Хирургическое вмешательство является эффективным и безопасным методом лечения, но период восстановления более длительный, и существуют такие риски, как местная инфекция, образование рубцов, боль после операции, проблемы с заживлением, кровотечение в месте операции, рецидив (возвращение кисты) и возможное повреждение кровеносных сосудов, нервов и тканей вокруг места операции.

§ Слышал(а), что можно просто крепко нажать на нее и она лопнет, я могу сделать это сам(а), без врача?

Нет, это устаревший метод лечения, он практиковался ранее но сейчас запрещен из-за высокой частоты осложнений и слабого терапевтического эффекта. Вам следует отказаться от него даже если ваш доктор хочет провести “раздавливание гигромы” сам.

Почитать подробнее:

Родителям
https://www.stgeorges.nhs.uk/wp-content/uploads/2023/07/PLA_PGA.pdf
https://www.nationwidechildrens.org/conditions/ganglion-cysts
https://kidshealth.org/en/parents/ganglion-cysts.html
https://www2.hse.ie/conditions/ganglion-cyst/
https://ankleandfootcenters.com/ganglion-cyst-foot/

Коллегам
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470168/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3328107/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9608283/
https://www.jhandsurg.org/article/S0363-5023(21)00794-2/fulltext

Читать полностью…

Скоро начнется школа, а с ней в жизни детей придут не только радость знаний и общения, но нередко и тревоги, эмоциональные перегрузки, буллинг и прочие проблемы.

Некоторые дети, имеющие субклинические (скрытые и ранее компенсированные) дефициты нейроразвития, в школе столкнутся со срывом адаптации, внешне это может появляться истериками, плохим поведением трудностями с контролем эмоций.

Психиатр Артем Новиков напоминает, что иногда такой срыв адаптации подсвечивает нам диагноз ребенка, и требует вовсе не "ежовых рукавиц":

/channel/detpsygo/502

Читать полностью…

Пост о конверсионном расстройстве и других функциональных неврологических синдромах

Несколько лет назад ко мне на прием привели девочку, лет 11ти, с признаками хореи. Для справки: хорея это неврологическое расстройство, которое характеризуется непроизвольными, отрывистыми, беспорядочными движениями, напоминающими танцевальные па; эти движения могут быть быстрыми, размашистыми и хаотичными. Вот примеры на видео:
https://youtube.com/shorts/pzYZz3vsImg
https://youtu.be/G1yaXq4cNbk
https://youtube.com/shorts/-9gZ9r7czR0
https://youtu.be/wTCnbga3sqg
Раньше хорею называли еще “пляской святого Вита”

Это редкий симптом для педиатра, я видел за всю практику только пару случаев ревматической хореи, и еще вот эту девочку. Бросалось в глаза странное усиление симптомов хореи когда говоришь о болезни при ребенке (или когда мама снимает девочку на видео, по моей просьбе), и затихание хореи когда девочка увлечена интересным ей делом, и полное исчезновение “лишних движений” во сне - это наводило на мысль о психосоматической природе. Но я тогда мало что знал про “психосоматику”, и ужасно боялся пропустить опасные причины хореи, поэтому все равно хотел начать широкое обследование (подтверждать хорею Сиденгама или еще более опасные болезни). Окончательно же меня убедил в том что это конверсионное расстройство (разновидность соматоформного расстройства) один симптом: у девочки не испортился почерк. Хорея сопровождалась атетозом (непроизвольными червеобразными движениями пальцев кистей), и просто невозможно представить, чтобы такой набор избыточных бесконтрольных движений не приводил бы к нарушению почерка и всей мелкой моторики.

Я объявил семье о своем диагнозе, постарался заверить их в том что мы не пропускаем здесь большую болезнь, объяснил как лечится конверсионное расстройство. Как это часто бывает, психотерапия как единственный метод лечения - была встречена со скепсисом и проигнорирована, семья пропала с радаров. А через полгода они снова пришли на консультацию, хорееподобные движения полностью прошли, но началось что-то другое, тоже конверсионное, не помню уже детали. И снова я успокаивал что это не органическое заболевание, и требуется только психотерапия.

*&^%

Спустя пару лет ко мне на прием привезли на инвалидной коляске юношу, у которого “отказали ноги после гриппа”. Со слов родителей, у него всегда в грипп и ОРВИ развивалась слабость, которая сохранялась еще пару дней после выздоровления, а потом проходила. Из-за этой слабости он лежал на кровати целыми днями, не мог пройтись по квартире - родители водили его под руки. А в январе он перенес грипп и после него (более полугода) слабость уже не прошла, до туалета “иногда еще как-то может доковылять”, а для прогулок на улицу ему купили инвалидное кресло, и перевели на домашнее обучение. Выглядело все это как дебют лейкодистрофии + гиперопекающие родители.

И все бы ничего, но две госпитализации в хороший московский неврологический стационар - так и не нашли причину этого пареза. По всем неврологическим тестам, в том числе ЭНМГ и МРТ, мышцы и нервы в ногах здоровы, генетическая панель на лейкодистрофию тоже пришла отрицательная. На видео от мамы парень довольно ловко ползает по квартире, когда ему куда-то нужно. Но его продолжают катать в инвалидном кресле мама с папой.

Знакомьтесь, это тоже конверсионное расстройство. Оно не лечится таблетками, напротив - каждое новое обследование и пробное лечение усугубляет ситуацию (по-видимому, из-за дополнительной фиксации пациента и его окружения на симптоме, и закреплении симптома по механизмам формирования условного рефлекса).

Читать полностью…

Как прочесть полный текст статьи, если в пабмеде и в журнале выложено только краткое содержание? (пост про Sci-Hub)

Многих коллег этот вопрос ставит в тупик, даже в чате слушателей моих вебинаров бывают вопросы “как прочесть фуллтекст?”, а там собралась довольно продвинутая и мотивированная аудитория. Поэтому напишу простую инструкцию для коллег (прошу прощения у тех, для кого это банальность и ежедневный навык).

§ ДЛЯ ЧЕГО?
Врачу часто приходится читать профильные статьи чтобы разобраться со сложным пациентом. Это может быть редкий диагноз, или частый но с каверзными условиями, или просто давно знания по этой нозологии доктор не освежал - решил вчитаться. Или еще вариант: запросил помощи по сложному кейсу у коллег в чате, другой коллега дал совет прочесть такой-то обзор, в нем, мол, подробно отвечают на ваши вопросы, дал ссылку. Но по ссылке только abstract (короткая выжимка о содержании статьи), а нужен full text, за который просят от 15 до 90 долларов. Редкий русскоязычный врач имеет зарплату, при которой эта сумма была бы не болезненна, еще реже сейчас встречаются врачи имеющие банковские карты, работающие с западными платежными системами. Нужен способ обхода.

§ ПОЧЕМУ ТАК?
Научные журналы зарабатывают тем что продают доступ к опубликованным у себя статьям (не ко всем, что-то и бесплатно публикуют; но к самым свежим и популярным - точно). Обычно они продают доступ к ним оптом, в рамках большого пакета их электронной библиотеки, на которые подписывается работодатель (больница), и раздает доступ своим врачам бесплатно (больница заинтересована в дополнительном образовании своих врачей). И врачу приходится самому платить только за те статьи, которые почему-то не вошли в пакет подписок его больницы.

Это в странах с развитой медициной. В России же такое не встречается почти нигде, дополнительное образование врача - обычно его личная проблема, поэтому он постоянно сталкивается с тем что нужная ему статья недоступна, ни с домашнего компьютера, ни на работе.

Чтобы расширить доступ людей к научным статьям, существует сайт Sci-Hub и одноименный бот в Телеграм - по сути, он занимается пиратством научных статей. Сайт создан Александрой Элбакян и из-за преследований часто меняет хостинги
https://ru.wikipedia.org/wiki/Sci-Hub
https://xn--80aegcaa6cbngm5a6c1ci.xn--p1ai/oficzialnyj-sajt-sci-hub/

§ КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ? (алгоритм)
Допустим, вы захотели найти информацию по синдрому BASCULE (пришел пациент с этим диагнозом, а вы впервые о таком слышите). Вы ввели в гугл привычный запрос “syndrome BASCULE pubmed”, получили набор ссылок (см слайд 1). Прошли по первой
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35463901/
посмотрели раздел “Full text links” (см слайд 2) и вам повезло - полный текст доступен бесплатно, читаете:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9021422/

Прошли по второй ссылке:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38014569/
в разделе “Full text links” перешли на журнал, в котором хранится эта статья,
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/pde.15470
в журнале кликнули на “Read the full text” - и уперлись в окно о платном доступе к этой статье (см слайд 3). Это слишком свежая статья, 2023 года, у пиратов ее пока нет. Тут либо просить коллегу, работающего в крутой больнице, вытащить вам эту статью в pdf, либо покупать.

