35491
#психоанализ #клиника #психотерапия #зависимость #психология #психиатрия Обратная связь: clinicalpsixologiya@gmail.com Проект просветительский. 18+ Рекламы и сбора донатов на канале нет.
[В разговоре за последнюю неделю]
Будни БДСМ. Самый жестокий подвох – это подвох с использованием «стоп-слова».
В любой трудной ситуации говори: «Да прийдёт Спаситель!»
Блаженны ничего не ожидающие, ибо их есть Царствие Небесное!
Обычная жизнь подмосковных рабовладельцев.
«Специалист по Дьяволу».
«Этот человек похоже перепутал «духовное пробуждение» с «опохмелением»».
© Автономов Денис, 2024
#размышления
#психология
#юмор
Важно отметить, что Джейнс определяет сознание как «то, что интроспективно», проводя четкое различие между сознанием и другими когнитивными процессами.
У маленьких детей есть восприятие, внимание, память, мышление и эмоции, но нет способности к интроспекции, нет «теории разума» и более половины из них имеют воображаемых друзей.
Некоторые современные дети видят и слышат этих «друзей» или существ так же ярко как галлюцинацию, они подобны верующим, которые утверждают, что Бог лично отвечает на их молитвы.
По мнению Джейнса, этот двухпалатный менталитет начал давать сбои примерно во 2-м тысячелетии до н.э., в результате изменения способа речи и мышления, использования письменности и метафор, и то, что раньше трактовалось как как голоса богов, стало рассматриваться просто как внутренний диалог.
Это привело к проблемами в цивилизациях того времени и дало старт развитию таких практик как гадание и молитва.
Это изменение способствовало и появлению оракулов и пророков, которые массово возникли именно в этот период.
Их расцвет является попыткой получить инструкции от «богов», чьи голоса перестали быть слышны повсеместно.
Потрясающий момент Книги Иова, который практически всё игнорируют, заключается в том, что после краткого «пролога на небе» Бог упорно молчит (вместо него очень много говорит сам Иов, «друзья» Иова и даже его жена высказывает несколько предложений).
Однако, после того как Бог начинает говорить, друзья Иова не произносят больше ни слова, а сам Иов просто соглашается с этим устрашающим голосом, который он слышит именно из вне (из бури) («Вот, я ничтожен; что буду я отвечать Тебе? Руку мою полагаю на уста мои» (Иов 39:34)).
«Господь отвечал Иову из бури и сказал: кто сей, омрачающий Провидение словами без смысла? Препояшь ныне чресла твои, как муж: Я буду спрашивать тебя, и ты объясняй Мне: где был ты, когда Я полагал основания земли? Скажи, если знаешь... (Иов 38:1-5).
Чтобы начать слышать Бога необходима «буря», внешний шум, хаос – то есть некая сенсорная перегрузка аппарата сознания-восприятия.
Это прекрасное дополнение к объяснению того «почему [якобы] в окопах нет атеистов» (там шумно и страшно, человек впадает в диссоциацию и слышит голос «бога»).
Кстати по мнению Джейнса нет никаких доказательств существования безумия до распада двухпалатного разума (в современном смысле слова, все древние люди были или «дети» или «безумцы»), что является косвенным доказательством верности его теории.
Итак, мир прошлого – это мир взрослых детей.
Очень глупо полагать, что тогда был какой-то «Золотой Век» (было только ультранасилие, грязь, инфекции, голод и тотальное бесправие) или существовала какая-то супер «Древняя Мудрость» и прочее («Древние не обладали особой мудростью». Леви Брайант).
Другими словами, идеализация прошлого – признак небольшого ума.
А «бессознательное», по-настоящему вошло в нашу «теорию разума» только ХХ веке, благодаря Зигмунду Фрейду.
Утверждения типа: «Я до сих пор работаю над травмами детства», подразумевают «теорию разума», которая была бы абсолютно непостижима пару столетий назад.
© Автономов Денис, 2024
По мотивам: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0079610723001128?via%3Dihub#bib47
#размышления
#теория_разума
#эмпатия
#история
#религия
#иов
Немного рассуждаем на тему первоисточника т.н. «невротической» тревоги, в которой можно увидеть как самоупрёки и желание понравится, так и беспокойство по поводу возможного отвержения. Кому интересно посмотрите (меньше 3-х минут).
https://youtu.be/0GzzDP8s37c
#видео
#размышления
Совсем недавно (2024 г) вышла статья, в которой приводится новый разработанный Опросник разрешающих убеждений (PBQ) применительно к играм, интернет-шопингу и употреблению алкоголя.
В качестве примера «самолицензирования»
(«самопотакания») могут быть следующие суждения (в моем крайне вольном изложении):
«Сегодня можно выпить, так как вчера я сделал нечто полезное для своего здоровья (например, ел здоровую пищу, соблюдал диету, ходил к врачу и пр.)».
«Раз алкоголь легален – его можно пить». (Идея следующяя: сама возможность потворствовать своим желаниям является достаточной причиной).
«Если я выпью, то избавлюсь от скуки». («Раз все равно нечего делать, то нужно/можно пить» «У меня на сегодня нет других планов»).
