Описаны случаи очень коротких эпизодов внезапного поворота головы и глаз в сторону и быстрого моргания при переходе пациента из вертикального положения в горизонтальное. Эту кратковременную, «пароксизмальную» форму, длящуюся всего несколько минут и сопровождающуюся глазными симптомами, которые обычно отсутствуют при «периодической» форме, очень трудно отличить от
доброкачественного полиморфного двигательного расстройства младенческого возраста (BPMDI), которое будет описано ниже.

Более чем в половине случаев приступы начинались в возрасте до 3 месяцев жизни. Приступы, как правило, возникают часто (раз в 1-2 месяца) и с поразительной регулярностью. Они спонтанно исчезают до 5 лет.

https://youtube.com/shorts/5plpVOVcs8c
https://youtu.be/SG8fa9rYAY0
https://youtu.be/6fhjBmUNRV4
https://youtu.be/zsMrBesfyU8
https://youtu.be/23O57fFeboc

§ Доброкачественное полиморфное двигательное расстройство младенчества (Benign polymorphous movement disorder of infancy, BPMDI)

BPMDI представляет собой короткие приступы (5–15 секунд) быстрого тремора головы и рук, напоминающие миоклоническое дрожание; нередко BPMDI представляет собой
повторяющиеся миоклонические подергивания головы и/или верхних конечностей, имитирующие инфантильные спазмы.

Раньше их называли “доброкачественные неэпилептические инфантильные спазмы”, “тонические рефлекторные судороги раннего младенчества”, “инфантильный тремор ассоциированный со сном”, и “доброкачественные инфантильные приступы дрожания тела”. Позже все эти понятия были объединены термином BPMDI.

Основные характеристики BPMDI:
- пароксизмальные эпизоды с внезапным началом, иногда сериями, разделенными 3-4 минутами;
- короткая продолжительность (обычно несколько секунд);
- отсутствие изменения сознания во время приступов;
- часто появляются несколько раз в день (иногда даже более 100 раз в день);
- обычно провоцируются возбуждением, огорчением или изменением положения тела;
- начало на первом году жизни, в основном между 4 и 7 месяцами;
- ребенок нормально развивается, и осмотр невролога не выявляет отклонений
- нормальная ЭЭГ в приступ и между приступами; и
- это расстройство проходит само до 2 лет жизни, редко в более старшем возрасте, но до школы.

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11502177/ (статья на испанском, так как на английском к ней везде платный доступ; можно перевести через чат GPT)

§ Транзиторная дистония младенчества (Transient dystonia of infancy, TDI) представляет собой пароксизмальные эпизоды нарушения положения верхних конечностей, иногда сопровождающихся одновременным сгибанием туловища и одной нижней конечности. Дистоническая осанка обычно проходит при произвольных движениях. Обследование в межприступный период и нейровизуализация в норме. Возраст начала заболевания обычно составляет от 5 до 10 месяцев, прогрессирует некоторое время и постепенно проходит в течение 3 месяцев – 5 лет, без последствий для развития или неврологических нарушений. Этиология и патофизиология неясны.

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6353361/ (в конце статьи есть ссылка на видео)
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1651-2227.2010.02109.x (доступ к фуллтексту через Sci-Hub)

§ Аффективно-респираторные приступы (Breath-holding spells)

/channel/DrButriy/7014
https://vk.com/wall-141911698_4101

§ Приступы дрожания (Shuddering spells, shuddering attacks)

/channel/DrButriy/3674
https://vk.com/wall-141911698_2680

§ Синдром Сандифера (Sandifer's syndrome)

Его бывает сложно отличить от пароксизмальной кривошеи; Сандифер нередко провоцируется приемом пищи, тогда как для BPT прием пищи обычно не является триггером.
https://vk.com/wall-164533398_158
https://youtu.be/v8rGFsOWVyk
https://youtu.be/SpGA0x2__iE

§ Парасомнии (снохождение, сноговорение и проч), самой яркой из них являются ночные терроры (Night terrors)

https://vk.com/wall-141911698_2332
/channel/DrButriy/3061

§ Младенческая/детская мастурбация

Ее легко узнать, главное знать что такое часто бывает, и что это безопасно.
https://vk.com/wall-164533398_96
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11293787/

Читать полностью…

Пост о доброкачественных транзиторных неврологических состояниях у малышей, или Что похоже на эпилепсию, но не она?

Различные подергивания и скручивания младенца сильно пугают родителей, но это только половина беды. Куда хуже, что они сильно пугают врачей, и врачи на всякий случай предполагают худшее (эпилепсию, органические поражения ЦНС), разворачивают активную диагностику (ЭЭГ ВМ, МРТ под наркозом и проч), а некоторым детям даже назначают противоэпилептическое лечение “на всякий случай”. За последний месяц около 10 раз цитировал родителям и коллегам в рабочем чате куски из двух научных статей, пришло время написать об этой проблеме пост в блог (дальше давать ссылку уже на него; чтобы было написано понятным языком и по-русски).

Вот эти статьи:
https://oen.echoontario.ca/media/Fernandez-Alverez-18-transient-benign-movement-disorders-infancy_.pdf
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5509124/
Ниже кратко расскажу об основных таких, страшных с виду состояниях, которые обычно не опасны и требуют только успокоения родителей. Кто захочет узнать подробнее - читайте материалы по ссылкам, и гуглите видео по англоязычным названиям.

Называются такие состояния длинновато: транзиторные доброкачественные пароксизмальные двигательные расстройства (Transient benign paroxysmal movement disorders, TBPMD). По сути своей это аномальные пароксизмальные движения, которые спонтанно прекращаются с течением времени, не оставляя после себя нежелательных последствий. Обычно они встречаются в младенческом возрасте (но некоторые в дошкольном и позже), являются следствием функциональной незрелости нервной системы и почти всегда требуют только успокоения семьи. Иногда за ними может скрываться органическая патология, поэтому важно знать их виды и критерии, чтобы не сваливаться ни в гипердиагностику, ни в гиподиагностику. Многие из этих состояний очень похожи друг на друга, но перепутать их между собой - не грех, куда хуже перепутать их с органической патологией ЦНС.

§ Дрожание новорожденных (Neonatal jitteriness)

Является частой находкой при осмотре младенцев первых недель жизни (нередко первых 4-6 месяцев жизни), особенно при плаче и проверке рефлекса Моро. Это специфический тремор высокой частоты и низкой амплитуды, возникающий на нижней челюсти (тремор подбородка) и конечностях. Никакого лечения не требуется.

видео-примеры
https://youtube.com/shorts/USHquxFpi-o
https://youtube.com/shorts/zt8L5MS4ROE
https://youtube.com/shorts/qM3SEgGFnbI
https://youtube.com/shorts/VxAtSA4bV7A

§ Доброкачественный миоклонус сна новорожденных (Benign neonatal sleep myoclonus, BNSM)

Миоклонические подергивания - это двусторонние, повторяющиеся, возникающие только во время сна и прекращающиеся при пробуждении мышечные подергивания. Неврологическое обследование и ЭЭГ - в норме.

BNSM у доношенных новорожденных может появляться в течение первых недель жизни, особенно часто при переходе от сна к бодрствованию. Миоклонические
подергивания могут принимать различные формы и быть локальными или двусторонними, синхронными или асинхронными, едва заметными или интенсивными, ритмичными или аритмичными и даже мигрирующими или мультифокальными. У некоторых младенцев повторные мультифокальные подергивания продолжаются 30 минут и более. В большинстве случаев подергивания преобладают в верхних конечностях, особенно дистально, но также сообщалось о миоклонии в мышцах лица, аксиальных мышцах и мышцах живота. Приступы миоклонических подергиваний обычно повторяются нерегулярно сериями продолжительностью 20-30 минут, по другим данным до 90 минут, поэтому BNSM можно ошибочно принять за эпилептический статус. Пробуждение всегда прекращает подергивания. Интериктальная (между приступами) и иктальная (в приступ) ЭЭГ нормальны. В одном из исследований при последующем наблюдении у 8 из 38 детей были обнаружены лёгкие нарушения тонуса аксиальных мышц, но, по общему мнению, большинство детей с BNSM в долгосрочной перспективе остаются здоровыми.

Читать полностью…

Пока не начались активные новогодние траты, напоминаю что до Нового Года можно зарегистрироваться на мой курс из пяти вебинаров “Частое в педиатрии” по сниженной цене. С нового года цена на курс и уже записанные вебинары немного вырастет.

Курс стартует 21 января, по одному двухчасовому (нередко с вопросами выходит и больше 3 часов) вебинару в месяц, с возможностью задавать вопросы как онлайн так и позже в чате слушателей, с полным доступом ко всем презентациям и всем использованным при подготовке материалам (всё заботливо складываю в папки на яндекс-диске и гугл-диске; всё будет доступно слушателям).