Прошли по третьей ссылке:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29436000/
через раздел “Full text links” попали на сайт журнала
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/pde.13425
кликнули там на “Read the full text” - и снова уперлись в окно о платном доступе. Но на этот раз статья не супер-свежая, от 2018 года, и уже должна быть на сайхабе. Идем проверять

Заходим в бот Sci-Hub в Телеграм:
@scihubot

Берем DOI статьи (см слайд 4) и копируем его в бот сайхаба, а тот мгновенно выдает нам этот фуллтекст (см слайд 5)

Открываем, читаем, фотографии красивые смотрим - убеждаемся, что выглядит сыпь также как у вашего пациента (см слайд 6), узнаем что хотели по диагнозу.

Читать полностью…

Пост об отеке век на одном или обоих глазах ребенка

“У ребенка опухли глаза, что делать?” - такой запрос периодически слышит педиатр от родителей. Нередко можно уложить ребенка спать здоровым, а утром обнаружить, что он едва может раскрыть глаз до тонкой щелочки.

Для начала давайте определимся: отекают веки и/или мягкие ткани вокруг глаза, а не само глазное яблоко. Из структур глазного яблока отекать способны только конъюнктива и роговица (самые поверхностные слои), это называется “хемоз”, см фото под постом об аллергическом конъюнктивите:
/channel/DrButriy/6761
https://vk.com/wall-141911698_4020

Общее правило с отеком век звучит так: в большинстве случаев причина отека век(а) лежит на поверхности, и обычно она безопасна. Если вы не можете определить причину сами и/или не уверены что она безопасна - следует показать ребенка врачу (педиатру или окулисту).

§ Что нужно проверить родителю при отеке век у ребенка? (эти же вопросы обязательно задаст врач)

1) Насколько серьезен отек века?

- Легкая степень: веки слегка опухшие, но глаза открываются нормально
- Умеренная: веки заметно опухли, глаза открываются лишь частично.
- Тяжелая степень: веки отекли настолько, что глаза не открывается.

2) Склера (белая часть глаза) обычного цвета или красная и раздражена?

3) Отек затрагивает оба глаза или только один?

4) Отекли ли другие части лица/тела?

5) Имеются ли желтые или зеленые выделения из глаз?

6) Ваш ребенок часто трет глаза?

Если отек глаза у вашего ребенка вызван травмой глаза, головы или лица, важно немедленно обратиться за помощью к врачу или офтальмологу. Для обеспечения безопасности зрения и общего благополучия вашего ребенка необходимы дополнительные обследования.

§ Что может быть причиной отека век у ребенка?

Чтобы выяснить причину отека, необходимо разделить симптомы на две категории: односторонний отек и двусторонний отек.

ОДНОСТОРОННИЙ ОТЕК ГЛАЗА
Наиболее частые причины одностороннего отека:

- Ребенок натер глаз. Когда мы трем глаза, в коже раздражаются тучные клетки и выделяют гистамин. Выброс гистамина вызывает зуд и усиливает отек. Так замыкается порочный круг: чем больше ребенок трет глаза, тем сильнее они опухают и чешутся.

- Ячмень. Это бактериальное воспаление специальной железы внутри века, вызванное стафилококками, обычно попавшими туда из носа. Ячмень может развиваться как на внутренней, так и на внешней стороне века и вызывать отек, а также боль при касании пальцем или даже при движении глазных яблок. Ячмень не заразен.

- Укус насекомого. После укуса насекомого, особенно комара, у детей часто образуется возвышающийся элемент красной сыпи на месте укуса. При укусе в область глаза может возникнуть еще и отек. Чтобы убедиться, что причиной является укус насекомого, следует осмотреть тело малыша на предмет наличия других следов укусов.

- Закупорка носослезного протока. Это часто встречается у детей в возрасте до 12 месяцев. Закупорка слезных протоков затрудняет отток слезы, что приводит к образованию корочек по краям век (“закисание” глаза) и может также вызывать отек.

- Контактный дерматит. Это аллергическая реакция, вызванная раздражителем (например, соком растения), попавшим на кожу. Как и при укусах насекомых, полезно осмотреть кожу ребёнка на предмет других пораженных участков.

- Флегмона глаза (периорбитальный целлюлит). Это самая опасная причина отека век, которая может возникнуть у малышей. Флегмона глаза — это бактериальная инфекция века и тканей, окружающих глаз. Факторы риска включают недавнюю травму области глаза или инфекцию придаточных пазух носа. Помимо опухания век, у ребенка могут наблюдаться боль вокруг глаз и лихорадка (сам глаз, однако, может выглядеть нормально). Флегмона глаза — серьезное заболевание, и если у вашего малыша наблюдается такое сочетание симптомов, вам следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

ДВУСТОРОННИЙ ОТЕК ГЛАЗ

Наиболее частые причины двустороннего отека:

Читать полностью…

Частое детское: гайд по травмам и заболеваниям, с которыми можно справиться без врача.

Это первый вебинар, придуманный специально для родителей (а не для врачей), который я проведу в рамках своей мастерской. Я расскажу простым языком о самых частых детских болезнях и травмах, о том, как с ними справляться, и о том, когда пора признать, что справиться самим не получается и “сдаваться” врачам.

Вебинар будет особенно актуален для семей, которые переехали в новую страну и пока не разобрались с местной системой здравоохранения или не имеют возможности попасть к врачу очень быстро; для людей, живущих в малых городах России и не имеющих доступа к врачам, заслуживающим безусловного доверия; для родителей, которые хотят понимать, что происходит с ребёнком и разобраться в базовых заболеваниях и ситуациях, с которыми могут столкнуться. То есть вебинар будет целиком посвящён тем болезням и проблемам, с которыми чаще всего обращаются ко мне на дистанционных консультациях.

Многие пациенты и подписчики говорят мне что используют мой блог как справочник, столкнувшись с заболеванием - ищут в нём информацию и отталкиваются от этого. Но мне хочется не столько дать пошаговые инструкции на все случаи жизни, сколько научить общим главным принципам: что на практике означает принцип “лечение не должно быть тяжелее болезни”, для чего нужен разумный минимализм в обследованиях и лекарствах, в чём суть красных флагов при разных заболеваниях, где организму следует помогать выздоравливать, а где не мешать.

На вебинаре я расскажу о таких частых проблемах, как:

- гастроэнтерит (рвота и понос у ребенка), как следить за обезвоживанием и почему нормально кормить мороженным в первые дни болезни;
- основные инфекционные сыпи, которыми можно заразиться в саду и школе, а также на отдыхе: ветрянка, рука-нога-рот, герпангина, импетиго;
- различные проявления аллергии, опасные и неопасные;
- боли в животе: с чем могут быть связаны и как быстро проверить вероятность аппендицита у ребёнка;
- кашель, в том числе затяжной;
- помощь при ложном крупе;
- травмы головы, падения и ушибы;
- ожоги, ссадины, порезы;
- ушибы, растяжения и первая помощь при переломах;
- запоры и недержание мочи и кала, алгоритмы и красные флаги;
- тревога, нарушения сна и трудности с поведением у дошкольников и младшеклассников;
- и ещё о нескольких актуальных детских проблемах и заболеваниях.

В конце своей лекции я обязательно оставлю время для ответов на вопросы. Также для слушателей будет открыт чат, в котором можно будет дозадать мне вопросы в течении суток после завершения вебинара.

Доступ к записи лекции будет открыт 6 месяцев с момента покупки.