«Сегодня можно выпить чуть больше, так как в следующий раз я буду себя жестко ограничивать».
«Выпивая, я вознаграждаю себя за те усилия, которые я предпринял, занимаясь спортом».
«Раз этот день был плохой, то я заслужил выпивку».
«Алкоголь не опасен, если контролировать его объем и время выпивки».
«Мне не нужно устанавливать себе ограничения; я не тот человек, которому нужны правила!»
«Я могу выпить, так как произошло исключительное событие».
«Я могу выпить, так как ранее я сделал похвальный поступок».
«Я работал и заработал на эту выпивку!»
«В конце концов, мне есть что отметить!»
«Раз однажды я не смог сдержаться и выпил, то теперь вообще не имеет смысла воздерживаться или как-либо пытаться ограничивать себя».
«Я это заслужил; выпивка – это то, что я могу себе позволить».
«Я пью поэтому, что другие тоже пьют (причем явно больше)».
«Как можно оставаться трезвым перед лицом всех этих соблазнов!» (риторический вопрос к самому себе).
«Ничего плохого не случится, если я продолжу пить».
«Учитывая все эти соблазны вокруг, бессмысленно пытаться сопротивляться им слишком сильно (в конце концов, другие тоже это делают)».
«Не всегда нужно все держать под контролем – поэтому я выпью».
«Иррациональность, спонтанность – вот, что делает эту жизнь интересной!»
«Я смогу выполнить свои обязанности в следующий раз, начинать сокращать потребление никогда не поздно».
«В конце концов, я могу бросить пить в любой момент».
«Сегодня выпью, но в следующий раз я обязательно обойдусь без этого».
Пью я или не пью – в целом это не имеет большого значения (немного мне не повредит).
«Выпивка, сама по себе не проблема».
«Иногда же нужно получать и приятные впечатления!»
«Люди становятся счастливее, когда дают волю своим чувствам». (В конце концов, желания не возникают просто так!).
«Я пью, потому, что имею право сделать что-то только для себя!»
© Автономов Денис, 2024
Написано по мотивам:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0010440X24000580#t0005
#алкоголь
#зависимость
#убеждения
[В разговоре за последнюю неделю]
Одна из самых недооцененных способностей – это «договороспособность».
«Насильственное путешествие».
«Женщина - Паук»
«Спасти утопающего в алкоголе».
Важно научиться отличать «страх» от «самозапугивания».
«Отрицательные (обратные) инфоцыгане» – это те, которые помогут Вам не прийти к успеху, а сохранить имеющиеся у Вас деньги, отправив их на «безопасный счёт».
© Автономов Денис, 2024
#размышления
#психология
#юмор
Фрейд был первым, кто сравнил (и во многом противопоставил) депрессивные (меланхолические) состояния с нормальным переживанием горя.
Мы полагаем, что для патологических игроков характерно так называемое «маниакальное горе».
Мы неоднократно замечали что, рассказывая о своих огромных проигрышах, крупных «невозвратных» долгах и кредитах игроки говорили нам об этом с нескрываемой улыбкой на лице.
Казалось, что они действуют по принципу «чем хуже – тем лучше». Мы полагаем, что это не проявление мазохизма.
Когда мы конфронтировали с ними и указывали им на то, что они, говоря нам печальные и даже страшные вещи, но при этом улыбаются и выглядят довольными.
Игроки в ответ на наши слова лишь ухмылялись и говорили нам что-то вроде того: «ну что теперь плакать что ли» или «не стоит думать о печальном».
Многие из них оптимистично настроены, полны надежд, уверены в скором решении всех своих проблем «одним разом».
Обычно под этим «одним разом» они имеют в виду скорый чудесный выигрыш или его эквивалент.
Так, например, несколько незнакомых друг с другом игроков и в разное время, поделились с нами идентичной по своему содержанию, чрезвычайно банальной (архетипической?) фантазией о нахождении чемодана полного долларов.
Один наш пациент заявил нам, что он – «находиться в одном шаге от богатства». И что если мы поможем ему «вовремя останавливаться в игре», то вскоре он погасит все свои долги (со слов больше 300 тысяч долларов США) и каждому психологу в благодарность купит по квартире в г. Москве.
Итак, вопреки расхожему мнению и нашим первоначальным представлениям патологические азартные игроки, которые обращались к нам амбулаторно за помощью, зачастую клинически не выглядели депрессивно, но напротив излучали оптимизм, имели завышенную самооценку (правда крайне не устойчивую) и были полны планов и надежд.
При этом скриниговые опросники на выявление симптомов депрессии (в частности опросник депрессии Бека) уверенно давали положительные результаты. Это заставило нас уделить больше внимания изучению природы такого не адекватного с точки зрения стороннего наблюдателя оптимизма.
Как это ни парадоксально звучит, мы выяснили, что этот оптимизм зачастую опять таки связан с идеей «жертвы» и инвестиций.
Окончание следует...
Бессознательная фантазия для Кляйн (Klein, 1952) — это психическая репрезентация инстинкта. Инстинкт сам по себе является биологической сущностью, и поэтому бессознательная фантазия является психической репрезентацией биологии человека.