Среди слушателей моих вебинаров бывают и увлеченные родители, они задают вопросы со своего ракурса и вносят свежий взгляд в наши обсуждения кейсов в чате слушателей. Но прежде всего мои вебинары рассчитаны, разумеется, на таких же как я педиатров первичного/амбулаторного звена и других амбулаторных врачей. Я стараюсь находить, переводить и адаптировать под российскую реальность полезные диагностические алгоритмы, составляю списки красных флагов (чек-лист чтобы не упустить ничего важного при сборе анамнеза и физикальном обследовании), рассказываю о ранних и поздних признаках осложнений и тактике врача при их обнаружении, делюсь историями из личной практики и лайфхаками.

В курсе небольшая часть информации пересекается с ранее опубликованными вебинарами (кожные болезни, запоры и некоторое другое) но не переживайте, материал будет свежий, переработан и пересобран заново.

Как и всегда, запись вебинара доступна через сутки после самого вебинара (для тех кто не смог быть в этот день онлайн), и доступ к записи открыт 6 мес с даты вебинара, а доступ к использованным и рекомендованным материалам - бессрочно.

Билеты и подробное описание курса тут: https://sergeibutrii.ru/

До встречи на курсе

Читать полностью…

🟢Такролимус стараются держать в умеренных целевых значениях.
🟢 MMF при серьёзных инфекциях временно отменяют — обычно на 7–14 дней.
🟢 Динамика маркеров воспаления и числа лимфоцитов помогает понять, насколько можно «отпустить» ИС, не рискуя отторжением.

🎯 Вывод

Профилактика инфекций после трансплантации — это не один коктейль антибиотиков. Это стратегия, которая включает:

* грамотное выборочное лечение,
* кишечную деконтаминацию,
* восстановление микробиоты,
* контроль иммунодепрессии,
* и хирургическую точность.

Именно комбинация этих подходов делает послеоперационный период безопаснее, а жизнь трансплантата и реципиента — долговечнее.

Читать полностью…

Мифы о ВИЧ-инфекции
https://www.pravilamag.ru/articles/762357-stydno-znat-7-mifov-o-vich-v-kotorye-do-sih-por-veryat/

Читать полностью…

Пост о перианальном зуде, или Попа чешется не только от остриц

Если ваш ребенок часто трогает и чешет анус, это не обязательно из-за зуда в нем. Часто это просто навязчивость, гиперчувствительность к неудобному белью или нормальное изучение своего тела. Присмотритесь есть ли зуд во сне, или даже нарушение качества сна из-за зуда. Присмотритесь, есть ли расчесы на анусе или сыпь возле него. И только после обнаружения объективных данных за зуд - начинайте искать причину зуда.

§ ОСТРИЦЫ
Многим родителям приходит в голову только одна причина навязчивого зуда в анусе - энтеробиоз (“глисты”). Это действительно частая причина, нередко с ярким началом (родители иногда могут назвать четкую дату когда все началось), с выраженным ночным характером зуда. К счастью, остриц довольно легко выявить в домашних условиях (даже без анализов)
/channel/DrButriy/6650
https://vk.com/wall-141911698_3932
и пролечить
/channel/DrButriy/7752
https://vk.com/wall-141911698_4279

§ ПЕЛЕНОЧНЫЙ ДЕРМАТИТ
Банальные опрелости, возникающие даже от небольшой погрешности в гигиене, особенно когда ребенок учится подтираться сам после туалета - настолько очевидная причина, что родители часто злятся когда упоминаешь о ней. Мол, неужели вы думаете что мы бы не догадались и не заметили?! Тем не менее, при осмотре типичная сыпь часто указывает именно на него.
https://dermnetnz.org/images/napkin-dermatitis-images
https://dermnetnz.org/topics/napkin-dermatitis
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559067/
https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/nappy_rash/
Важно понимать, что чрезмерная гигиена также вредна для кожи, как недостаточная. И при агрессивном подтирании может быть раздражительный дерматит
https://dermnetnz.org/topics/irritant-contact-dermatitis
а при использовании влажной туалетной бумаги или влажных салфеток - аллергический контактный дерматит
https://dermnetnz.org/topics/contact-dermatitis

§ КАНДИДОЗ
Грибки рода Candida нередко вызывают поражения слизистых рта и влагалища (молочницу), а также могут вызывать дерматит во влажной среде любых кожных складок, особенно если эти складки предварительно раздражены калом и мочой (осложнение пеленочного дерматита). Иногда грибок может разрастаться в кишечнике, вызывая инфекцию, которая может проявиться и в анусе, отсюда и зуд.

Признаки перианального кандидоза включают в себя:
- Постоянный зуд
- Красная, раздраженная кожа, ближе к анусу сливная сыпь, по периферии сыпь с отсевами “спутниковых бляшек”
- Боль или кровь от расчесов
- Возможны творожистые выделения из влагалища.

Вагинальные и анальные грибковые инфекции легко поддаются лечению с помощью лекарственных свечей или препаратов внутрь. Обсудите с врачом не только лечение кандидоза, но и возможные причины и методы профилактики, поскольку чрезмерный рост грибов Candida иногда может быть признаком другого заболевания: диабета, ослабленного иммунитета и проч.
https://dermnetnz.org/topics/candida
https://dermnetnz.org/topics/candidiasis-of-skin-folds
https://dermnetnz.org/topics/vulvovaginal-candidiasis
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560624/
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jdv.15782 (фуллтекст через сайхаб)

§ ГЕМОРРОЙ И АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА
Геморрой поражает не только взрослых, но и детей. Исследований геморроя у детей сильно меньше чем у взрослых, однако известно что самая распространенная причина геморроя и анальной трещины - это запор, и связанное с ним чрезмерное натуживание во время дефекации, а также перерастяжение ануса при дефекации плотным калом большого диаметра.

Геморрой может вызывать боль и раздражение вокруг ануса, провоцировать сильный зуд, что может приводить к расчёсам. Если вы подозреваете у своего ребёнка геморрой (обычно его нащупывают при подтирании после дефекации), обратитесь к врачу для диагностики и лечения, особенно если у ребёнка имеется хронический запор.

Читать полностью…

Для достижения оптимальной эффективности рекомендуется курс лечения из двух нанесений перметрина с интервалом в 1 неделю, оставляя препарат на теле на 8–12 часов после каждого нанесения, а затем смывая в душе. Местное применение перметрина безопасно во время беременности и лактации, поскольку всасывается менее 2% вещества, а его неактивные метаболиты быстро выводятся. Для обеспечения безопасности грудного младенца рекомендуется смывать перметрин, нанесенный на грудь и окружающую кожу, перед кормлением грудью и повторно наносить после кормления грудью.

Для обеспечения безопасности детей при нанесении перметрина на лицо матери важно наносить препарат на расстоянии, которое недосягаемо для слизывания. Перметрин безопасен для младенцев младше 2 месяцев, несмотря на то что FDA одобряет его только с 2 мес жизни. Хотя системная абсорбция через кожу может вызвать метаболический ацидоз и нейротоксичность, перметрин остается самым безопасным и эффективным вариантом лечения чесотки у новорожденных среди всех доступных сегодня. Для снижения риска этих побочных эффектов рекомендуется смывать препарат с кожи младенца уже через 4–5 часов после обработки. Перметрин следует наносить на всё тело, избегая попадания в глаза и рот, особенно на волосистую часть кожи у младенцев и пожилых людей. У некоторых людей перметрин может вызывать раздражающий контактный дерматит, что может привести к прекращению лечения примерно у 5% пациентов

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11589009/

Крем с 5% перметрином одобрен FDA и безопасен во время беременности и лактации, а также для детей в возрасте от 2 месяцев и старше. Однако этот препарат может вызывать неврологические осложнения. Поэтому рекомендуется более короткая продолжительность контакта препарата с кожей для младенцев в возрасте <2 месяцев.

Бензилбензоат классифицируется как препарат категории C при беременности и в целом запрещен в США.

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10219715/

10% бензилбензоат, 5% перметрин и пероральный ивермектин эффективны у детей. Данные о применении у беременных женщин ограничены. Выбор терапии определяется главным образом данными о переносимости.

По причине лучшей переносимости перметрин предпочтительнее бензилбензоата у пациентов младше 1 года или в случаях повреждения кожи лица, чтобы избежать раздражения слизистых оболочек.

Профузная и/или гиперкератотическая чесотка у детей, беременных и кормящих женщин требует индивидуального лечения (госпитализация в дерматологическое отделение, повторное комбинированное лечение).

Перметрин, бензилбензоат и ивермектин могут быть назначены в качестве препаратов первой линии во втором и третьем триместрах беременности. В качестве меры предосторожности ивермектин рекомендуется применять только в качестве препаратов второй линии в первом триместре.

https://academic.oup.com/bjd/article/191/6/1014/7717190

Перметрин (при беременности - категория Б). Около 2% дозы, применяемой местно, всасывается системно. Исследования на животных не выявили вреда для плода. В проспективном исследовании 113 беременных женщин, которые использовали шампунь с перметрином (31 в первом триместре), не было никаких признаков эмбриотоксичности. В другом исследовании 196 беременных женщин, которые использовали 4% перметрин, не имели неблагоприятных исходов для плода. Перметрин, который часто считают первой линией местного лечения паразитарных инфекций, безопасен для использования во время беременности.