До встречи онлайн 1 октября! Билет можно приобрести тут: https://sergeibutrii.ru

PS а с врачами мы увидимся уже 20 августа на вебинаре о соматоформных болезнях у школьников

Читать полностью…

💥Наш педиатр Сергей Бутрий будет принимать маленьких пациентов в Silk medical Батуми

Даты приема: 28 и 29 июля, а также 2 августа.
Адрес: Батуми, ул. Лука Асатиани, 43/45

Записаться на прием к Сергею Бутрию можно через бота @SilkMedical_Bot или по телефону: +995568603868

Читать полностью…

20го августа проведу вебинар про соматоформные расстройства. Для коллег и заинтересованных родителей.

Приобрести билет можно тут:
https://sergeibutrii.ru/

С ними сталкивается каждый педиатр постоянно, и каждый третий родитель. Особенно часто они возникают в предподростковом (8-9 лет) и раннем подростковом возрасте (10-12 лет). Раньше их называли психосоматикой, еще раньше вегетососудистой дистонией.

У меня много таких пациентов: то с ежедневной утренней тошнотой в течение многих месяцев, то с хроническими болями в животе, то с вечерними головокружениями и тд. Объединяет эти заболевания одно: они напоминают опасные соматические болезни, сильно снижают качество жизни, приводят к длительным пропускам занятий в школе, но сколько ни обследуй, верифицировать соматические заболевания не получается.

Я уже писал в блоге о соматоформных расстройствах, напомню эти три ключевые поста:

про психосоматику
https://vk.com/wall-141911698_3590
/channel/DrButriy/5636

две мои лекции в открытом доступе о болях в животе
https://vk.com/wall-141911698_3905
/channel/DrButriy/6582

про необъяснимые медицинские симптомы
https://vk.com/wall-141911698_4103
/channel/DrButriy/7028

А под этим постом приложу главу из учебника по детской психиатрии IACAPAP (и ключевые слайды из нее под постом)

…Если вы чувствуете себя не в своей тарелке, работая с таким пациентом, боитесь пропустить “большую” болезнь, не знаете как строить разговор с семьей, опасаетесь раздражения или разочарования от пациентов при первых намеках на необходимость помощи пси-специалистов, то вебинар точно будет вам полезен. Я люблю работать с такими пациентами и очень многим из них удается помочь. Приходите, научу всему что знаю)

Читать полностью…

DRESS-синдром, или кореподобная сыпь "на максималках"

Редкие болезни бывают редко, но больных с редкими болезнями много (с). Врачам стоит помнить об этой нечастой но грозной ятрогении.

Прочтите статью на русском:
https://ihospital.ru/pediatrics/dress-sindrom/2473/
И подробнее на английском:
https://dermnetnz.org/topics/drug-hypersensitivity-syndrome
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10112187/

PS Не следует путать DRESS-синдром с безобидной косметической кореподобной лекарственной сыпью (ранее называлась амоксициллиновой), она встречается гораздо чаще и почти всегда безопасна
/channel/DrButriy/6132
https://vk.com/wall-141911698_3739

Читать полностью…

Пост о рецидивирующем энтеробиозе (острицах)

Многовато стало однотипных запросов на дистанционных консультациях: “Пролечили острицы ребенку, а они вернулись! что делать? сколько антигельминтных курсов в год безопасно проводить?” Пора написать об этом пост.

Про то как находить у своего (!) ребенка остриц писал тут:
/channel/DrButriy/6650
https://vk.com/wall-141911698_3932
ну вот и находят теперь)

Современные препараты очень эффективны в лечении остриц:
до 2 лет обычно лечим пирантелом
https://www.drugs.com/dosage/pyrantel.html#Usual_Pediatric_Dose_for_Enterobiasis
после 2 лет мебендазолом (оптимальный препарат по соотношению польза/риск)
https://www.drugs.com/dosage/mebendazole.html#Usual_Pediatric_Dose_for_Pinworm_Infection__Enterobius_vermicularis_
или альбендазолом
https://www.drugs.com/dosage/albendazole.html#Usual_Pediatric_Dose_for_Pinworm_Infection__Enterobius_vermicularis_

Курс лечения очень эффективен, но все же рецидивы бывают часто. Не потому что лекарства плохо работают, а потому что ребенок, пока болел, выделял яйца остриц вокруг себя, и теперь они у него под ногтями, на трусиках, на постельном белье, на дверных ручках в доме, а также нередко уже заражены и выделяют яйца остриц другие члены семьи и члены детского коллектива. То есть правильнее говорить тут не о недостаточной эффективности лекарств, а о повторном заражении или ауто-заражении.

Мы предпринимаем меры против этого: лечим всех контактных одновременно, учим 2 недели после лечения тщательно вычищать грязь из под ногтей ребенка зубочисткой и зубной щеткой, стирать на самом горячем режиме и проглаживать утюгом нижнее/постельное белье ребенка и тд. Назначаем повтор курса (хотя бы однократный прием препарата) через 2 недели и через 4 недели после основного курса препарата. Но многие семьи скрупулезно это выполняют - и все равно сталкиваются с тем, что у их ребенка острицы упорно повторяются.

Для таких упрямо рецидивирующих случаев у нас есть резервная схема: пульс-терапия, после основной схемы лечения мы можем повторять прием препарата ребенку каждые 14 дней в течение 16 недель. Подробнее такая схема описана в этом обзоре:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6522669/
и в этой таблице из него
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6522669/table/T1/

Не стоит прибегать к этой схеме при первой же неудаче, скорее всего второй обычный курс лечения + усиленный акцент на мерах гигиены и предотвращения повторного заражения - решит проблему окончательно. Но если нет - вот такое количество повторов препарата является изученным, безопасным и эффективным. 

PS напоминаю, что профилактический прием противопаразитарных препаратов (без подтвержденной инфекции у ребенка, лабораторными анализами или воочию) - НЕ рекомендуется. Все эти “2-4 раза в год травлю у ребенка глистов, а то он какой-то худой и у нас кошечка уличная” - не являются показанием к лекарственной терапии.

Читать полностью…

Биологическая терапия в аллергологии, лечение препаратами моноклональных антител (прежде всего, омализумаб и дупилумаб) вызывает много страхов у родителей и вопросов у педиатров. Хороший эфир по этой теме в сообществе "Дети на диете":

Читать полностью…

- Мы не рекомендуем проводить тестирование удалённого иксодового клеща на наличие B. burgdorferi (сильная рекомендация, доказательства среднего качества). Комментарий: Наличие или отсутствие B. burgdorferi в удалённом с человека иксодовом клеще не позволяет надёжно прогнозировать вероятность клинической инфекции.

в) для тех, кто любит проверять антитела у укушенных ранее, бессимптомных пациентов:

- Мы рекомендуем не проводить тестирование бессимптомных пациентов на предмет контакта с B. burgdorferi после укуса клеща Ixodes spp. (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).

г) ну и, наконец, для тех кто не верит в однократную дозу доксициклина для профилактики ИКБ, или верит но только у взрослых:

- Мы рекомендуем назначать профилактическую антибиотикотерапию только взрослым и детям в течение 72 часов после удаления выявленного укуса клеща высокого риска, но не при укусах сомнительного или низкого риска (сильная рекомендация, высокое качество доказательств). Комментарий: Если укус клеща нельзя с высокой степенью уверенности классифицировать как укус высокого риска, рекомендуется выжидательная тактика. Укус клеща считается высокорискованным только в том случае, если он соответствует следующим трём критериям: укус клеща был (a) опознанным видом переносчика Ixodes spp., (b) укус произошёл в высокоэндемичном районе и (c) клещ находился на месте укуса ≥36 часов.

- При укусах клещей Ixodes spp. высокого риска для всех возрастных групп мы рекомендуем однократный пероральный прием доксициклина в течение 72 часов после удаления клеща, а не выжидательную тактику (сильная рекомендация, доказательства среднего качества). Комментарий: Доксициклин назначается однократно перорально: 200 мг для взрослых и 4,4 мг/кг (до максимальной дозы 200 мг) для детей.

PS Мой пост о действиях после укуса клеща:
https://vk.com/wall-141911698_3247
/channel/DrButriy/4759

Мое недавнее интервью о том же:
https://www.pravmir.ru/ne-sdavajte-kleshha-v-laboratoriyu-sergej-butrij-o-tom-chto-delat-esli-vas-ukusili/

Читать полностью…

Дорогие коллеги, остается менее двух недель до НеКонференции, классного атмосферного мероприятия в Санкт-Петербурге, где врачи делятся опытом, заводят полезные знакомства и приятно проводят время в компании единомышленников.