Мир новорожденного прежде всего является телесным миром, а бессознательная фантазия представляет собой попытку младенца преобразовать соматические события в психическую форму.
Даже во взрослом возрасте бессознательная фантазия никогда не теряет своей связи с телом.
Содержание бессознательных фантазий всегда в конечном счете можно проследить до мыслей и чувств о функционировании и содержимом собственного тела по отношению к функционированию и содержимому тела другого человека.
По мнению Кляйн, «требование» тела содержит закодированную в нем информацию, которую психика (в частности, ид) как получатель трансформирует в психические феномены с определенным содержанием.
Томас Г. Огден. Матрица психики. Объектные отношения и психоаналитический диалог / Перевод с английского Анны Левченко — М.: Издательство Beta 2 Alpha, 2024. — 304 с.
#психоанализ
#кляйн
Собственно говоря, идея Лэнса Додеса, психоаналитика и психиатра, который много лет посвятил проблеме «зависимости», заключается в том, что любые аддиктивные действия – это способы справиться с ощущением беспомощности или чувством того «что меня загнали в угол» («я в ловушке», «выхода нет»).
Аддиктивные действия следует понимать как попытки вернуть себе ощущение контроля и перестать чувствовать себя настолько беспомощным.
Тут ещё важно заменить, что самые разнообразные аддикции – не связаны с поисками удовольствий (хотя такая мотивация действительно важна и даже превалирует в начале употребления).
Первоначально, идея о том, что «зависимости» – это не истории про поиск наслаждения, а скорее про попытки избежать эмоциональной боли, была высказана ещё Отто Фенихелем в его фундаментальном труде «Психоаналитическая теория неврозов» (1945).
Химические аддикции возможны потому, что в мире существуют наркотики, однако возникают они по психическим (личностным, индивидуальным) причинам (ибо несмотря на доступность веществ и/или опыт их употребления, зависимость как клиническое расстройство возникает у значимого меньшинства людей).
Додес даже заявляет: «Если Вы пьете только потому, что Вам это нравится, то Вы не алкоголик».
«Если бы алкоголики пили ради удовольствия, то они бы прекратили это делать как только выпивка стала доставлять им неприятности».
Согласно «гипотезе самолечения» предполагается, что злоупотребление, будь то психоактивными веществами, будь то азартными играм, возникает, когда индивид пытается самостоятельно и доступным ему способом лечить уже имеющиеся у него эмоциональное расстройство.
И делает он это с целью изменить и облегчить свое исходное, субъективно невыносимое психологическое состояние.
Леон Вёрмсер (1974) полагал, что эффекты, достигаемые за счет использования подобных средств, лучше всего могут быть объяснены как искусственная или суррогатная защита от непреодолимых аффектов.
Исходя из «концепции самолечения», аддикция формируется у тех индивидуумов, которые переживают глубокое разочарование в своей жизни, не выносят фрустрацию, страдают от тревоги, одиночества, скуки, депрессии, неудовлетворенности собой и объектами своей любви и имеют нереалистичные ожидания.
© Автономов Денис, 2024
#аддикция
#зависимость
#беспомощность
Считается, термин «метакогниция» ввел в обиход в 1970 г. Джоном Флавеллом, который понимал под ней особую, «мыслительную деятельность, направленную на понимание [своих собственных] процессов мышления».
Он концептуализировал метакогниции в терминах метакогнитивного знания, метакогнитивного опыта и метакогнитивных стратегий (Flavell, 1979). В дальнейшем были представлены более широкие и глубокие описания того, что можно понимать под «метакогнициями».
В клинической практике, мы как правило, имеем дело с неадаптивными метакогнициями, например, когда человек думает, что его мысли представляют для него угрозу или опасность, что они неконтролируемы и чтобы оптимально функционировать ему необходимо тщательно контролировать свой мыслительный процесс.
Склонность концентрировать внимание на своих мыслях, а также идея о том, что наличие мысли «сделать что-то», повышает вероятность действительно реализовать это в реальности, достаточно распространена в клинической популяции.
Например, многие пациенты страдающие расстройством пищевого поведения (РПП) полагают, что одних размышлений о вкусной, вредной или «запретной» пище достаточно, чтобы автоматически набрать вес.
Метакогниции в аддиктивном поведении (злоупотребление алкоголем, наркотикам или азартными играми) проявляется в позитивных идеях относительно пользы аддиктивных практик (что усиливает мотивацию к ним), или в негативных идеях относительно полного отсутствия контроля над аддикций и крейвингом (что приводит к рецидивам и хронификации проблемы).
Многие азартные игроки придерживаются магического мышления, уделяют мало внимания оценке риска, действуют по наитию, разделяют различные суеверия относительно игр и практикуют ритуалы, согласно логике которых их личные определенные действия необъяснимым (сверхъестественным) образом могут изменить исход игры в их пользу. ...[Так] игроки связывают свои определенные поведенческие и мыслительные процессы с выигрышем.