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5122270/

PS Когда следует подозревать чесотку? Неправильный ответ: только когда удается найти типичные чесоточные ходы. Правильный ответ: видите ЛЮБОЙ зудящий дерматоз, особенно более месяца длиной, особенно если прогрессирует от недели к неделе, особенно если сыпь более чем у одного члена семьи - ищите чесотку. Иногда (при высоком подозрении и невозможности верифицировать диагноз) оправдано лечение вслепую, ex juvantibus; эффект пробной терапии не только излечивает, но и подтверждает диагноз.

Читать полностью…

Напомню, что до конца декабря действует специальная цена на курс, предновогодний подарок от меня и отдельная благодарность за поддержку того, что я делаю)

Регистрация на курс тут https://sergeibutrii.ru/

Читать полностью…

Я сделал.

«Что почитать о детской психиатрии» - пожалуй, самый частый вопрос от коллег. За рубежом есть отличные учебники (Rutter, Lewis, Stahl, IACAPAP), а вот отечественная литература представляет собой призраки прошлого, в лучшем случае интересное чтиво перед сном, но совершенно не отражающее реалии нашей специальности последних 30 лет. Работать по этим руководствам просто невозможно.

После очередного такого вопроса, а также писем издателей «Может, напишете что-нибудь?», я понял, что это действительно надо сделать. Конечно, лучше бы это сделала какая-нибудь крутая команда специалистов, но почему-то этого так и не случилось, так что пришлось брать дело в свои руки.

Итогом нескольких лет практической работы, изучения гайдлайнов, всей возможной литературы, настройки нейросетей и безуспешной борьбы с собственной графоманией стала «Детская психиатрия 2». То ли учебник, то ли руководство, то ли манифест, то ли сборник шпаргалок и анекдотов – я не определился, как это назвать.

Задачей было сделать так, чтобы любой врач мог заглянуть в нужную главу и быстро понять, что ему нужно делать прямо на приеме.

Тысяча страниц этого опуса делится на логичные подразделы:

1. Кто такой детский психиатр и что он вообще делает? (звучит смешно, но я и сам понял это только спустя семь лет)

2. Диагнозы, с которыми мы сталкиваемся – от популярных РАС/СДВГ до непопулярных вроде дислексии. От вполне реальных вроде депрессии и БАР до окутанных мифами шизофрении и шизотипии. Призрачные «ЗПР» и «органика» мало обсуждаемые, соматоформные расстройства, энурез, энкопрез и даже расстройства личности, которые в детской психиатрии ставят куда реже, чем стоило бы. В общем, там есть все.

3. Психологическая и инструментальная диагностика, психотерапия - что делать, а чем лучше не заниматься.

4. Фармакотерапия – все лекарства, которые применяются в детской психиатрии, от антипсихотиков до ноотропов и муколитиков. Как, когда и зачем.

5. Работа с семьей, профессиональное выгорание и приложение с кучей схем и таблиц.

Никакой общей психопатологии, истории психиатрии и прочего - это все хорошо описано в других местах. Здесь - только то, что нужно для практической работы.

Целевая аудитория: практикующие врачи-психиатры и ординаторы, а также врачи других специальностей (неврологи, педиатры). Будет полезно и врачам, работающим со взрослыми, потому что «детская» психиатрия не ограничена детским возрастом, а только начинается в нем. Психологи, логопеды, поведенческие терапевты и остальные педагоги – вам это тоже может пригодиться.

Книга не рассчитана на родителей, но не могу же я запретить кому-либо ее читать. Впрочем, будет очень полезно, если родители поделятся этой книгой со своим лечащим врачом.

Где найти: скачать бесплатно без регистрации и смс. Прямо здесь. Бесплатно. Навсегда. Можете делать с книгой всё что угодно в некоммерческих целях: пересылайте, копируйте, рассказывайте, печатайте для себя. Но не для продажи.

Только электронная версия. Никаких печатных изданий, автографов, пресс-туров, закрытых предпродаж и прочего инфобизнеса. Я был бы не прочь заработать, но понимаю, что у врачей в ПНД просто нет денег на покупку очередного профессионального фолианта.

Теперь у любого врача есть простой и понятный инструмент, чтобы оказывать современную и качественную помощь. Наши дети этого заслуживают.

Читать полностью…

Отдельным видом PFBD выделяют парадоксальную дисфункцию голосовых связок (paradoxical vocal cord dysfunction, PVCD, VCD). В норме голосовые связки отводятся в стороны во время вдоха и сводятся во время выдоха. VCD характеризуется аномальным смыканием голосовых связок на вдохе, что приводит к стридору. VCD может возникать на пике физической активности у спортсменов, или при других обстоятельствах. У пациентов с VCD наблюдается респираторный дистресс, который врачи часто путают с обструкцией верхних дыхательных путей или астмой.

§ Как врачу отличить органические заболевания органов дыхания от психогенных?

Процитирую авторов из первой ссылки:

“Окончательный диагноз психогенного или функционального расстройства дыхания у пациента должен быть не просто исключением органических причин, а положительным диагнозом, с четким названием клинической формы.

Чтобы отличить органическое от функционального нарушения дыхания, следует использовать такие критерии:

• Симптомы обычно проходят во сне
• Обычно нет четких триггеров (за исключением VCD или стресса)
• Симптомы могут возникнуть внезапно, даже в состоянии покоя
• Приступ длится необычно мало или необычно долго (одышка от астмы обычно длится 10-20 минут, в зависимости от принятых лекарств; но приступ психогенной одышки проходит обычно за пару минут)
• Симптомы PFBD не мешают разговору (при органической одышке речь затруднена или невозможна).
• Окружение ребенка обычно более напугано, чем сам пациент
• Нормальные результаты диагностики во время приступа (за исключением VCD)
• Симптомы не поддаются адекватной традиционной фармакотерапии

Необходимо приложить интенсивные усилия для диагностики психогенных и функциональных симптомов, которые можно спутать с другими расстройствами у детей и подростков на ранней стадии, поскольку это позволит уменьшить или устранить вред, предотвратить стигматизацию и фиксацию симптомов и болезней, обеспечить спокойную жизнь (включая занятия спортом) и уберечь пациентов от ненужных и потенциально вредных методов лечения.”

§ Где почитать подробнее?

Например тут:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20718925/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31710164/
https://www.pediatric.theclinics.com/article/S0031-3955(20)30135-8/abstract
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC181055/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7378385/

Читать полностью…

Брошюра для родителей (и врачей) по уходу за детьми с аноректальными мальформациями (АРМ).

Посмотрите какая удобная, наглядная и при этом краткая брошюра опубликована в поддержку семьям, у которых родился младенец с аноректальной мальформацией (ранее это называлось “атрезией ануса”, но это слишком упрощенный термин давно устарел)
https://www.nationwidechildrens.org/specialties/colorectal-and-pelvic-reconstruction-ccpr/resources-for-patients

Там все самое важное: разные анатомические варианты аноректальных мальформаций (с понятными рисунками), методы обследования, другие врожденные аномалии которые часто ассоциированы с АРМ, описание разных типов хирургических операций для коррекции АРМ, общая информация о колостоме (зачем нужна колостома, как ухаживать за ней, частые проблемы), программа управления кишечником, приучение к туалету и тд.

Гайдик на английском языке, я прогнал его через автопереводчик. Читайте сами и делитесь с теми кому, это актуально.

PS Я узнал об этом гайде из лекции гастроэнтеролога Евгении Мухаметовой. Она выпускает отличные обучающие вебинары, с кучей полезной информации для практикующих детских врачей, рекомендую https://mukhametova.pro/

Читать полностью…

Онлайн-семинар об аутизме для педиатров не стоит на месте: теперь его программа длится не 2 часа, а 2 недели.

И мы объявляем новый набор!

Первая неделя — записанные лекции о РАС от Елисея Осина, врача-психиатра и автора курса. Поговорим о клинических проявлениях аутизма и его причинах.

Какие возможности есть у педиатров в области ранней диагностики РАС? Узнаем на лекциях.

Вторая неделя — онлайн-семинар с врачом-педиатром Анастасией Кузнецовой. Как сообщать диагноз и маршрутизировать пациента? Какую форму опросника использовать для диагностики? С какими еще сложностями сталкиваются дети с РАС и их близкие? Обсудим вместе.

Онлайн-семинар пройдет с 17 по 30 ноября. А 6 декабря — в классическом офлайн-формате в Санкт-Петербурге.

Расскажите знакомым врачам!

Заявки принимаем до 15 ноября на сайте фонда, участие бесплатное:

🖤 antontut.ru

Читать полностью…

Что такое «рвота фонтаном» у младенца?

Есть такой симптом, обычно он указывает на пилоростеноз у младенца, но бывает и при других заболеваниях, или без заболеваний вовсе. Благодаря нашим учителям пропедевтики, у любого педиатра есть в голове стойкая ассоциация "рвота фонтаном = пилоростеноз".