Сайт
https://neko5.ru
Анонс
/channel/neconference25/411
Программа:
/channel/neconference25/431

Я посещал НеКонференцию несколько раз и всегда оставался доволен спикерами и уровнем организации.

В этом году НеКонференция пройдет в последний раз (уходит эпоха, эхх). Так что спешите приобщиться.

Читать полностью…

Младенческие и детские расстройства питания (pediatric feeding disorder, PFD) - это тема, которая не преподавалась в ВУЗе, не освещалась на врачебных конференциях, мельком упоминалась в западных учебниках и справочниках. О ней начали всерьёз говорить совсем недавно. Но, разумеется, сама проблема была всегда.

Просто врачи закрывались от нее, отгораживались (тоже мне, болезнь - захочет, поест), списывали все на неправильное родительское поведение (сперва сами избаловали вконец, а теперь взвыли “доктор, выручай”), пренебрежительно/осуждающе поверхностно комментировали - скрывая за этим свое полное неумение работать с такими проблемами. И не помогали. Кто-то потому что не считал это проблемой, кто-то от отсутствия эмпатии. А кто-то и проблемой считал, и эмпатию имел - но совершенно не знал как помочь, где об этом прочесть, где научиться сперва самому, чтобы учить родителей.

Я пишу об этом в прошедшем времени, но вообще-то мало что изменилось и сейчас. Да, появились научные статьи, обзоры и рекомендации по терапии, но путаница с терминологией, стык разных врачебных/помогающих специальностей, сложность терапевтических рекомендаций и языковой барьер приводят к тому, что все продолжается точно также до сих пор.

Младенцы с 1-2 мес отказываются сосать грудь матери или бутылочку - и матери не знают как им помочь, слушают бесконечные и взаимно противоречивые советы родных и знакомых, переходят на кормления только во сне, потом на кормления с отвлечением, потом на кормление с насилием; они и сами понимают что происходящее ненормально и порочно, но страх что ребенок УМРЕТ ОТ ГОЛОДА, а также стыд от того что мама вроде как НЕ СПРАВЛЯЕТСЯ С БАЗОВОЙ РОДИТЕЛЬСКОЙ ОПЦИЕЙ (кормлением) так сильны, что мама готова кормить как угодно, лишь бы ел. У меня было несколько кейсов где сами врачи давали рекомендацию: “Запеленай младенца туго, чтобы руки и ноги были связаны, уложи на спину, носом вверх, зажимай ноздри, заливай еду в рот, не давай поворачивать голову, и не отпускай пока не проглотит”! То есть буквально “хочешь дышать - глотай”. На короткое время это помогает (а куда малышу деваться?) но в долгосрочной перспективе насилие с угрозой аспирации и удушья - только закрепляет в малыше ассоциацию “кормление это неприятно, страшно и отвратительно, избегай его любой ценой”, и с каждым месяцем он становится все более изобретательным в том чтобы избегать еды любыми способами, а если еду в него все же запихали - не так сложно спровоцировать у себя рвоту и освободить желудок обратно.

Дети дошкольного возраста питаются несколько лет пятью продуктами, сваливаются в дефицит веса и анемию, или наоборот - уходят в ожирение на одних быстрых углеводах, семья ищет помощи, видит что это не норма - но опять не находит никого, кто хоть что-то об этом знает, кто поддержит и направит в правильную сторону, а не осудит самих родителей, или фыркнет высокомерно в очередной раз.

А еще дети иногда болеют, гриппом там или гастроэнтеритом, например. А при болезнях у них бывает понос и рвота, снижение аппетита до полного отсутствия много дней, обезвоживание, истощение. Они попадают в стационар, там дефицит жидкости сперва компенсируют капельницами, на полный отказ от еды смотрят 2-5 дней, тоже пытаются накормить насилием, а когда не выходит - недолго думая, устанавливают назогастральный зонд и кормят в него. И снова: в короткой перспективе это помогает, конечно, но спустя всего несколько недель ребенок научается либо сдирать со щеки крепящий пластырь и вытаскивать из своей ноздри этот раздражающий зонд, либо вызывать рвоту чтобы избавиться от введенного по зонду, либо еще какому избегающему “фокусу”. Но главное: ребенок окончательно разрывает связь между приемом пищи (пусть и неприятным), и приятным ощущением сытости и прилива сил, дающему, в свою очередь, возможность заниматься интересной активной деятельностью. Насыщение происходит “как-то само”, а кормление окончательно начинает восприниматься как бессмысленная пытка руками родителей.

Читать полностью…

Одной из распространенных форм NIV является аппарат непрерывного повышения давления в дыхательных путях (CPAP), используемый для лечения людей с обструктивным апноэ сна. Аппарат CPAP обеспечивает постоянное давление воздуха через маску или трубку. При неправильной регулировке давления и/или при заложенности носа, пользователь может проглатывать слишком много воздуха. Это приводит к аэрофагии.

* Психические расстройства
Существует связь между тревогой и аэрофагией, предположительно, многие дети и взрослые используют сглатывание как один из видов навязчивого движения (как кусать губы/щеки, или грызть ногти) когда тревожатся. Таким образом, эксперты предполагают, что аэрофагия может быть усвоенным поведением, используемым тревожными людьми для преодоления стресса.

§ Как это диагностируется?

Поскольку аэрофагия имеет некоторые общие симптомы с такими распространенными заболеваниями системы пищеварения, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), пищевая непереносимость и непроходимость кишечника, иногда ваш врач может сперва провести обследование, чтобы исключить эти (более опасные) болезни. Если физическая причина проблем с кишечником не обнаружена, а симптомы сохраняются, врач может поставить диагноз функциональной аэрофагии.

§ Как это лечится?

Иногда врачи назначают такие препараты как симетикон и диметикон для уменьшения образования газов в кишечнике, но доказательств эффективности медикаментозной терапии для лечения аэрофагии очень мало.

Большинство специалистов рекомендуют логопедическую/поведенческую терапию для улучшения дыхания во время разговора и приема пищи. Они также рекомендуют терапию по изменению поведения, чтобы:
- осознавать, что вы глотаете воздух
- практиковать медленное дыхание
- изучать эффективные способы борьбы со стрессом и тревогой.

Даже без специалистов вы можете применять такие простые техники, как:
- откусывать пищу небольшими кусочками и тщательно пережевывать ее
- изменить способ проглатывания пищи или жидкостей
- кушать с закрытым ртом
- во время еды (и вне ее) стараться дышать медленно и глубоко
- отказаться от привычек, вызывающих аэрофагию, таких как курение, употребление газированных напитков и жевательной резинки
- (при наличии) обратиться к специалисту по зубным протезам и аппарату CPAP, сообщить о наличии аэрофагии
- лечить сопутствующие заболевания, такие как тревожное расстройство.

§ Каков прогноз болезни?

Хорошая новость в том, что нормотипичные дети, не имеющие врожденных аномалий дыхательной и пищеварительной систем, параличей и грубой задержки развития, чаще всего выздоравливают самостоятельно, через 1-5 лет.

Но если аэрофагия возникла в подростковом или взрослом возрасте - она вряд ли пройдет сама, поэтому лучше обратиться к врачу и психологу, и постараться уменьшить объем проглоченного воздуха, уменьшив влияние причины (а по возможности и устранив причину), которая приводит к аэрофагии.

Почитать подробнее:

Родителям
https://aboutkidsgi.org/upper-gi/aerophagia/
https://www.healthline.com/health/aerophagia
https://choc.org/conditions/gastroenterology/gas-in-the-digestive-tract/
https://www.babycenter.com/health/conditions/gas-pain-in-children_1201487

Коллегам
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4025155/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6835168/
https://www.elsevier.es/en-revista-revista-paulista-pediatria-english-edition--409-articulo-pathologic-aerophagia-rare-cause-chronic-S2359348215000068
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0271494
https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(16)00181-5/fulltext
https://theromefoundation.org/rome-iv/rome-iv-criteria/

Читать полностью…

Пост о ганглиях (гигромах) у детей

§ Что такое ганглий?