Таким образом, значительное влияние на выбор в пользу азартных игр оказывают личностные особенности, смещение внимания к стимулам, связанным с азартными играми, иррациональные верования и комплекс различных когнитивных искажений (включая дисфункциональные суждения относительно рисков, вероятности, контроля, удачи, воли или судьбы), предвзятость внимания или памяти и неадаптивные метакогнитивные представления (такие, как убеждения о неконтролируемости игрового поведения).
© Автономов Денис, 2024
Написано по мотивам:
Wells, A. (2002). Emotional disorders and metacognition: Innovative cognitive therapy. John Wiley & Sons.
Hamonniere, T., & Varescon, I. (2018). Metacognitive beliefs in addictive behaviours: A systematic review. Addictive Behaviors, 85, 51-63.
Автономов Д.А., Дегтярева Т.П. Когнитивные искажения и диссоциативные состояния у пациентов, страдающих от
игрового расстройства. Наркология 2024; 23(3): 62-72. http://addictologyjournal.ru/632633
#размышления
#метакогниции
#зависимость
#игра
#рпп
«Вообще-то он очень хороший, но как выпьет - просто другой человек».
«Вы его не знали раньше, он очень хороший. Это он после инфаркта стал таким».
Нет. Таким он был всегда, просто этого не замечали. Это не было явным.
Если внутри души человека не содержится субстанция со специфическим запахом, она никогда не проявится: ни в опьянении, ни в похмелье, ни после инфаркта, ни после инсульта, ни после ковида, ни после пятнистой лихорадки Скалистых гор.
Просто потому, что ей неоткуда взяться.
Текст профессора Юрия Сиволапа.
#психология
#наркология
Фрейд показал, что при некоторых истерических параличах и анестезиях распределение соответствует идеям об анатомическом строении, а не распределению нервов, известному анатому... Пациент говорит, что чувствует страх, но не знает, чего он боится. Мы также предполагаем, что человек может испытывать страх, но не сексуальное возбуждение.
Какая модель подразумевается в утверждении о том, что человек испытывает страх, но не знает, почему?
Одна из возможностей заключается в том, что это происходит от модели ощущения себя, которую ему дали родители.
Кажется, это наводит на мысль, что «чувствовать страх» и «знать, почему», или «сексуальное возбуждение» и «страх» — это разные вещи.
Правильное лечение зависит от того, как мы относимся к пациенту, который потерял все чувства «в своей психике». По аналогии важно знать, на каких предпосылках мы основываем мнение о том, что «сексуальное» и «страх», или «чувство страха» и «знать, почему», различаются.
Уилфред Р. Бион. Элементы психоанализа. Сетка / Перевод с английского Дмитрия Селиванова — М.: Издательство Beta 2 Alpha, 2024. — 304 с.
#психоанализ
По мнению Файерстоунов внутренние запреты ("не ходи", "не знакомиться", "не претендуй", "не светись", "молчи в тряпочку" и пр.), по-видимому, основаны на подражании ребенка родительской системе защиты и адаптации к ней, в то время как вредоносный / разрушительный аспект мыслительного процесса, более тесно связан с подавляемой или открытой родительской агрессией.
«Сдерживающее» внутренние голоса несколько пассивны и рациональны, они блокируют желания, ограничивают человека, обедняет его опыт, подавляя энтузиазм, спонтанность, жизнерадостность и тягу к приключениям.
Напротив, самоуничижительные внутренние голоса звучат сильно, драматично, от второго лица и наполнены агрессией, приказами причинить себе вред и часто сопровождаются сильным гневом по отношению к самому себе.
Когда в процессе психотерапии участников просили драматизировать свои негативные или враждебные мысли по отношению к самим себе, они обнаруживали, что зачастую они используют манеры, речевые модели, национальные особенности и акценты своих родителей.
Благодаря механизму проективной идентификации дети перенимают представления своих родителей о них самих и поддерживают эту навязанную идентичность в форме голоса и его поведенческих особенностей.
Когда родители сильно разгневанны, ребенок перестает отождествлять себя с собой и вместо этого отождествляется с наказывающим родителем (идентификация с агрессором).
Таким образом, источником злобных и унижающих достоинство внутренних голосов, при суицидальной депрессии (которые сначала причиняют боль, а затем советуют/приказывают, что следует избежать этой боли, покончив с собой) может быть мать или отец пациента, который по той или иной причине ненавидил пациента в детстве или был им разочарован.
По этой причине, клиницист в контакте с суицидальным пациентом должны спросить: «Кто хотел, чтобы этот человек умер или исчез с глаз долой?»
© Автономов Денис, 2024
По мотивам: FIRESTONE, ROBERT W. FIRESTONE LISA. "Voices in suicide: The relationship between self-destructive thought processes, maladaptive behavior, and self-destructive manifestations." Death Studies 22.5 (1998): 411-443.
#самоуничижение
#депрессия
#влечение_к_смерти
#агрессия
#внутренний_критик
Кстати, эта теория, построенная вокруг дилеммы «исследование - эксплуатация», хорошо объясняет проблему полинаркомании.
Дело в том, что возможность получения информации основана на той же нейронной схеме, что и возможность получения вознаграждения.