Механика симптома проста: пища попала в желудок из пищевода, желудок "запер" пищеводный сфинктер, попереваривал еду сколько надо, и начал перистальтическими волнами повышать давление чтобы протолкнуть пищевой комок в следующие отделы ЖКТ, в двенадцатиперстную кишку; но там гипертрофия пилорического отдела и сужение просвета "выхода из желудка"; пилоростеноз пропускает пищу лишь тоненькой струйкой, и требуются долгие сверхусилия мышц желудка чтобы все через него протолкнуть. В какую-то из перистальтических волн давление в желудке превышает способность пищеводного сфинктера этому давлению сопротивляться, и тогда содержимое внезапно движется в обратном направлении, и летит с большим давлением изо рта наружу.

"Рвота фонтаном" это когда рвотные массы вылетают из ребенка мощной струей; как если бы вы прыгнули всем весом на лежащую пластиковую бутылку с недозавинченной крышкой, крышку от давления бы сорвало и содержимое вырвалось бы наружу.

Обычные срыгивания у младенцев, и даже иногда обычная рвота - не опасны, а рвота фонтаном требует исключения пилоростеноза. Но субъективность оценки и отсутствие четких критериев этого симптома (когда "фонтаном" а когда просто срыгивание/рвота), помноженное на тревогу молодых родителей (у страха глаза велики), приводят к тому что почти все родители называют почти любое срыгивание которое вырывается "навесиком", а не стекает изо рта ребенка - "фонтаном".

Лента принесла вот такие классные фотки, поаплодируем мастерству и удаче фотографа, который поймал эти два кадра ))

Я обычно инструктирую родителей что "фонтаном" это когда вы отмываете рвоту со стены, или с футболки взрослого, который не держал младенца в момент рвоты. Фонтан отлетает на метр, иногда даже на три метра. А срыгивать с небольшим навесиком - это почти всегда норма, и почти никогда на пилоростеноз не указывает.

Подробнее о пилоростенозе писал тут:
https://vk.com/wall-141911698_3991
/channel/DrButriy/6710

Читать полностью…

Современный, краткий и классный учебник по детской урологии для педиатров в открытом доступен онлайн. На английском, но легко переводится автопереводчиком, встроенным в браузер. С фотографиями заболеваний и анатомических аномалий, видеозаписями процедур, клиническими калькуляторами и остальными полезностями.

https://pediatricurologybook.com/

Во многих разделах педиатрии развитие детского врача затормаживается из-за низкой насмотренности. В психиатрии, в дерматологии, и в урологии вот например. Пациентов таких немного, а когда они приходят - педиатр их выявил, передал профильному специалисту, и дальше сам динамику симптомов не контролирует. Поэтому насмотренность и уверенность в себе почти не растет.

Лет 10 назад эта проблема решалась либо крутой резидентурой/практикой у серьезных специалистов в крупных стационарах (которая доступна далеко не каждому российскому педиатру), либо покупкой современных англоязычных атласов (тяжелая книга с Амазона за полторы зарплаты) и скрупулезным самообразованием. С развитием специализированных онлайн-ресурсов решение проблемы низкой насмотренности педиатра становится дешевле и проще.

На мой взгляд, прорывом в блокаде знаний о дерматологии у педиатров стал сайт https://dermnetnz.org/ (он содержит лаконичные статьи с наглядными фотографиями сыпи почти по всем кожным болезням, встречающимся педиатру). Классной шпаргалкой по детской психиатрии для русскоязычных педиатров стал перевод суперлаконичного учебника IACAPAP http://iacapap.org/russian (сайт слабый, день-два после этого поста ссылка может не работать из-за высокой частоты одновременных переходов по ней). И вот теперь появился в свободном доступе учебник по детской урологии с фотографиями патологий и процедур, которые педиатру посмотреть особо и негде. Спасибо за наводку детскому урологу Раншакову Алексею https://kidsdoktor.ru/

Я давно коллекционирую такие ссылки на ценные лаконичные онлайн ресурсы для самообразования педиатров. Многие сильные коллеги наверняка фыркнут презрительно, мол это ресурс для "троечника", чтобы стать крутым врачом этого слишком мало. Но я убежден что аппетит приходит во время еды. Как спортивные тренировки надо начинать с малой нагрузки (регулярность важнее быстрых результатов), так и самообразование врача. Если сразу браться за фундаментальные атласы и справочники - это дается тяжко, отнимает кучу времени и быстро демотивирует педиатра мыслью "зачем мне знать так глубоко, я же не уролог". А вот постепенное увеличение насмотренности, малое но регулярное чтение - быстро усваиваются, входишь во вкус и информации в "шпаргалках" уже становится мало - вот тогда можно браться за более сложное.

Все такие лайфхаки я тщательно коллекционирую в виде закладок в браузере, постов в блоге, папочек на рабочем столе и в облачном диске. Всем что смог накопить за 15 лет работы педиатром - я концентрированно поделюсь со слушателями вебинара "Как упростить жизнь педиатру: быстрый поиск информации, шаблоны, алгоритмы, лайфхаки", который пройдет 12 ноября (в среду) в 19-00 по Москве. Зарегистрироваться на него можно тут: https://sergeibutrii.ru/

Читать полностью…

Можно ли есть мороженое с больным горлом? А гладить кошек на улице или трогать жабу? А долго смотреть в экран? 👀

В подкасте «Не слипнется!», который вышел в детском аудиоприложении «Гусьгусь», педиатр Сергей Бутрий и школьник Лева Гаррос разбираются, какие советы взрослых являются медицинским заблуждением, а что действительно может испортить здоровье.

🔎Собрали ответы на важные вопросы в карточках вместе с «Достаточно хорошими родителями» — медиа и командой специалистов (которые с чем только не помогают) в области детского развития и детско-родительских отношений.

В комментариях вы можете задавать свои вопросы к подкасту — на некоторые ответим во втором сезоне ✏️

Читать полностью…

https://youtube.com/shorts/oy9HgU7GBlE
https://youtube.com/shorts/SXz6Rd324uY
https://youtube.com/shorts/enRYBymWsAM
https://youtube.com/shorts/5lJFjRjnOoc

§ Доброкачественный пароксизмальный тонический детский взгляд вверх (Benign paroxysmal tonic upgaze of childhood, PTU)

Основным признаком этого редкого сложного, но доброкачественного, расстройства, начинающегося в первые месяцы жизни, являются длительные эпизоды устойчивого или прерывистого тонического содружественного отклонения глаз вверх с бьющими вниз нистагмическими подергиваниями при попытках посмотреть вниз. Горизонтальные движения глаз остаются нормальными. Эти эпизоды длятся часы, редко дни. Они часто ухудшаются при усталости или инфекциях и исчезают или облегчаются во сне, но был зарегистрирован случай, когда симптомы были более выраженными после сна. Обычно частота наблюдаемых эпизодов отклонения глаз вверх составляет от 2 до 10 событий в день. Расстройство самостоятельно проходит в период от 1 месяца до 6 лет.

PTU считается доброкачественным транзиторным состоянием, но некоторые исследования показали что у части детей остаются стойкие неврологические проблемы, такие как атаксия и лёгкие аномальные движения глаз. В одном исследовании на выборке из 16 детей с PTU задержка развития и/или речи наблюдалась в 60% случаев.

https://youtube.com/shorts/yjOkfZoB8lI
https://youtube.com/shorts/Bfb1Jja3ODo
https://youtube.com/shorts/x2fGvlXT1rU
https://youtube.com/shorts/Ne0r19nUphQ
https://en.wikipedia.org/wiki/Paroxysmal_tonic_upgaze

§ Пароксизмальный тонический взгляд вниз у новорожденных и младенцев (Paroxysmal Tonic Downgaze of newborn and Infancy, PTD)

Было описано несколько случаев пароксизмального самоограниченного взгляда вниз у младенцев (симптом «заходящего солнца») как единственного неврологического отклонения у в остальном здоровых младенцев (первичный PTD). Глаза быстро возвращаются в исходное положение взгляда после кратковременного взгляда вниз. Иногда сообщалось о сопутствующем нистагме вниз.

Эти движения могут быть спровоцированы резким подъемом и опусканием головы младенца в вертикальной плоскости или внезапным удалением источника света (рефлекс «выпучивания глаз») Обычно этот признак проявляется вскоре после рождения и исчезает до 6 месяцев, но описаны случаи, начинающиеся в возрасте 5 месяцев.

Следует помнить, что вторичный PTD часто встречается при ядерной желтухе и гидроцефалии. Описаны младенцы со спастической квадриплегией или диплегией, умственной отсталостью и корковым нарушением зрения, у которых наблюдались пароксизмальные эпизоды отклонения глаз вниз, длившиеся несколько секунд.

