОЗ вообще выпустила заявление, что одной дозы ВПЧ вакцины достаточно для защиты. Это применимо в России?
https://vk.com/wall-141911698_3689
/channel/DrButriy/6025
ACIP CDC одобрил замену всех Td на Tdap:
https://vk.com/wall-141911698_2364
/channel/DrButriy/3127
11) Расширенные сведения по каждой из управляемых инфекций:
https://vk.com/wall-141911698_2788
/channel/DrButriy/3826
Зачем прививаться от гемофильной палочки типа b?
https://vk.com/wall10208768_2843
/channel/DrButriy/968
Какие виды вакцин против менингококка бывают и как часто нужен бустер этими вакцинами?
https://vk.com/wall-141911698_2578
/channel/DrButriy/3553
12) Дополнительная вакцинация, сверх нацкалендаря:
https://vk.com/wall-141911698_1128
/channel/DrButriy/1238
Вакцинация путешественников:
https://wwwnc.cdc.gov/travel
13) Туберкулинодиагностика плановая (не вакцинация, но часто сочетается/чередуется с вакцинацией):
https://vk.com/wall-141911698_2125
/channel/DrButriy/2700
14) Общение с родителями, которые опасаются вводить детям прививки:
https://vk.com/wall-141911698_2038
/channel/DrButriy/2548
Про иррациональные страхи:
https://vk.com/wall-141911698_3196
/channel/DrButriy/4655
"Доктор, но если прививки почти всегда безопасны, почему в интернете столько плохих отзывов о них, и ни одного хорошего?":
https://vk.com/wall-141911698_1162
/channel/DrButriy/1293
О борьбе с антивакцинаторством:
https://vk.com/wall-141911698_1681
/channel/DrButriy/2062
Старая, но до сих пор актуальная статья АН Маца по истокам антивакцинаторства в России:
https://cyberleninka.ru/article/n/vracham-ob-antiprivivochnom-dvizhenii-i-ego-vymyslah-v-smi
https://vk.com/doc-141911698_445307329
Пост о принуждении родителей к вакцинации:
https://vk.com/wall-141911698_1944
/channel/DrButriy/2402
Это далеко не все что есть у меня в блоге (только основное и самое важное), и уж тем более далеко не все что нужно знать педиатру о вакцинах (если поставить себе целью качественно разбираться в них). Пусть это будет наш, педиатрический ответ зазнайкам-узким спецам))) “На кухне” тоже надо уметь занимать “место”.
И конечно, самое сложное для начинающего педиатра - это спор с агрессивным антипрививочником. И так про прививки мало знаешь, а тут еще оборону от подкованного провокатора выдерживать надо - на этом многие врачи сильно выгорают и перестают вообще говорить о прививках.
…Недавно ко мне обратилась коллега, руководитель педиатрии в сети детских клиник, с просьбой прочитать вебинар ее педиатрам по основам вакцинопрофилактики, правилам составления догоняющих схем вакцинации, правилам иммунизации детей с хроническими заболеваниями - ну то есть про то что чаще всего ставит в тупик амбулаторного педиатра. Я подумал, и решил посвятить этому очередную свою мастерскую.
https://academy.docmed.ru/butriy
/channel/docmed_universe/1202