В англоязычной литературе называется ganglion, или ganglion cyst, а в русскоязычной - гигрома. Это заполненная жидкостью киста (пузырь с тонкими стенками) под кожей, спаянная с глубокими тканями, но не спаянная с кожей. Она часто встречается над суставом или сухожилием кисти или запястья. Ганглий образуется при истончении и выпячивании оболочки, покрывающей сустав или сухожилие (видели грыжу на колесе старого велосипеда? чем-то на нее похоже). Ткань выпячивается, образуя мешочек, а жидкость из сустава просачивается в этот мешочек, вызывая его набухание.

Чаще всего ганглии возникают с тыльной или ладонной стороны запястья, хотя бывают также и на стопах и лодыжках. Встречаются у детей любого возраста, хотя чаще поражают людей в возрасте от 15 до 40 лет. Это частое, и обычно совершенно безвредное, подкожное образование.

§ Что вызывает гигрому?

Причина возникновения ганглиев неизвестна. Они могут появляться внезапно или постепенно и исчезать сами по себе. После исчезновения они могут появиться снова без причины.

Физические упражнения или высокая нагрузка на сустав, над которым образовалась ганглиозная киста, могут со временем привести к её увеличению. Отдых сустава может способствовать её уменьшению.

§ Как проявляется гигрома?

Ганглий обычно не вызывают боли, но есть некоторые симптомы, которые может заметить ваш ребенок.

- Появление локального уплотнения
- Давление или боль при сгибании сустава, если киста крупная
- Дискомфорт, покалывание или онемение, если киста давит на нерв.

Боль обычно не интенсивная, или вовсе отсутствует. Кожа над кистой может чуть отличаться: быть гладкой, блестящей и чуть другого цвета. Может быть несколько ограничен диапазон движений в месте расположения кисты, или чуть снижена сила движений в этом суставе.

§ Как диагностируется гигрома?

Симптомы и локализация очень типичны, поэтому специальное обследование не потребуется, если только у ребенка не наблюдается сильная боль в месте расположения кисты.

Иногда могут быть назначены рентгенография, УЗИ или магнитно-резонансная томография (МРТ). Рентгенография не покажет ганглиозную кисту, но может выявить другие проблемы. МРТ поможет детально рассмотреть ганглий или выявить другие причины боли у вашего ребёнка.

§ Как лечится гигрома?

Большинство ганглиозных кист проходят без лечения. Процесс самопроизвольного исчезновения кисты может занять длительное время, до 12–18 месяцев. Однако некоторые кисты могут упорно держаться годами или даже рецидивировать после лечения. Если ганглий не вызывает боли или сильного дискомфорта из-за косметического дефекта, врач порекомендует просто наблюдать и ждать.

Если ганглиозная киста доставляет вашему ребенку много проблем, доктор обсудит с вами возможность выполнения одного из следующих действий:

- Шинирование: для фиксации области с кистой используется специальный ортез. Это поможет предотвратить дальнейшее раздражение, возникающее при движении сустава, уменьшить отёк, и ребёнок будет чувствовать себя более комфортно.

- Аспирация: жидкость из ганглиозной кисты можно откачать с помощью иглы. Врач обезболивает мягкие ткани местным анестетиком, затем вводит иглу в кисту для удаления жидкости. Однако, киста может снова наполниться жидкостью, поскольку ее оболочки сохраняются, удаляется только содержимое. Эта процедура проводится амбулаторно.

NB! Аспирация не рекомендуется при кисте с ладонной стороны, поскольку существует слишком высокий риск повреждения кровеносных сосудов в этой области.

- Хирургическое иссечение кисты под наркозом. Эта процедура проводится в стационаре. Ребёнка вводят в наркоз, для предотвращения боли и движений во время операции. Хирург полностью иссечёт ганглиозную кисту, включая тонкую оболочку, покрывающую сухожилие или сустав. Иссечение значительно снижает вероятность рецидива кисты, но она всё же может возникнуть и после такого радикального лечения. После операции пациенты носят гипс в течение 2 недель.

Читать полностью…

Важно понимать: это НЕ СИМУЛЯЦИЯ, не синдром Мюнхгаузена. Потому что от него нет выгоды, и пациент/семья реально хотят от него избавиться. Это НАСТОЯЩЕЕ заболевание. Пациенты действительно страдают от своих симптомов, их качество жизни очень низкое, у них развивается вторичная депрессия и/или тревога из-за этих страданий, они не “прикидываются ради получения внимания”; но да, они имеют чрезмерный фокус внимания на своих симптомах и обычно очень скептично/агрессивно воспринимают новость о том, что их диагноз скорее относится к психиатрии чем к неврологии или другим “телесным” болезням.

Вот основные критерии соматоформных расстройств (правильнее их теперь называть “Соматические симптомы и связанные с ними расстройства”), по DSM-5: https://www.workingfit.co.uk/medical-evidence/unexplained-and-exaggerated-symptoms/dsm-5-somatic-symptom-and-related-disorders
И основные сведения по ним:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532253/
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2016/0101/p49.html
https://emedicine.medscape.com/article/294908-overview

*&^%

Одно из самых запоминающихся, бережных и красивых описаний конверсионного расстройства с судорогами (оно же “функциональные припадки”, “диссоциативные конвульсии”, или “псевдосудороги”) я прочел в книге “Мозговой штурм, детективные истории из мира неврологии”, которую написала практикующий эпилептолог. Эту книгу я рекомендовал тут
https://vk.com/wall-141911698_2561
/channel/DrButriy/3504

В пятой главе автор рассказывает о своей пациентке “Шерон”, которая в первый раз упала в судорожном приступе в душном метро, получила диагноз эпилепсии, и несколько лет врачи безуспешно подбирали ей противоэпилептические препараты, пока наконец не разобрались что это не эпилепсия, а все то же конверсионное расстройство. Прочтите pdf под постом, кому интересно.

*&^%

Таких пациентов много, я привел лишь три ярких примера. Примеров “побледнее” - гораздо больше. Огромное количество детей и подростков страдают “необъяснимыми с медицинской точки зрения” симптомами, ходят кругами по врачам, семьи истощаются финансово и морально, и не могут найти помощь. Врачи боятся снимать подозрение на органические заболевания, и объявлять диагноз функциональным/соматоформным, потому что во-первых, всегда есть страх что-то упустить и остаться крайним, а во-вторых, органические заболевания понятно как лечить - а как лечить вот такое, совершенно неясно, особенно в малых городах, где нет доступа к сильным психотерапевтам.

Меня очень интересует эта тема, особенно с тех пор как у меня появилась личная известность, и ко мне стали концентрированно стекаться семьи с фразой на входе “вы наша последняя надежда, доктор” и тремя томами папок с обследованиями ребенка.

О том как работать с такими семьями педиатру - я расскажу на вебинаре “Соматоформные и функциональные расстройства в практике педиатра”, который состоится в следующую среду, 20 августа в 19-00 по московскому времени.

Приобрести билеты можно тут:
https://sergeibutrii.ru/

До встречи)

Читать полностью…

Если не знаете английский - нужно закинуть этот pdf в любой переводчик, сохраняющий структуру документа (яндекс-переводчик и гугл-транслейт структуру pdf не сохраняют), например сюда: https://www.onlinedoctranslator.com/ru/translationform

Скачиваете переведенный на русский язык pdf и читаете (будет немного коряво, но понять вполне можно, см слайд 7).

Вот и все, собственно.

PS Наверняка у многих возникнет вопрос: “Этично ли врачу пользоваться пиратскими ресурсами?” На мой взгляд, когда выбор между вариантом “остаться без знания, не помочь пациенту” и вариантом “получить знание через пиратский доступ” - из двух зол второе явно меньшее.

Читать полностью…

- Бактериальный конъюнктивит. Воспаление конъюнктивы глаза, вызванное бактериальной инфекцией; часто встречается у детей и является заразным. Обычно склеры глаз розовые или красные, веки отекают, а из глаз могут вытекать обильные желтые или зеленые выделения.

- Вирусный конъюнктивит. Это самая распространённая и заразная форма конъюнктивита у детей. Помимо отека век, вирусный конъюнктивит вызывает покраснение, зуд и слезотечение.