Хотя пароксизмальный тонический взгляд вниз может быть доброкачественным и преходящим явлением, часто необходимы исследования, включая нейровизуализацию, тщательное офтальмологическое обследование и последующее наблюдение.

https://www.jpeds.com/article/S0022-3476(20)31489-X/fulltext
https://doi.org/10.1542/neo.24-5-e326
https://doi.org/10.1542/neo.22-9-e641

§ Доброкачественная пароксизмальная кривошея (Benign paroxysmal torticollis, BPT)

Повторяющиеся приступы безболезненной асимметричной кривошеи являются отличительной чертой этого расстройства. У половины этих детей эпизоды возникают при пробуждении или могут быть спровоцированы изменением положения тела. Аномальные движения глаз могут быть предвестником приступа. Большинство эпизодов сопровождаются в начале раздражительностью, бледностью, или даже рвотой и атаксией. Затем младенец остается спокойным в аномальной позе. В редких случаях атаксия может быть доминирующим признаком, а иногда может стать единственным проявлением после нескольких приступов кривошеи. Даже если кривошея является основным признаком, иногда наблюдается боковое искривление туловища и разгибание одной нижней конечности во время приступа. Продолжительность приступов может варьироваться от нескольких минут до нескольких дней, а в редких случаях — до двух недель.

Читать полностью…

Макрогол (полиэтиленгликоль 3350/4000) хорошо сочетается с натрия пикосульфатом или бисакодилом

Не макроголом единым лечится запор у детей. Макрогол - первая линия терапии (легче всего переносится, лучше всего работает), но есть и другие осмотические слабительные (лактулоза, лактитол), а еще есть стимулирующие слабительные и другие группы. Это вторая и третья линия терапии, когда макрогол сработал плохо, или ребенок отказался его пить и тд. Мы можем применять их в монотерапии, а можем в комбинациях.

Часто упоминаю в дискуссиях с коллегами и на консультациях родителей это исследование, про то что Форлакс + Гутталакс работают гораздо лучше вместе чем по отдельности, как на очищающей дозе, так и на поддерживающей
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6207039/ (фуллтекст в свободном доступе)
И еще вот это исследование упоминаю, про то что стимулирующие слабительные могут использоваться курсом на год и более, и это норм
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32459741/ (фуллтекст через Sci-Hub)

Не нужно бояться таких комбинаций при упорных запорах, особенно с недержанием кала/мочи, особенно при лечении рефрактерного тяжелого запора.

PS Учтите, что в зарубежных аптеках макрогол может называться не только macrogol, но и polyethylene glycol 3350 или polyethylene glycol 4000, это все одно и то же. А натрия пикосульфат - это sodium picosulfate. Зато бисакодил - он и в Африке bisacodyl.

PPS Мой основной пост в блоге о правильном лечении запора лежит тут:
/channel/DrButriy/7347
https://vk.com/wall-141911698_4185
Сводный пост обо всех слабительных, разрешенных в педиатрии, тут:
/channel/DrButriy/6897
https://vk.com/wall-141911698_4073

Читать полностью…

Полный текст гайда тут
https://www.frontiersin.org/journals/cellular-and-infection-microbiology/articles/10.3389/fcimb.2025.1698937/full

Читать полностью…

Недавно вышел новый классный гайд по инфекциям у реципиентов печени
Итак, краткий пересказ

Бактериальные инфекции после трансплантации печени: что важно знать сегодня

После трансплантации печени инфекции — не случайность, а предсказуемый риск. Около половины пациентов сталкиваются с ними в первый год, и чаще всего виноваты бактерии. Они пользуются моментом: иммунитет подавлен, вмешательство большое, катетеров много, микробиоты - наоборот не очень


Какие бактерии «любят» пациентов после трансплантации?

Самые частые гости — кишечные палочки, клебсиеллы, энтерококки, стафилококки и псевдомонады.

В разных странах картина своя: где-то превалируют стафилококки, где-то клебсиеллы, а в Азии — Acinetobacter и Klebsiella с выраженной устойчивостью.

Но главная проблема — бактерии, устойчивые сразу к нескольким группам антибиотиков (МЛУ). Это те, кто умеет обходить почти всё, что мы им противопоставляем. К ним относятся:

🧩 устойчивые стафилококки (MRSA),
🧩 устойчивые энтерококки,
🧩 кишечные палочки и клебсиеллы, которые «ломают» бета-лактамы,
🧩штаммы, не чувствительные даже к карбапенемам,
🧩 сильные «резистентные» псевдомонады и ацинетобактеры.

Такие инфекции протекают тяжелее, лечатся дольше и дают выше риск сепсиса.



📍 Где появляются инфекции чаще всего?

Брюшная полость (рана, сама брюшная полость, желчные пути — почти треть всех инфекций.
Лёгкие — особенно если пациент долго был на ИВЛ.
Кровоток — катетеры, повторные вмешательства, билиарные проблемы.
Мочевые пути — встречается у каждого третьего.

И, конечно, чем тяжелее исходное состояние пациента, чем дольше операция, чем больше катетеров, — тем выше шанс осложнений.


💉 Как мы предотвращаем инфекции во время трансплантации

Антибиотики назначают всем пациентам — это стандарт. Но схема зависит от риска.

✔ Базовое покрытие (для большинства пациентов)

Используют комбинации, которые защищают от грам-отрицательных бактерий и анаэробов. Самые частые варианты:

🟢Цефалоспорин III поколения + метронидазол
или
🟢Пиперациллин/тазобактам, если нужен более широкий спектр.

Продолжительность — 24–72 часа после операции, далее - при показаниях, рекомендуют отменять АБ при первой возможности.

✔ Когда добавляют ванкомицин?

Если пациент или центр часто сталкиваются со стафилококками, особенно устойчивыми.

✔ Когда профилактику расширяют до 7–14 дней?

Если у пациента (или донора) есть колонизация устойчивыми бактериями.
Тогда схема подбирается под конкретный тип устойчивости — например, комбинированные препараты против ферментирующих клебсиелл или терапии против карбапенем-резистентных штаммов.


🧽 Деконтаминация кишечника: зачем и кому?

Есть важный факт: кишечник — главный источник бактерий, которые могут «уйти» в кровь или рану после операции.

Чтобы снизить этот риск, иногда проводят селективную деконтаминацию кишечника

Как это делается:

старт за 3–5 дней до трансплантации
продолжение 5–7 дней после, при необходимости — дольше.

Используются препараты, которые «выбивают» грам-отрицательных, но не трогают анаэробов, чтобы сохранить микробиоту (Ципрофлоксацин, триметоприм сульфаметоксозол, колистин внутрь (внезапно)).

Метод эффективный, но требует грамотного отбора — потому что доля энтерококков при этом может вырасти.

🦠 Пробиотики: когда они действительно нужны

Вот тут для меня откровение было

Раннее питание + пробиотики — это не модный тренд, а реально работающая стратегия.

Показано, что комбинация нутритивной поддержки и живых культур значимо снижает частоту инфекций, улучшает функцию кишечника и даже уменьшает время нахождения в реанимации.

Что обычно используют:

🍀Lactobacillus plantarum 299v,
🍀 мультиштаммовые комплексы (Synbiotic 2000, комбинации Lactobacillus + Bifidobacterium).

Когда начинать:

🟢 за 3–5 дней до операции
🟢 возобновить через 24–48 часов после
🟢продолжать 7–14 дней, при высоком риске — до месяца.

Пребиотики (например, пищевые волокна) усиливают эффект — именно так было в наиболее успешных исследованиях.


🧬 И напоследок — про иммуносупрессию

Инфекция после трансплантации — это всегда повод пересмотреть иммуносупрессию.

Читать полностью…

Может потребоваться местное лечение геморроя и трещины (например, нанесение на анус гидрокортизонового крема или обезболивающих гелей),
/channel/DrButriy/5806
https://vk.com/wall-141911698_3628
но главным элементом терапии будут слабительные и нормализация стула.
/channel/DrButriy/7347
https://vk.com/wall-141911698_4185

§ ПЕРИАНАЛЬНЫЙ СТРЕПТОКОККОВЫЙ ДЕРМАТИТ
Тот самый пиогенный стрептококк (БГСА), который вызывает у детей ангину, скарлатину и рожистое воспаление, иногда также может вызывать сильное раздражение кожи в области ануса и влагалища. Интенсивная симметричная красная мокнущая сыпь и выраженный зуд могут указывать на этот диагноз.

Стандартным лечением считается курс мази с антибиотиком мупироцин (Бактробан, Бондерм, Мупобель и др), 4 раза в день 10-14 дней. Но если перианальный стрептококковый дерматит сопровождается системными симптомами, или упорно возвращается после отмены антибактериальной мази, то врач назначит антибиотики внутрь.
/channel/DrButriy/4250
https://vk.com/wall-141911698_3022
https://dermnetnz.org/imagedetail/7968-perianal-streptococcal-dermatitis
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547663/

§ АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ
Нечасто, но может экзема поражать область около ануса и вызывать выраженный перианальный зуд. Выявляется по типичным атопическим элементам сыпи на остальной коже
/channel/DrButriy/6685
https://vk.com/wall-141911698_3966

§ ПРОЧЕЕ
Иногда у детей (и, кстати, у взрослых тоже) может сильно чесаться анус по совершенно случайным причинам. Если вы исключили острицы, инфекции, геморрой и недостаточное подмывание, рассмотрите другие возможные причины зуда в области ягодиц:

- некоторые продукты, такие как кофеин, цитрусовые, шоколад и острая пища
- хроническая диарея
- недержание кала
- длительный контакт с влагой (например, после бассейна)
- натирание от тесной неудобной одежды
- аллергические реакции на моющие средства, мыло или лосьоны
- психогенные реакции (тревога, навязчивость, ритуалы, оппозиционное поведение).