Человек, у которого возникли проблемы с наркотиками, начинает первично исследовать не то как перестать к ним возвращаться, а как заменить «старые» (плохие) наркотики на новые.
Исследовательский порыв часто уходит именно в эту сферу. В конце концов, наркопотребитель действительно начинает неплохо разбираться не только в органической химии, но и в клинической фармакологии (и презирать алкоголиков и врачей наркологов, которые мало чего знают, в своем большинстве).
#размышления
#нейробиология
Способность людей создавать психические образы (модели) будущих событий и размышлять о них, то есть, проспективное мышление, описывается разными терминами: вероятностное прогнозирование; «память будущего»; антиципация; эпизодическое мышление о будущем; проекция; психическое путешествие в будущее и предвидение; проспекция; предсказание; эпизодическое моделирование будущего и др.
Модели будущего могут быть произвольными и непроизвольными, позитивными и негативными, личностно-значимыми и относящимися к ежедневной рутине [D'Argembeau A. et al., 2011].
Отсчет активных исследований в области ПМ за рубежом принято вести с теоретических наработок шведского ученого Д. Ингвара [Ingvar D., 1985], который... ввел в науку метафору «памяти будущего».
Он обобщил доказательства, что фронтальные/префронтальные отделы мозга отвечают за хронологическую организацию поведения и мышления и являются хранилищем программ действия (представлений о будущем), лежащих в основе антиципации, планирования, прогнозирования, целеполагания и поведения по достижению целей [Ingvar D., 1985].
В тот же период Э. Тульвинг [Tulving E., 1972] предположил, что декларативная память (эксплицитная долговременная память, доступная произвольному воспроизведению, включающая эпизодическую - память на конкретные события, места, людей и т.д. - и семантическую - общие знания и представления о мире) лежит в основе способности индивида осуществлять «психическое путешествие во времени», то есть «повторно переживать, с помощью автоно-этического осознания, прошлый опыт как таковой, и проецировать похожий опыт в будущее».
С учетом работ Э. Тульвинга и А.Р. Лурии, Д. Ингвар сделал вывод о том, что «воспоминания о будущем» выступают в качестве шаблонов, с которыми человек сравнивает поступающую сенсорную информацию и, в случае совпадения, извлекает из нее смысл.
Таким образом, ПМ («память будущего») определяет наше восприятие, поскольку именно доступ к таким серийно-организованным планам потенциального поведения и мышления позволяет «отбирать и воспринимать значимые послания из массивного потока ощущений, с которым постоянно сталкивается наш мозг».
Источник: Тучина О.Д. «Нарушения проспективного мышления у пациентов с синдромом зависимости от алкоголя».
#будущее
#зависимость
В «Журнале паллиативной медицины» недавно была опубликована статья посвященная психотерапевтической работе с симптомами психологической травмы у взрослых пациентов живущими с метастатическим раком III или IV стадии или неизлечимым / высокорискованным раком крови.
Такие пациенты живут в условиях радикальной неопределенности относительно будущего, зная, что в какой-то момент лекарство может перестать работать и они умрут.
В частности, в качестве вмешательства использовалась модифицированная версия письменной экспозиционной терапии.
На первом этапе, пациенты определяют свой самый большой страх, связанный с раком, выходящий за рамки прогрессирования их заболевания или смерти и определяют, что именно пугает их больше всего.
«Представьте себе свой самый большой страх. Расскажите об этом от первого лица, как будто это происходит прямо сейчас. Ярко опишите, как это выглядит, звучит, пахнет, каково это на вкус и как это ощущается. Не сдерживайтесь».
Участникам предлагается описать историю с началом, серединой и концом, включая то, как этот наихудший сценарий заставляет их себя чувствовать.
На последующих сессиях их просят оценить, насколько реалистичен этот сценарий, и либо составить план, как справиться с неизбежным, либо, если возможно, предпринять шаги для создания лучшего сценария.
Так выясняется, что некоторые пациенты боятся в первую очередь боли или забвения, в то время как другие больше всего боятся не успеть попрощаться со своими детьми.
Источник: https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/jpm.2023.0658
#онкология
#тревога
#страх
КАКАЯ ПЕСНЯ БЕЗ БАЯНА?
Человек средних лет с тревогой и отдельными признаками обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) обращается за помощью в психоневрологический диспансер (ПНД).
Это не фатальная, но все же ошибка: на диспансерный учет без тяжелого психиатрического диагноза вроде бы не ставят, но стоит потом прийти за какой-нибудь справкой, в ПНД скажут: «Ой, вам нужно пройти комиссию врачей!». А не обратился бы туда за лечением, так дали бы справку без звука.
Ладно, это еще не все.
Хуже то, что пациенту во время месячного пребывания в стационаре назначают сразу пять лекарств, включая старый антипсихотик галоперидол с плохой переносимостью (а человеку с его расстройством и новый, более аккуратный, антипсихотик не нужен), старый антидепрессант (антидепрессант как раз требуется, но более современный, не менее эффективный и при этом не такой убойный), так называемый корректор (препарат без собственной лечебной ценности, его задача - уменьшить побочные эффекты антипсихотика, нужды в котором, повторюсь, нет) и еще два препарата с неясным предназначением.