- Аллергический конъюнктивит. В отличие от вирусного и бактериального конъюнктивита, аллергический конъюнктивит вызывается воздействием аллергенов, таких как пыльца растений или пыль. Как упоминалось выше, аллергены активируют гистамин, который может вызывать зуд и отек век. Также могут присутствовать чихание, насморк и другие симптомы аллергии.

- Анафилаксия. Это тяжелая аллергическая реакция, которая может быть опасна для жизни при отсутствии лечения. Симптомы обычно включают крапивницу, затрудненное дыхание или глотание и могут быть вызваны определёнными продуктами питания, укусами пчел или другими провокаторами.

- Генерализованные отеки. Являются симптомом серьезных заболеваний, и возникают когда жидкая часть крови задерживается в различных частях тела, обычно из-за печеночной или почечной недостаточности. Отеки обычно сначала появляются на ногах, но могут также появиться и на лице после длительного пребывания в положении лежа.

§ Лечение отека век у детей

Если у вашего ребенка проявляются признаки любого опасного заболевания, или если отек века сильный - как можно скорее отведите его к врачу.

При умеренном отеке век осторожное очищение век теплой влажной салфеткой с последующим прикладыванием прохладного компресса может принести некоторое облегчение отечности и дискомфорта. Кроме того, антигистаминные препараты (типа цетиризина) могут облегчить зуд в глазах, вызванный аллергией или укусами насекомых, которые могут вызывать отек век.

Если симптомы не уменьшаются от этого лечения в ближайшие часы - лучше обратиться к врачу, даже если вы считаете что причина вам понятна и не опасна.

Почитать подробнее:
https://www.allaboutvision.com/conditions/symptoms/swollen-eyelids/toddler-swollen-eyes/
https://www.rch.org.au/primary-care-liaison/prereferral_guidelines/Lid_swelling/
https://eyewiki.org/Approach_to_Generalized_Eyelid_Edema
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4005246/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9532860/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3153620/

Читать полностью…

«Кто не подвергался буллингу?» — Те, кому повезло

Ко мне недавно пришла девочка-подросток.
Села на стул и тихо сказала: «Вы у меня уже пятнадцатый специалист за полгода…»
Несколько лет она подвергалась травле в школе. Сначала — насмешки и изоляция. Потом — физические побои. Дважды вызывали скорую.
В какой-то момент она перестала хотеть ходить в школу. Закрылась дома, начала заедать стресс, прибавила в весе. Настроение ухудшалось.
Постепенно развилась депрессия: апатия, тревожность, слёзы, бессонница, потеря интереса к жизни.
И только тогда родители начали искать помощь.
Но на этом этапе это уже не «детский конфликт», а тяжёлая психотравма, требующая врачебного вмешательства.

— Где были взрослые?
Они пытались вмешаться. Мама позвонила зачинщице буллинга.
В ответ услышала: «Это дети, пусть сами разбираются».
После этого девочка-агрессор пришла в школу и стала угрожать моей пациентке.
Ребёнок испугался. Мама — тоже. И ничего больше не произошло.
Это и было самой большой ошибкой.

Буллинг — не «часть взросления». Он не делает сильнее. Он ломает.
Это не полезный опыт, через который якобы «все проходят». Это насилие. И если ребёнка в нём оставить одного — последствия могут быть разрушительными.

Буллинг может исходить не только от сверстников, но и от взрослых:
— одноклассники,
— учителя,
— школьные чаты,
— кружки,
— соцсети.

Если ребёнок просит помощи — ВМЕШИВАЙТЕСЬ!
Если молчит, но вы замечаете, что он отдаляется, замыкается, избегает школы — ВМЕШИВАЙТЕСЬ!

ЧТО ЖЕ ДЕЛАТЬ?

• Сначала — выслушать и поверить.
• Затем — собрать факты: что, когда, кто, как часто.
• Поговорить с классным руководителем, директором.
• При необходимости — писать официальные обращения.
• Если школа бездействует — жаловаться в департамент образования, прокуратуру, Рособрнадзор.

ЧТО НЕ СТОИТ ДЕЛАТЬ:

– Говорить: «Ты сам виноват»
– Обесценивать: «Не обращай внимания»
– Пугать: «Я им сейчас устрою!»
– Перекладывать ответственность: «Решай сам, ты уже взрослый»
– Бояться «усугубить»

Самое опасное — ничего не делать.

📍Если нужна поддержка:

• Горячая линия «Травли нет»: 8 800 500 44 14 (с 10:00 до 20:00)
• Сайт: травли.нет
• Курс для родителей и педагогов: Конфликты и травля в школьной среде


📚 Что можно обсудить с ребёнком:

Книги и фильмы, которые можно читать и смотреть вместе:

— Яэль Авраам «Почему со мной никто не дружит?» — для подростков, помогает понять природу конфликтов.
— Сандра Дансмьюир и др. «Дружелюбные» — для родителей, о том, как развивать у ребёнка устойчивость и навыки общения.
— «Класс» (Эстония) — жёсткий, но правдивый фильм о последствиях травли. Смотреть и обязательно обсуждать.
— «Задира» (Bully) — документальный фильм о реальных историях.
— «Чучело» — книга, которую до сих пор не хочется читать без слёз.

И ещё один момент, который я хочу подчеркнуть.

На приёме я просто валидировала чувства девочки.
Не исправляла. Не гнала вперёд. Просто слушала.
В конце она посмотрела на меня и сказала:
«Вы — мой самый любимый врач из всех, у кого я была 🥰».

Хочу, чтобы рядом с каждым ребёнком был такой взрослый.
И чтобы этим взрослым — стали вы, родители .

В одной лекции родителей сравнили со стенкой бассейна: К вам ребёнок приплывает, чтобы отдышаться, оттолкнуться и плыть дальше.
Чем старше он становится — тем дальше он уплывает. Но именно вы — его точка безопасности.

прикрепляю различную литературу в помощь почитать родителям , детям и учителям .

Читать полностью…

Сегодня отмечается всемирный день борьбы с гепатитом, и мы решили напомнить вам о наших постах и подкастах, посвященных вирусным инфекциям

А в качестве бонуса поделимся новостью об инновационном препарате для лечения гепатита В: Согласно предварительным результатам исследования, представленным на EASL, гепалатид в сочетании с ПегИФН-альфа может быть эффективен за счет удаления cccDNA из клеток печени.

➡️ Наши посты, можно прочитать или освежить в памяти:

▫️Вирусные гепатиты и беременность

▫️Внепеченочные проявления ХГС

▫️Внепеченочные проявления ХГВ

▫️ Острые вирусные гепатиты и ПВТ

▫️HDV-инфекция – обзор проблемы

▫️Вести с фронта gilbertclub/GA7SiDan9v-">терапии гепатита D

▫️Гепатит Е – актуальная проблема гепатологии

▫️Интерферонотерапия: сохраняет ли актуальность в гепатологии?

▫️Маркеры вируса гепатит В: практические аспекты // часть 1, часть 2 и gilbertclub/iNEE9wt-4dd">часть 3

▫️Ковалентно замкнутая кольцевая ДНК – мишень терапии

▫️Новые препараты для лечения HBV инфекции

▫️Продолжительность противовирусной терапии – всё ещё вопрос для дискуссии

🌸Подкасты:

Гепатит D (Воронкова Н.В.)

Лечение гепатита В (Мациевич М.В.)

Вакцинация от гепатита В (Обласова А.) часть 1 и часть 2

Постконтактная профилактика гепатитов и ВИЧ (Коннов Д.)

Читать полностью…

Дорогие жители и гости Батуми, на следующей неделе у меня будет несколько приемных дней в батумском филиале клиники Silk Medical: 28, 29 июля и 2 августа.

Записаться ко мне на прием можно тут:
https://silkmedical.ge/
Звонком:
+ 995 32 222 24 42
+ 995 574 83 24 82
WhatsApp/Телеграм для записи текстом +995 568 60 38 68

Батуми, улица Лука Асатиани, 43/45

Читать полностью…

Подозрение на сексуальное насилие над ребенком - одна из самых сложных для педиатра тем. Его трудно выявлять (некоторые болезни его маскируют, другие имитируют - например, склероатрофический лихен в промежности, перианальный инфекционный дерматит, анальные кондиломы и тд), трудно лечить (педиатр привык что родитель это его союзник, но в такой триггерной теме родитель часто искажает факты и агрессирует), а главное - постановка такого диагноза влечет за собой ряд социальных процессов, в которых педиатр чувствует себя не в своей тарелке, боится их.