Если вы зашли в тупик в своих поисках - обратитесь за помощью к педиатру.

Почитать подробнее:
Пациентам
https://www.parents.com/kids/health/why-does-my-kid-keep-scratching-his-butt/
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/15574-anal-itching-pruritus-ani
https://www.nhs.uk/symptoms/itchy-anus/

Коллегам
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8389554/
https://patient.info/skin-conditions/itchy-bottom-pruritus-ani
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0889855313001027 (доступ через сайхаб)

Читать полностью…

Применение топических бета-блокаторов при кожных образованиях. И можно ли использовать их при паукообразном невусе?

10 лет назад написал пост о том как врачам пришло в голову лечить гемангиомы бета-блокаторами (случайное и крутое открытие). Рассказывал, что гемангиомы размером менее 2 см можно даже мазать (а не пить пропранолол/атенолол внутрь) и тоже будет помогать https://dermnetnz.org/topics/infantile-haemangioma-complications-and-treatment Переживал, что такой простой, безопасный и крутой метод так мало известен врачам https://vk.com/wall10208768_2126

Сейчас все поменялось, и этот метод стал известен вообще всем и регулярно применяется. Более того, оказалось что и другие сосудистые образования на коже могут быстрее проходить от применения на них капель типа Тимолол или Арутимол, например, они вошли в протокол лечения пиогенной гранулемы https://dermnetnz.org/topics/pyogenic-granuloma , и некоторые хронические язвы на коже быстрее заживают от примочек с бета-блокаторами https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29037357/ , а еще хронические паронихии и подногтевые гранулемы https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6860413/ . А пациенты стали начитанными, приходят и спрашивают: “А если пиогенные гранулемы можно тимололом лечить, вдруг и паукообразные невусы можно, доктор? Они же тоже сосудистые. Можно мы попробуем?”. А я и не знаю ответ)) Взял паузу, обещал почитать.

Нашел вот такой симпатичный сводный обзор по всем кожным диагнозам, при которых описана польза от топических стероидов https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8459235/ В нем про паукообразные невусы ни слова. На любимом ДермНете, в статье про spider naevus о бета-блокаторах - ни слова https://dermnetnz.org/topics/spider-telangiectasis Нагуглилась пока только одна статья, буквально серия из пяти кейс-репортов https://www.researchgate.net/publication/385169822_Topical_Timolol_for_Treatment_of_Spider_Angiomas_in_Children_A_Case_Series Так что жаль, но пока нет данных ни за ни против.

PS Паукообразные ангиомы, или сосудистые звездочки, или спайдер-невусы это частые образования на коже, они пугают родителей и косметически беспокоят детей, но не опасны: https://dermnetnz.org/topics/spider-telangiectasis-images Обилие таких звездочек у взрослого может указывать на заболевания печени, но у детей обычно не указывает ни на что, просто мелкий косметический дефект. Больше чем половина детей освобождается от них самопроизвольно (без лечения) за 2-3 года, так что обычно следует просто подождать. Но бывает что требуется лазеротерапия, криодеструкция или электрокоагуляция.

Читать полностью…

Как лечить чесотку у беременных?

Многовато стало разговоров о чесотке у меня. Ходят упорные слухи о вспышке в Тбилиси /channel/nlevshitstelegram/27703 , хотя в кабинете заболевших ей давно не было. На онлайн-консультации периодически обращаются заболевшие из России, там все осложняется перебоями с доступностью нужных лекарств (про Спрегаль и не мечтаем, бензилбензоат бы найти; иногда совсем ничего нет, хоть ветеринарные препараты назначай). Ну и задачка со звездочкой: как лечить чесотку у беременных, чтобы не навредить плоду. О ней сегодня и поговорим.

Напомню мой пост с хорошей русскоязычной инструкцией о диагностике и лечении чесотки (“дедовское” сохранение в pdf таки пригодилось):
/channel/DrButriy/7065
https://vk.com/wall-141911698_4110

Далее сделаю подборку из важных цитат разных интересных статей (если есть силы, статьи лучше раскрывать по ссылке и читать целиком, фуллтексты в свободном доступе).

Перметрин является предпочтительным средством для беременных женщин. Лишь небольшое количество препарата всасывается через кожу и быстро выводится из организма, не задерживаясь в нём. Линдан всасывается в небольших количествах и может накапливаться в грудном молоке и выделяться с ним. Сообщений о пороках развития плода или абортах после применения линдана у беременных женщин не зарегистрировано.

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1215558/

В настоящее время в большинстве стран для лечения чесотки у беременных женщин доступны только препараты для местного применения. Согласно систематическим обзорам, 5% перметрин (рейтинг B в категории лечения беременности по FDA) считается эталонным местным лечением, и главным препаратом выбора во время беременности. Исследования на животных не выявили вреда для плода или мутагенности.

При проспективном сравнении с контрольной группой 113 беременных женщин, подвергшихся воздействию перметрина (31 в течение первого триместра), не различались по спонтанным абортам, порокам развития, весу при рождении или гестационному возрасту при родах. Лечение второй линии (лосьон бензилбензоата 25% и осажденная сера) и третьей линии (кротамитон и 0,5% малатион) менее эффективно, чем перметрин, и данные о безопасности этих препаратов ограничены.

Исследования на животных для осажденной серы не проводились. Данные о безопасности бензилбензоата для человека in vivo в основном основаны на ретроспективном исследовании 640 беременных женщин, подвергшихся воздействию бензилбензоата ( n = 444) или перметрина ( n = 196), при этом только 10,9% ( n = 66) подверглись воздействию в течение первого триместра. Ни в одном исследовании не изучался кротамитон (категория C), а для малатиона (категория B) была доказана возможная связь с сокращением продолжительности беременности.

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7790223/

Читать полностью…

Прошедшие выходные мы провели в национальном парке Вашловани, смотрели на антилоп, лис и птиц.

Несмотря на приближающийся декабрь – погода очень теплая и солнечная. А до нового года чуть больше месяца!

Перед поездкой нам как раз пришла первая часть подарочков для врачей за покупку курса, которые мы отправим уже через пару недель! Надеюсь все успеть, несмотря на логистические сложности и первый подобный опыт))

Последние вебинары этого года я уже провел, также с января я заканчиваю сотрудничество с ДокМедАкадемией и отправляюсь полностью в свой собственный путь. С нового года совсем немного подниму цены на все вебинары, но обещаю, что будет много интересного.

Консультации перевел полностью на платформу ExpressDoctor, так всем удобнее и надежнее. Меньше переживаний и по оплате, и по форматам работы.

Основное, чем я занят сейчас – это подготовкой к полугодовому курсу из 5 лекций (думаю еще над бонусной) для детских врачей. Как для вчерашних студентов, так и для врачей с опытом работы.

Хочу рассказать о нем подробнее.

1) Первый январский вебинар будет посвящен педиатрической тактике при ведении ребенка с заболеваниями органов дыхания. Осмотр, сбор анамнеза, красные флаги, тактика лечения, наблюдение в динамике. ОРВИ, гриппы, ковиды, бронхиты, пневмонии, бронхиолиты, бронхолегочная дисплазия, бронхиальная астма и тд.

Узнаете какова реальная ценность анализов и рентгенограмм на амбулаторном приеме педиатра, разберетесь кому и зачем колоть Синагис, когда реально нужны ингаляции с бронхолитиками и стероидами, как правильно подбирать антибиотики и многое другое.

2) Второй вебинар в феврале будет про заболевания органов пищеварения у детей разного возраста. ГЭРБ, запоры, недержание кала, гастриты, панкреатиты, холециститы, желтухи, целиакия, синдром цитолиза и тд. Когда вести самому а когда нужно настаивать на стационаре.

Узнаете показания к гастроскопии и колоноскопии, реальные симптомы глистов, научитесь помогать при хронических болях в животе, выбирать адекватную тактику при крови в стуле и тд

3) Третий вебинар в марте - про основные сыпи в педиатрии (инфекционные и неинфекционные) и тактике их лечения.
Атопический дерматит, самопроходящие сыпи младенцев, вирусные сыпи, вирус-ассоциированные сыпи, бактериальные поражения кожи, грибковые поражения кожи, лекарственные сыпи, сыпи и хронический зуд как маркер системных заболеваний и др.

Это не повтор моего старого вебинара на 2000 слайдов, а его основная часть плюс новые данные, он выстроен в порядке убывания встречаемости на педиатрическом приеме, а не для “ковровой насмотренности”, как были первые. Узнаете как не пропустить чесотку, как помочь при экземе, как не спутать розеолу с кореподобной лекарственной сыпью, и как правильно описывать сыпь чтобы вас поняли коллеги.