Пациент выходит из клиники с тягостным состоянием, и его вид пугает домашних и коллег: он заторможен, сонлив, речь и мышление у него замедлены.
Тревога при этом никуда не делась.
Мама пациента подозревает, что сыну диагностировали шизофрению (а иначе для чего галоперидол? Мама немного изучила вопрос).
Что происходит дальше?
Я говорю маме и сыну, что никакой шизофрении здесь нет: оснований для ее диагноза не больше, чем для диагноза тропической лихорадки или холецистита.
Отменяю все лекарства, кроме ветхозаветного антидепрессанта - его прошу убрать постепенно, потом ему на смену придет нормальный современный антидепрессант из первой линии с противотревожной и антиОКРной направленностью.
Через пару дней моему подопечному стало гораздо легче - просто потому, что убрали ненужные ему лекарства с их побочными эффектами.
Следующий ожидаемый этап - уменьшение тревоги и симптомов ОКР под влиянием другого антидепрессанта, то есть одного нужного препарата вместо пяти ненужных.
- Нам сказали через месяц снова прийти в диспансер, - робко сказала мать пациента в конце разговора; сам он с покорным выражением во взгляде ждал моего ответа.
- Не ходите, если не хотите; впрочем, дело ваше, - отвечаю.
- Но как же? Ведь сказали прийти!
- Мало ли что сказали! Вы не обязаны туда идти.
Да, можно не ходить.
Если продавщица на кассе «Пятерочки» велит покупателю через месяц непременно снова прийти за кильками в томате и дошираком, то приходить тоже необязательно. Впрочем, на все - добрая воля клиента.
А что, галоперидол совсем нельзя назначать? Можно. В немногочисленных особых ситуациях, в рациональных дозах и по возможности короткими курсами.
Текст профессора Юрия Сиволапа (с сокращением).
#психиатрия
#лекарства
Сознание – это воображаемое пространство интроспекции, содержащее такие вещи, как мысли, эмоции и желания.
То, что может броситься в глаза при чтении древних текстов, так это почти полное отсутствие у героев повествования субъективности, интроспекции и эмпатии (Не верите – почитайте например, Книгу Иова; понятно, что примитивные формы эмпатии есть даже у некоторых млекопитающих. Эмпатия (как именно ее мы понимаем сегодня), является, в свою очередь, производным от «теории разума». В Книге Иова с эмпатией всё очень очень плохо, чудовищная завязка этой трагедии, история с детьми Иова и его собственное отношение к этому, тому подтверждение).
На этот феномен обратил внимание Джулиан Джейнс, который выдвинул теорию Двухпалатного менталитета (Bicameral mentality), согласно которой то, что мы сейчас считаем само по себе разумеющимся, то есть феноменальное сознание, по факту являться «новоделом» – сравнительно недавним приобретением.
Даже наши недавние предки, вплоть до древних греков, не считали эмоции или желания исходящими из их собственного разума, признавая их скорее действиями внешних сил, например, богов (А помните, с чего начинается «Илиада»? Первым словом Илиады является «mēnin», означающее «ярость» или «гнев».«Гнев, богиня, воспой Ахиллеса, Пелеева сына»).
Анализируя самые древние части «Илиады» Джулиан Джейнс пишет: «Люди не сидят и не принимают решения. Никто не делает этого. Никто не занимается самоанализом. Никто даже не предается воспоминаниям. Это совсем другой мир».
Древние люди прибывавшие в двухпалатном состоянии ума (одна палата говорит, а другая слушает и думает, что это не он сам, а «бог» или «дух») воспринимали мир способом, который имеет некоторое сходство с тем, как сейчас воспринимает действительность человек с шизофренией, то есть не осознает свои мыслительные процессы как принадлежащие ему самому (императивные голоса и псевдогаллюцинации).
Вместо того, чтобы делать сознательные оценки в новых или неожиданных ситуациях, человек древности просто галлюцинировал, слышал голос «бога», который давал ему советы или команды, которым он, в свою очередь, подчинялся без лишних вопросов.
Эти «боги» или «демоны» (см. например, Демон Сократа) отражали их собственные (экстраполированные, вынесенные во вне) желания, переживания или оценки.
Окончание следует...
У кого есть премиум подписка и кому не жалко, пожалуйста, поставьте Boost /channel/boost/clinicalpsychoanalysis
Читать полностью…
Когда люди чувствуют желание употребить алкоголь или наркотики, они часто находят причины или оправдания, которые позволили бы им действовать в соответствии с этим желанием.
В современной когнитивной психологии есть такое понятие как «самолицензирование»
(Self-licensing), которое на русский, наверное можно перевести и как «самопотакание» (хе хе, а возможно и как «индульгирование», привет Дон Хуан!).
Суть в чем, это самое «самолицензирование», относится к такому когнитивному механизму, посредством которого, люди предоставляют сами себе разрешение заниматься некоторыми приятными видами деятельности, которое однако порождает конфликт вокруг саморегуляции и самоконтроля или после совершения этого действия, они ожидают появление у них неприятного чувства вины.