Но даже без подозрения на насилие, есть много вопросов о сексуальном развитии ребенка (и отклонениях в нем), которые задают педиатру, чем ставят его в тупик. Мальчик в 6 лет просит показать половые органы девочек-сверстниц, это нормальное детское любопытство или нездоровый интерес? Девочка в 4 года трется бедром о бедро, или трется об лямку детского кресла в машине, и кряхтит так, словно получает удовольствие - это нормальный этап изучения тела или признак будущей половой распущенности? Как на это реагировать родителю? Как это комментировать врачу? Какие тут красные флаги?

Врачу неизбежно будут задавать такие вопросы, и врач должен в них ориентироваться. Учит же доктор возрастные нормы нервно-психического развития, и причины/последствия отклонений в них. Нормы пищевых навыков, речевых, мелкой моторики и тд. Нормы сексуального развития ему тоже нужно выучить, чтобы знать кого успокоить а кого отправить на дообследование.

Специалисты клиники MHC проводят иногда тренинг на эти сложные темы, отдельно для родителей и отдельно для врачей. Завтра вечером состоится тренинг для врачей. Записался поучиться сам и вас приглашаю. Больше информации о тренинге - в телеграм-канале клиники:
/channel/mhc_school/550

А еще у них вчера вышла интересная методичка про сексуальный груминг в отношении детей и подростков, это опасное явление, о нем следует знать, прочтите:
/channel/mentalhealthcenter/1037

Читать полностью…

Мы с Катей, как любители поговорить на сложные темы с детьми, обожаем серию "Тайная жизнь..." от издательства Самокат и собрали всю коллекцию. Но их новая книга - абсолютный топ, особенно для меня как для педиатра, к которому часто приходят с проблемами запора и недержания кала и мочи. Дома мы часто говорим о том, что нормализация подобных тем и возможность свободно говорить с детьми закладывает отличный фундамент и предотвращает многие проблемы в будущем.

Пока книжку можно купить только в магазине Самоката
https://samokatbook.ru/book/taynaya-zhizn-mochi-i-kakashek/

Читать полностью…

Запись эфира про биологическую терапию аллерго-заболеваний с @allergyschoolru аллергологом-иммунологом Евгенией Жукалиной, к.м.н., старшим научным сотрудником отдела аллергологии и клинической
иммунологии НИКИ педиатрии и детской хирургии им. академика Ю.Е.Вельтищева ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Поговорили про:
-что такое биологическая терапия?
сколько лет этому виду терапии?
-кому она показана?
-доступна ли по омс?
-как долго нужно применять эту терапию?
-какие побочные эффекты у нее есть?
-показана ли она при анафилаксии?
-можно ли на ее фоне вводить продукты?
-можно ли проводить вакцинацию?
-влияет ли она на результаты анализов на аллергены?

Это и многое другое мы обсудили! Если есть еще вопросы, пишите⬇️
Сделаем отдельные посты про биологическую терапию, если нужно
#анафилаксия

Читать полностью…

Уже послезавтра, в среду 16 июля, я проведу вебинар о том как педиатру работать с отказом от питания у младенцев и чрезмерной избирательностью в еде у более старших детей. Заинтересованные этой темой родители тоже приглашаются.

Расстройство питания (пищевая аверсия) особенно тяжела в младенческом возрасте. И потому, что в раннем возрасте она с большей вероятностью может скрывать органическую патологию, и потому что молодые родители пока только начинают путь знакомства со своим ребенком и любые неудачи воспринимаются особенно тревожно и драматично

Но все же, в амбулаторной практике, чаще всего PFD оказывается чисто функциональной, поведенческой проблемой; возникшей не из-за органических болезней, и к органическим болезням не приводящей. В этом случае, как правило, первые 5-8 недель жизни (пока еще не угас сосательный рефлекс новорожденного) кормления проходят неплохо, получается прикладывать к груди, или давать нужный объем смеси из бутылочки. Младенец уже тогда почему-то воспринимает процесс кормления как неприятный или опасный, но рефлекс сильнее этих чувств, и сначала его одного достаточно для кормления. А вот когда этот рефлекс начинает угасать (к 2-3 мес), ребенок словно перестает понимать, зачем ему на это соглашаться, и уровень сопротивления кормлению растет. Родители пугаются и начинают заставлять, отвлекать и кормить во сне. И маятник проблем начинает раскачиваться все сильнее.

…С PFD есть занятный феномен: пока читаешь о нем статьи, вроде все логично и понятно. Но стоит оказаться перед семьей с таким ребенком, под перекрестным допросом от мамы и папы “почему это произошло?”, “как это исправить?”, “эти советы хороши в теории, но как реально это выполнить?”, и тут мы (врачи) теряемся. Очень хочется направить такую семью куда-нибудь, к кому-то, кто в этом разбирается и все починит. Но это и в больших городах редко бывает возможно, а уж в малых и вовсе нереально. Сколько ни оглядывайся, а выходит на практике, что или педиатр поможет этой семье (плохо ли, хорошо ли - хоть как-то), или никто.

Как соотнести написанное в статьях с реальной практикой? Как исключать опасные причины и осложнения расстройств питания? Как обучать и поддерживать семью обычному педиатру, не имеющему дополнительного образования в поведенческой терапии и детской/семейной психологии?

Об этом будем говорить на вебинаре “Расстройства питания у младенцев и детей, ракурс педиатра 16 июля”, в 19-00 по Москве.

Оплатить участие в вебинаре можно тут:
https://sergeibutrii.ru

Читать полностью…

Пост о доказательствах эффективности однократной дозы доксициклина для постконтактной профилактики иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ, болезни Лайма)

Тема постконтактной (уже после укуса клеща) антибиотикопрофилактики клещевых инфекций (прежде всего, болезни Лайма) вызывает много вопросов и недоумений, и неудивительно: российские учебники сильно противоречат западным гайдлайнам, при этом не ссылаясь на какие-либо крупные исследования, опираясь исключительно на личное мнение экспертов, их написавших.

К сожалению, современному российскому врачу очень часто приходится держать в голове два вида рекомендаций: отечественные и западные, потому что в западных даны более свежие и обоснованные рекомендации, а по российским (нередко устаревшим) врача будут судить, если что-то пойдет не так.

Когда речь заходит об ИКБ, тут еще сложнее, потому что утвержденных российских клинических рекомендаций по болезни Лайма просто нет, ни для взрослых, ни для детей. (проверять можно тут https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec или в приложении смартфона “Рубрикатор КР”)

Все что есть у российского врача, это скупая фраза в СанПиНе:

991. Экстренная антибиотикопрофилактика ИКБ, КР, МЭЧ и ГАЧ проводится по медицинским показаниям медицинскими организациями при обращении человека за медицинской помощью в связи с присасыванием клеща, в том числе с учетом результатов лабораторных исследований.”

https://base.garant.ru/400342149/#friends
Как нравится, так и трактуй ее.

В разношерстных “методических рекомендациях” и “проектах клинических рекомендаций” (с неясным правовым статусом) типа этих https://edu.nmrc.ru/wp-content/uploads/2022/04/kr._bolezn_layma.pdf пишут кто во что горазд, от доксициклина 5 дней, до амоксициллина 14 дней (то есть полноценный лечебный курс заранее, еще до болезни).

Когда я даю интервью и пишу посты про действия после укуса клеща, я ссылаюсь на западные источники, как более четко и обоснованно составленные. Недавно коллега написала мне в личку с просьбой дать пруф на пользу однократной дозы доксициклина для постконтактной профилактики ИКБ, так как с нее такой пруф потребовали родители укушенного клещом ребенка. Поделюсь в этом посте подборкой статей, которые я ей отправил.