4) Четвертый вебинар в апреле - о заболеваниях органов мочеполовой системы у детей разного возраста.
Цистит и пиелонефрит (в тч рецидивирующие), гломерулонефриты постстрептококковые и не только, гемолитико-уремический синдром типичный и атипичный, синехии у девочек и фимозы у мальчиков, баланопоститы и вульвовагиниты, недержание мочи, почечная недостаточность, значение разных находок в анализах мочи и др. Показания к стационарному урологическому обследованию.

Узнаете как правильно инструктировать семью о сборе анализа мочи, и как интерпретировать собранное с нарушениями техники. Когда нужна диета против мочекаменной болезни, а когда муторно и бесполезно. Как вести детей с пиелоэктазией и врожденными кистами в почках. Как не пропустить опухоль Вильмса и нейробластому и проч.

5) И наконец завершающий пятый вебинар в мае - про коммуникацию врача с семьей и с коллегами при затруднениях с диагнозом.

Отдельно поговорим про подростков, их основные проблемы и специфику коммуникации. Построение коммуникации в условиях сжатого времени приема. Отрицание диагноза семьей. Работа с неопределенностью и затяжными синдромами. Работа с соматоформными жалобами. “Колючие подростки”. “Взрослые болезни” у “не совсем взрослых”. Как гуглить при пациенте, как вести профессиональный спор без личных обид и др.

Читать полностью…

Питерский детский психиатр Краснощеков выпустил свою книгу-методичку по детской психиатрии, в бесплатном доступе pdf. Почитал пока по диагонали, написано интересно, современно и бережно. Уже в самом оглавлении ощущается умение вычленять суть и объяснять простым языком. Могу рекомендовать коллегам, по крайней мере в качестве быстрых шпаргалок по ключевым диагнозам/синдромам.

Не рецензированная медицинская литература всегда требует большой настороженности (чтение моего блога, например), и в сомнительных вопросах - перепроверки в строгих современных источниках; но попытка подтягивать сильно отстающую отечественную детскую психиатрию до уровня принятого в развитых странах - сама по себе заслуживает всяких похвал и поддержки. Даже если рассматривать методичку просто как серию постов грамотного врача-блогера, объединенных в книжку, она все равно будет многим полезна.

Читать полностью…

Функциональные нарушения дыхания у детей и подростков (psychogenic and functional breathing disorders, PFBD)

Функциональными мы называем расстройства, которые нарушают естественное течение физиологических процессов в организме, снижают качество жизни, зачастую имитируют органические заболевания, но при этом не вызваны нарушением анатомии и иннервации органа, не связаны с инфекцией и никак не могут быть подтверждены лабораторными или инструментальными методами диагностики.

Погружение педиатра в мир функциональных расстройств у детей и подростков обычно начинается с гастроэнтерологии. В этой области медицины функциональных расстройств так много и они уже так хорошо изучены, что под них изобретена отдельная классификация: Четвертые римские критерии
https://theromefoundation.org/rome-iv/rome-iv-criteria/

Но когда понимаешь механизмы формирования симптомов не из-за привычных органических причин, а из-за причин психологических и поведенческих, то начинаешь замечать функциональные расстройства у детей и с другими хроническими жалобами, например, неврологическимм
https://vk.com/wall-141911698_4292
/channel/DrButriy/7819
или инфекционными
https://vk.com/wall-141911698_4295
/channel/DrButriy/7837
да в целом любыми, если они длительно беспокоят, и при нормальной глубине обследования не удается понять их причину
https://vk.com/wall-141911698_4103
/channel/DrButriy/7028

Дети с функциональными расстройствами начинают попадаться почти в каждый рабочий день, вдруг оказывается что их очень много, от легких и малозаметных до пугающе тяжелых, и обратно этого уже не развидеть. Теперь тебе приходится учитывать этот вариант всегда, и при любом хроническом симптоме держать в голове тот факт, что он тоже может быть функциональным.

§ О чем вообще речь?

О необычных нарушениях процесса дыхания, возникающих либо безо всяких органических поражений дыхательной системы, либо поверх уже существующего органического заболевания, доставляющих пациенту и семье дискомфорт от едва заметного до с трудом переносимого. Эти расстройства только недавно стали объединять в общую классификацию. Из-за дефицита знаний о них у врачей - такие пациенты часто подвергаются очень агрессивному обследованию, которое лишь усиливает тревогу и симптомы.

§ Примеры:

Об одном psychogenic and functional breathing disorders (PFBD) я уже рассказывал, это психогенный кашель:
https://vk.com/wall-141911698_558
/channel/DrButriy/379
С того поста утекло много воды, и я видел еще много десятков таких детей, некоторые из них закашливались до рвоты, некоторые заставляли сомневаться в диагнозе тем, что кашляли даже во сне (хотя все равно заметно меньше, и скорее в периоды быстрого неглубокого сна).

§ Какие еще PFBD бывают?

См картинку 1 под постом. Помимо самого кашля бывают различные вокализмы - тикоподобные движения, по типу прочищения горла, или вскрикивания, или кряхтения, или преходящего стридора без четкого почерка.

Бывают психогенные вздохи: раз в 20-30 дыхательных движений ребенок вдруг (без всякой причины) делает один-два глубоких вдоха, расправляя легкие максимально, а затем снова дышит нормально. Сам он обычно от этого не страдает, и даже порой не замечает свои вычурные вздохи. На расспросы родителей “зачем ты так делаешь” отвечает что из-за ощущения будто не хватает воздуха, но признаков одышки нет. Все эти дыхательные феномены могут быть как у полностью здорового ребенка, так и поверх существующего хронического заболевания (астмы и др), или недавно перенесенного острого заболевания (пневмонии и др) - см картинку 2 под постом.

Функциональная гипервентиляция: когда ребенок приступообразно начинает дышать форсированно, глубоко часто и шумно, это даже приводит к головокружению и другим неприятным последствиям гипервентиляции, но остановиться он не знает как и продолжает так делать, боясь что если перестанет - начнет задыхаться. Отдельным подвидом гипервентиляции является учащение дыхания (а нередко и кашля до рвоты) во время панической атаки.

Читать полностью…

Опасно ли промывание носа?

Тему с «намыть отит» я уже разбирал не раз, вот подборка полезных постов о промывании:

🔵Промывание носа. Часть 1 (зачем назначают, чем промывать, какие устройства использовать, техника);
🔵Промывание носа. Часть 2 (промывание с помощью шприца с насадкой: с какого возраста, как правильно использовать);
🔵Промывание носа. Часть 2. Продолжение (промывание носа с помощью лейки: с какого возраста, как правильно использовать)
🔵Промывание носа. Часть 3 (промывание с помощью флаконов и ирригатора; откуда взялось мнение, что отит можно намыть?)
🔵Статья «Промывание носа и отит»

Но вчера интернет охватила новость, представляющая промывание в ещё более страшном свете (см. фото).

По версии соцсетей историю пересказывают так: «После промывания носа у ребёнка возникло воспаление глаза».

Разберёмся сначала с этим первым промыванием, на которое всё и «списывают».

Может ли обычная ирригация действительно «протолкнуть инфекцию» в глазницу?
Короткий ответ: нет, физиологически это невозможно.

То, что в новостях называют «воспалением глаза», на медицинском языке означает субпериостальный абсцесс орбиты. Это острое осложнение при этмоидите — одном из видов бактериального синусита. При этмоидите воспаляются решётчатые пазухи между переносицей и внутренним уголком глаза. Если воспаление выраженное, инфекция может распространиться к орбите, потому что костная пластинка между пазухами и глазницей очень тонкая, а вены там идут без клапанов.

📌 Важно понимать: ни домашние промывания с помощью широко известных всем вам устройств, ни спреи не создают такого давления, которое способно преодолеть костную стенку и «закачать» инфекцию за глаз.

Теперь отдельно про метод Проетца, которым, согласно описанной в новостях версии, ребёнка потом «лечили» и «удаляли гной».

Метод Проетца — это способ перемещения раствора и секрета в пределах носа и пазух за счёт перепада давления. Когда субпериостальный абсцесс уже сформирован, это отдельная замкнутая полость под надкостницей, не имеющая прямого сообщения с полостью носа. Ни Проетц, ни любые «вакуум-промывания» не могут этот абсцесс «откачать» или заменить хирургическое дренирование и системные антибиотики.

Поэтому важно запомнить:
– ни обычные промывания,
– ни метод метод Проетца

не рассматриваются в клинических рекомендациях ни как фактор риска орбитальных осложнений, ни как способ их лечения.

Как на самом деле лечатся субпериостальные абсцессы?

По данным обзоров и рекомендаций отмечается следующая тактика:

🔵Госпитализация в ЛОР/офтальмологический/педиатрический стационар;
🔵Контрастный КТ или МРТ орбит и пазух для подтверждения абсцесса и оценки объёма.
🔵В/в антибиотики широкого спектра с последующим переходом на пероральный курс 2–3 недели.
🔵Хирургическое дренирование абсцесса и пазух (чаще эндоскопическая санация решётчатого лабиринта / FESS), если:
— есть снижение зрения, афферентный дефект зрачка, выраженный проптоз, офтальмоплегия;
— абсцесс большой, немедиальный, супериорный/инфериорный;
— возраст > 9 лет;
— нет улучшения на адекватной в/в терапии в течение 24–48 часов.