Ранее, Ф. Райт и А. Бек, выделили убеждения, которые были исследованы в контексте злоупотребления алкоголем, наркотикам и азартными играми.
Они отписали так называемые «Способствующие или разрешающие убеждения»
(«Facilitative orpermissive») – это убеждения о вседозволенности, которые позволяют перейти от размышления к действию.
Когда человек испытывает сильное влечение или желание (craving), у него могут возникнуть следующие неадаптивные когнитивные установки:
1) «Нормально сделать это один единственный раз» (разрешение),
2) «Я могу отойти за угол, чтобы принять дозу» (облегчение) или
3) «Это точно в последний раз!» (обещание или предвосхищение).
Окончание следует...
На этой более продвинутой стадии под «жертвоприношением» понимается не просто выгодный обмен небольших денег сейчас ради большого выигрыша (денег), но завтра.
А то что проигрыш порождает в игроке поразительную по своей силе и живучести идею (иллюзию) о том, что этот Большой Другой (Дух казино, Душа игрового автомата и т.д.) действительно существует и является Реальным! Что Он принял жертву (вложение, инвестицию), запомнил об этом сделанном вкладе, который только что внес игрок и теперь непременно в будущем в следующий раз, когда действительно будет очень нужно, Он все вернет игроку назад, да еще и с прибылью.
Игроки сообщали нам, что когда им действительно остро нужны были деньги и их неоткуда было взять, они шли в казино с малой суммой на руках и действительно выигрывали столько, сколько им было нужно.
Этот реальный опыт, особенно повторившейся несколько раз подряд, убеждал их в реальности их иллюзий.
Они начисто забывали (вытесняли) факты проигрышей и избирательно запоминали факты выигрышей, конкретные денежные суммы и призы, которые им достались.
С. Жижек писал: «Если выразить идею жертвенности… прибегнув к хайдеггеровской инверсии, она будет представлять собой следующее: высший смысл принесения жертвы – это принесение в жертву смысла как такового».
Наше понимание «жертвоприношения», которое совершил патологический игрок тождественно – Игрок принес в жертву собственное здравомыслие.
Это и есть единственная истинная жертва. Он поменял здравомыслие (адекватное тестирование реальности) на приятную иллюзию всемогущественного контроля.
Постепенно игра начинает определять образ жизни патологического игрока, который постепенно начинает сводиться к очень простой схеме: игра – проигрыш – новый заем.
Игроки убеждены, что единственным решением проблем, возникших из-за азартной игры, является новая азартная игра.
Источник: Автономов Д.А. Исследование обстоятельств приобщения, мотивации и отношения к участию в азартных играх у пациентов на разных этапах формирования зависимости //Журнал «Вопросы наркологии».- №1. - 2010. – С. 88-96.
https://rucont.ru/efd/477521
#депрессия
#мания
#всемогущество
#зависимость
#игра
#жертвоприношение
У духовных людей нет границ, ибо границы духа нигде не кончаются.
© Автономов Денис, 2024
#размышления
#границы
#юмор
В отчётах ВОЗ указано, что от 20 до 25% взрослых страдают психическими расстройствами в какой-то момент своей жизни.
Так более 75% пациентов, проходящих лечение в многопрофильной психиатрической амбулаторной клинике в Бразилии, составляют женщины, страдающие от тревоги, печали и раздражительности, их средний возраст составляет 45 лет.
Наиболее распространённый диагноз был «генерализованное тревожное расстройство», продолжительность заболевания в среднем составляла приблизительно 15 лет, продолжительность лечения — примерно 10 лет, а наиболее часто назначаемыми препаратами были селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).
В целом женщины чаще обращаются за медицинской и психологической помощью, чем мужчины, которые в основном скрывают любые проблемы с психическим здоровьем, зачастую пытаясь решать их посредством приема алкоголя или наркотиков.
Источник: https://www.frontiersin.org/journals/psychiatry/articles/10.3389/fpsyt.2024.1274192/full
#клиника
#лекарства
#тревога
#депрессия
Практически каждому аддиктивному акту предшествует чувство беспомощности.
Аддиктивное поведение направлено на устранение этого лежащего в основе чувства беспомощности.
...Акт аддиктивного действия (или даже принятие решения совершить это действие в будущем) дает ощущение обретения силы, восстановления контроля над своими эмоциональными переживаниями и своей жизнью.
Конечно, аддиктивное поведение на самом деле выходит из-под контроля, но в то же время, оно служит более глубокой цели – восстановлению контроля.
Этот парадокс не является чем-то необычным для эмоциональной жизни. Это происходит из-за того, что другие цели временно игнорируются, пока человек находитесь под влиянием сильной потребности действовать в данный момент...
Естественно, всем нам приходится жить с определенной долей беспомощности в нашей повседневной жизни и каждый, включая Вас, если Вы страдаете зависимостью, большую часть времени мирится с этой неприятностью, не прибегая к выпивке или другим аддиктивным действиям.
Но я обнаружил, что у людей, страдающих зависимостью, существуют совершенно особые виды беспомощности,
характерные только для них, которые и вызывают у них критические проблемы, которые они находят это невыносимым.