1) Однократная доза доксициклина для профилактики болезни Лайма: обзор клинической эффективности и рекомендации 2019 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545493/

2) Профилактика однократным приемом доксициклина для предотвращения болезни Лайма после укуса клеща Ixodes scapularis 2001
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11450675/

3) Однократный прием доксициклина после укуса иксодового клеща для профилактики клещевого боррелиоза: открытое рандомизированное контролируемое исследование 2020 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32565073/

4) Рекомендации по клинической практике (гайдлайн) Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA), Американской академии неврологии (AAN) и Американского колледжа ревматологии (ACR): Рекомендации 2020 года по профилактике, диагностике и лечению болезни Лайма
https://publications.aap.org/journal-blogs/blog/19560/Staying-Up-to-Date-with-Guidelines-for-Prophylaxis?autologincheck=redirected
https://academic.oup.com/cid/article/72/1/1/6111579?login=false

Последний документ заслуживает отдельного внимания, там и многие другие важные и спорные моменты очень четко прописаны. Приведу из него несколько цитат:

а) для тех, кто любит поливать клеща маслом и выкручивать его против часовой стрелки:

- Мы рекомендуем немедленно удалять присосавшихся клещей механическим способом, используя чистый тонкий пинцет (или аналогичное устройство), располагая его между телом клеща и кожей (рекомендация по надлежащей практике).

- Мы не рекомендуем прижигать присосавшегося клеща (спичкой или другим нагревательным прибором) или применять едкие химикаты или нефтепродукты, чтобы заставить его отцепиться (рекомендация по надлежащей практике).

б) для тех, кто любит сдавать клеща на анализ, после извлечения из человека:

Читать полностью…

Такие пациенты рано или поздно начинают концентрироваться у каждого внимательного педиатра. У невнимательных, нечутких, торопливых педиатров они тоже иногда бывают на приеме, но остаются в слепой зоне, врач их не замечает. А семья не видит смысла открываться такому врачу; если он даже про отит и понос толком объяснить и поддержать не может, как ему довериться в такой триггерной теме как PFD. Но когда врач дорастает до того чтобы решать сложные функциональные проблемы детей, чтобы поддерживать и обучать семью - внезапно оказывается, что таких пациентов очень много, они выходят из слепой зоны и начинают приходить регулярно. Волей-неволей начинаешь читать об этом статьи, искать книги, гуглить кто из русскоговорящих коллег что-то об этом писал или давал интервью, пробовать применять их опыт.

Дальше появляются первые победы. В нетяжелых случаях достаточно ведь просто признать и назвать проблему, поддержать семью. Это не “мама-неумеха”, и не “избалованность” - это младенческая пищевая аверсия (ранее называлась младенческая анорексия), и тогда все постепенно начинает налаживаться, а семья боготворит такого врача. Эти победы окрыляют, но потом приходит семья, которой одними объяснениями и поддержкой помочь не удается. Потому что слишком выраженное избегающее поведение у ребенка, или мать в депрессии и без ресурса, или родители не верят в диагноз и саботируют назначения, или есть очевидная органика (например, ребенок восстанавливается после нескольких этапов операции по атрезии пищевода, пищевод уже давно проходим и работает, но гастростому снять не удается, потому что НИЧЕГО, кроме слюны, ребенок не глотает наотрез) и тд. И вот тогда-то у педиатра появляется повод и стимул глубоко погрузиться в тему PFD, чтобы помогать лучше и большему проценту таких семей.

По крайней мере, таким был мой путь. Об этом пути, о моем опыте, о современных статьях и обзорах, о реалиях русскоязычной медицины - я и буду рассказывать на вебинаре “Расстройства питания у младенцев и детей, ракурс педиатра" 16 июля, в 19-00 по Москве.

Оплатить участие в вебинаре можно тут:
https://sergeibutrii.ru

Читать полностью…

В дополнение к посту про аэрофагию детского возраста. В большинстве случаев вздутие живота у детей связано только с привычкой заглатывать лишний воздух, постепенно проходит само и не требует расширенного обследования и лечения. 

Вздутие живота и отрыжка в подростковом и взрослом возрасте - более сложная штука (хотя бы потому что не прошла еще в детстве), может быть связана с разными органическими и функциональными болезнями, и там существуют более подробные алгоритмы обследования и лечения. 

Например:
https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(23)00823-5/fulltext 

Одной из причин вздутия живота у взрослых, которую недавно стали выделять в самостоятельный диагноз, является абдоминально-диафрагмальная диссинергия: 
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9810002/
/channel/GastroPub/351 

Читать полностью…

Пост об аэрофагии

На приеме и дистанционных консультациях часто возникает типовой вопрос про увеличенный/вздутый живот. Вот и сегодня снова возник, приведу цитату, с разрешения мамы:

Здравствуйте, Сергей! Читаю Ваш блог давно. По поиску ответа не нашла, два врача в нашем городе внятного ответа не дали. Один даже сказал, что впервые видит такой живот, но считает, что у ребёнка дисбактериоз. Не знаю куда ещё обратиться.

Ребёнку 6 лет. После еды раздувает живот, как воздушный шарик. Первый докмед врач назначил энтерол на 5 дней (не поняли зачем), тримедат (с ним лучше), ситуативно эспумизан (помогает). Посадил на диету без молока, фруктов и сладких овощей. Неделю на такой диете, но даже просто от чая с хлебом ребёнка раздувает.

С 2 лет лечили запор, но только с 3 лет форлаксом (спасибо за Ваши статьи и лекцию для хирургов смотрела, ту, что Вы выкладывали). С 5 лет перестали давать форлакс, и следить за ребёнком, так как стал ходить на унитаз.

Лет с 2 заметили большой живот, но прочитали про слабость мышц брюшного пресса и успокоились. Раньше казалось, что после похода в туалет становился меньше. Забили тревогу в начале июня, когда ребёнок в основном без футболки дома. Особенно после первых абрикосов в этом году, ребёнок мучился поносом 2 дня, но живот при этом меньше не становился.

По анализам ОАК в норме, биохимия в норме, на целиакию анализ отрицательный. По УЗИ увеличена печень, а так по словам врачей в норме всё. Болей нет, крови в стуле не заметили, только распирание живота. Хотя сам ребенок не жаловался, обращает внимание только когда спрашиваю. Но смотреть на "воздушный шарик" уже не могу спокойно.

Конец цитаты.
Вроде диагноз на поверхности, описание исчерпывающее, даже наводящих/уточняющих вопросов особо не требуется - но семья продолжает ходить по врачам, тревожиться, сдавать анализы и остается без ответов. Итак, давайте обсудим.

§ О чем речь?

Все мы заглатываем в желудок немного воздуха, когда разговариваем, едим или смеемся. Но люди с аэрофагией заглатывают слишком много воздуха, что приводит к неприятным симптомам со стороны желудочно-кишечного тракта.

Аэрофагия - это медицинский термин, обозначающий чрезмерное и повторяющееся заглатывание воздуха. Она может быть хронической (длительной) или острой (кратковременной) и может быть связана с физическими и психологическими факторами.

§ Как это проявляется?

Взрослый человек в норме проглатывает до 2 литров воздуха в день, когда ест и пьет. Примерно половина этого количества выходит с отрыжкой, остальное проходит через кишечник и выходит из ануса. У большинства из нас нет проблем с обработкой и выведением этого газа. Люди с аэрофагией (особенно дети) проглатывают слишком много воздуха, и потому имеют выбухающий живот (беспокоящий родителей), или даже испытывают некоторые неприятные симптомы.

Главный симптом, который беспокоит родителей - это вздутие живота ребенка к вечеру, которое, как правило, уменьшается по утрам (вероятно, из-за бессознательного выделения газов ночью через анус), и снова прогрессирует в течение дня. Другие симптомы включают слышимые глотки воздуха и метеоризм (избыточное пуканье).

В некоторых случаях аэрофагия может даже приводить к таким симптомам как:
- тошнота
- рвота
- преждевременное чувство насыщения при еде
- потерю веса.

§ Каковы причины?

* Механические причины
- торопливый прием пищи (например, откусывание второго кусочка до того, как первый будет полностью прожеван и проглочен
- разговоры во время жевания (в том числе жевательной резинки)
- питье через соломинку (всасывание втягивает больше воздуха)
- курение (опять же, из-за всасывающего механизма)
- нарушение носового дыхания, дыхание преимущественно ртом
- интенсивные физические упражнения
- употребление газированных напитков
- ношение съемных зубных протезов.

* Медицинские причины
Люди с определенными заболеваниями, которые используют аппараты, помогающие им дышать, более подвержены аэрофагии. Одним из примеров является неинвазивная вентиляция легких (NIV).

Читать полностью…