У части маленьких детей с небольшим медиальным абсцессом возможна консервативная тактика только в/в антибиотиками под строгим контролем (!) но точно не «отсосали вакуумом через нос и всё прошло».

Аккуратно относитесь к подобным заголовкам СМИ, всегда имеет смысл опираться на достоверные данные — это помогает не паниковать зря и правильно оценивать риски 🙏

Читать полностью…

Только за последние несколько недель ко мне обращались пациенты с:
- сработавшим неонатальным скринингом на дефицит карнитин-ацилкарнитин транслоказы (теперь его надо проверить более надежным анализом)
- впервые выявленной дилатационной кардиомиопатией, фракцией выброса 35% (заметно снижена), но BNP (мозговой натрийуретический пептид) в норме
- IgA-васкулитом (васкулит Шенлейн-Геноха), шестую неделю не перестает появляться пурпура, но белок в моче в норме и артериальное давление пока приличное
- приобретенной апластической анемией, гепатит-ассоциированной, с тяжелым течением.

Это только самое яркое и редкое, более рутинные клинические вопросы возникают ежедневно. Как врачу удержать все это в голове? Читайте в нашей новой книге “Никак”, теперь в твердом переплете))) Хорошо держать в голове базис, но удержать все нюансы нереально, и потому педиатру каждый день требуется гуглить, читать разные источники, отличать не только сомнительные источники от надежных (чтобы не повторять чужих ошибок), но и избыточно глубокие и пространные источники от достаточных для нынешнего этапа (чтобы время поспать оставалось).

Иногда спасают профессиональные чатики и личные контакты коллег, туда можно прийти и задать ключевые вопросы более сведущим в конкретной теме специалистам. Но ведь не придешь к ним совсем нулевой, никто тебе базу разжевывать не станет, дадут пару ключевых советов и/или хороших ссылок, а дальше грызи сам.

Амбулаторный педиатр - это не только “помощник по простым вопросам”, о чем писал тут
/channel/DrButriy/6436
https://vk.com/wall-141911698_3848
но и проводник между миром нормальных людей в малопонятный мир узких медицинских специалистов, который и маршрутизировать минимально затратным и максимально эффективным путем сможет, и семье при этом с медицинского на русский обследования переведет, успокоит, поддержит и обнадежит. Об этом писал тут:
/channel/DrButriy/4733
https://vk.com/wall-141911698_3229

Для всего этого педиатру нужно уметь эффективно пользоваться профильными медицинскими справочниками, как бумажными так и электронными. Иметь ключевые источники под рукой (на книжной полке, на рабочем столе, в закладках браузера, на личном облачном хранилище и тд). Уметь быстро и эффективно искать информацию, анализировать ее и вычленять ключевое. Иметь под рукой актуальные шаблоны, чтобы экономить время, и тд.

Обо всем этом я буду рассказывать в среду 12го ноября в 19-00 по московскому времени, на вебинаре “Как упростить жизнь педиатру: быстрый поиск информации, шаблоны, алгоритмы, лайфхаки” https://sergeibutrii.ru/

План вебинара:
- ключевые учебники практикующего педиатра
- ключевые справочники
- ключевые сайты
- гайды, консенсусы и обзоры
- основные навыки врача в гугле
- шпаргалки врача (нормы анализов, веса-роста-давления-пикфлоуметрии и проч)
- шаблоны в рабочем компьютере
- материалы для образования родителей
- создание вокруг себя медицинского обучающего информационного пузыря
- разные лайфхаки, советы и поддержка мотивации
- вопросы и ответы, сперва в зуме, потом в нашем дружном чате.

Будет полезно и нескучно, приходите)

Читать полностью…

Информационный пост

Сейчас мы с женой и ребенком живем в Тбилиси, где я очно принимаю в клинике Silk Medical в Ваке (Ильи Чавчавадзе 62 - вход с улицы Николая Бердзенишвили).
https://silkmedical.ge/sm-doctors/sergey-butriy/

Записаться ко мне на прием можно тут:
https://silkmedical.ge/
WhatsApp колл-центра для записи через текстовые сообщения +995 568 60 38 68

Мои дистанционные консультации доступны в клинике Экспресс-доктор. Там можно выбрать разные тарифы: чат 1 день, чат 3 дня и видео (часовой прием + чат 1 день)

Сайт для пользователей из России:
https://ru.express.doctor/ru/doctors/160502

Сайт для пользователей из других стран:
https://express.doctor/ru/doctors/160502?utm_source=docref&amp;utm_medium=referral&amp;utm_campaign=67

Также я веду платные вебинары на разные педиатрические темы, интересные как детским врачам, так и родителям. К ним я готовлюсь еще тщательнее чем при публикации обычных постов. Посмотреть расписание и зарегистрироваться на вебинары можно здесь: https://sergeibutrii.ru/

Читать полностью…

Дифференциальный диагноз болей в колене у детей. Хорошая лекция на 1мед-тв (сайт требует бесплатной регистрации)

https://1med.tv/archive/lektsii/pochemu-bolit-koleno-u-rebyenka-differentsialnyy-diagnoz-i-dokazatelnye-podkhody-k-lecheniyu-ortopedicheskoy-patologii-fedorova/

Читать полностью…

Вернулся из отпуска с новыми силами, и делюсь новостями. Я готовлю курс для педиатров из пяти вебинаров, по самым злободневным вопросам амбулаторной педиатрии, он стартует в январе, по одному вебинару в месяц. Мы открыли возможность записи на курс заранее, так как под новый год у всех много незапланированных трат. А также мы сделали хорошую скидку при ранней покупке.

Почти два года цены на мои лекции не менялись, но с января я все-таки подниму немного цены на вебинары, соответственно цена на курс тоже вырастет. Зарегистрироваться уже можно на моем сайте: https://sergeibutrii.ru/ Плюс всем кто успеет купить курс до нового года я сделаю небольшие приятные подарочки))

Этот курс - концентрат наиболее частых клинических вопросов, встающих перед амбулаторным педиатром.

Пять ёмких трехчасовых онлайн-встреч:

1) 21 января: Проблемы органов дыхания у детей разного возраста.
ОРВИ, грипп и ковид
бронхит простой и обструктивный
пневмония типичная и атипичная
затяжной кашель без диагноза
бронхиолиты
бронхолегочная дисплазия
астма и др

2) 18 февраля: Проблемы органов пищеварения у детей разного возраста.
гастроэзофагеальный рефлюкс у младенцев и более старших детей
запоры функциональные и органические
недержание кала, связанное и не связанное с запором
гастриты
показания к гастроскопии и колоноскопии
панкреатиты
холецистит и желчекаменная болезнь
причины желтух
синдром цитолиза и др

3) 18 марта: Основные сыпи в педиатрии (инфекционные и неинфекционные) и тактика их лечения.
атопический дерматит
самопроходящие сыпи младенцев
вирусные сыпи
вирус-ассоциированные сыпи
бактериальные поражения кожи
грибковые поражения кожи
лекарственные сыпи
сыпи как маркер системных заболеваний и др

4) 22 апреля: Проблемы органов мочеполовой системы у детей разного возраста.
цистит и пиелонефрит
гломерулонефриты постстрептококковые и не только
гемолитико-уремический синдром типичный и атипичный
синехии у девочек и фимозы у мальчиков
баланопоститы и вульвовагиниты
недержание мочи
почечная недостаточность
значение разных находок в анализах мочи и др

5) 20 мая: Коммуникация врача с семьей и с коллегами при затруднениях с диагнозом. (отдельно поговорим про подростков, их основные проблемы и специфику коммуникации).
построение коммуникации в условиях сжатого времени приема
отрицание диагноза семьей
работа с неопределенностью и затяжными синдромами
работа с соматоформными жалобами
колючие подростки
“взрослые болезни” у “не совсем взрослых”
как гуглить при пациенте, как вести профессиональный спор без личных обид и др

Мы все в первые годы работы вели блокноты со шпаргалками по самым частым клиническим ситуациям, с которыми приходится сталкиваться. На курсе я постараюсь дать такие шпаргалки, инструкции, алгоритмы и подсказки, чтобы помочь коллегам чувствовать себя более уверенно и компетентно.

Этот курс даст вам ответы на основные клинические вопросы:

-. Как собрать анамнез, чтобы не растянуть, но и не упустить?
-. Какие основные синдромы нужно уметь выделять педиатру?
-. Как от синдрома перейти к первичному диагнозу?
-. Как составить перечень дифдиагнозов (с чем не спутать)?
-. Как верифицировать (доказать) диагноз, и исключить остальные версии, не нарушая принцип разумного минимализма в обследованиях?
-. Как вести ребенка дальше? Когда передавать узким специалистам, а когда вести самому?
-. Как построить наблюдение за выздоравливающим?

Курс будет полезен как начинающим педиатрам, так и продолжающим - чтобы не терять темпы развития в профессии.

Буду рад вас всех видеть!

Читать полностью…