Как только это происходит, возникает острая потребность предпринять действие, которое обратит вспять это чувство беспомощности... Когда их реакция превращается в зависимость, результаты, как правило, оказываются катастрофическими.
...Я обнаружил, что любая зависимость возникает в результате перенаправления энергии на замещающее действие (обычно потому, что другое, более прямое, действие считается недопустимым).
Lance M. Dodes M.D. The Heart of Addiction: A New Approach to Understanding and Managing Alcoholism and Other Addictive Behaviors.
#аддикция
#зависимость
#беспомощность
ИТАК, САМЫЕ ПОПУЛЯРНЫЕ ПОСТЫ ПРОШЕДШЕЙ НЕДЕЛИ
1. Почему так тяжело бросить пить или принимать наркотики? /channel/clinicalpsychoanalysis/10207
2. Практика работы со страхом /channel/clinicalpsychoanalysis/10209
3. Мир наркомана сузился до размеров иглы для инъекций /channel/clinicalpsychoanalysis/10212
4. Особенности голосов внутреннего критика /channel/clinicalpsychoanalysis/10214
5. Про ритуал жевания и сплевывания при РПП /channel/clinicalpsychoanalysis/10216
6. Внезапно /channel/clinicalpsychoanalysis/10219
Как Вы могли убедиться, на канале нет рекламы, «партнёрских постов» и прочей чепухи в виде популярной психологии (мотивации, денег, отношений, секса и как стать успешным успехом и пр.).
«Клинический психоанализ» – публичный канал, если вдруг Вы захотите сделать репост – то Вы можете это делать совершенно свободно.
Я не собираю донаты, не продаю и не покупаю рекламу, а к рекламе от Дурова, я, понятное дело, не имею никакого отношения; расценивать её как мои персональные рекомендации нецелесообразно.
«Клинический психоанализ» – это просветительский проект, который я веду лично один, опираясь лишь на Вашу поддержку и мой интерес (в свободное от основной работы время).
Если Вам нравится канал, то порекомендуете его пожалуйста всем тем хорошим людям, которые Вас окружают. Например, Вы можете поделиться этим постом (но это, совсем не обязательно, конечно).
Миграция и психическое здоровье.
Казалось бы, тема довольно простая с позиции понимания проблемы. Практически любой человек, даже не специалист на вопрос о рисках развития психических расстройств скажет, что у мигрантов этот риск выше. Значит миграция повышает риски? И да, и нет.
Анализ, выпущенный в 2016 году Европейским бюро ВОЗ констатировал, что частота психических расстройств у мигрантов (включая беженцев) не отличается от общей частоты этих расстройств в странах, куда они прибыли, за исключением более высокой частоты ПТСР у беженцев. Однако, более свежий метаанализ показал, что среди беженцев и тех, кто запрашивал международную защиту (далее я все группы, буду называть беженцами, хотя в зависимости от законодательного статуса они могут быть «перемещенными лицами», «беженцами» или запрашивающими международную защиту) уровень депрессии и ПТСР составляет более 30% и такой высокий уровень сохраняется на протяжении длительного времени после миграции. А вот показатели других расстройств, в том числе тревожных, не отличаются в большинстве исследований.
Есть значимые подтверждения тому, что на психическое здоровье мигрантов значительно влияют и условия в той стране, куда человек приезжает. Систематический обзор, опубликованный в 2023 году, сфокусированный на влиянии условий работы показал, что эмигранты часто сталкиваются с плохими условиями труда (низкоквалифицированная работа, сверхквалифицированность, краткосрочные контракты, сменная работа, низкая зарплата) и социальной несправедливостью (дискриминацией). Но эти же факторы, при столкновении с ними, негативно влияют не только на мигрантов, но и на местных жителей. Похожие результаты получили исследователи, анализировавшие психическое состояние нелегальных мигрантов в Швейцарии, они обнаружили, что то или иное психическое расстройство присутствовало у 57% людей, попавших в исследование, самыми распространенными были депрессия (45%), тревога (36%) и нарушения сна (23%).
Получается, что сама по себе эмиграция не является фактором риска развития психического расстройства, ведь если бы являлась, то уровень расстройств повышался бы у всех групп эмигрантов. А вот условия, в которые попадают мигранты, как раз могут как способствовать скорейшей адаптации, так и препятствовать ей.
Размышляя на эту тему, мне бы хотелось увидеть исследования, которые бы сравнили состояние психического здоровья людей, стартово находящихся в одинаковых условиях, из которых случайным образом половина эмигрировала, а половина осталась. Так можно было бы понять, как на психическое здоровье влияет сама эмиграция, но по понятным этическим причинам мы вряд ли увидим такие исследования.
Есть предположение, что в случаях беженцев (в противовес экономическим, трудовым и другим невынужденным мигрантам) эмиграция может оказывать наоборот лечебный эффект. Ведь если человек заработал ПТСР в том месте, откуда бежал, то продолжение пребывания в травмирующих условиях будет способствовать утяжелению и возможному переходу в КПТСР. Косвенным подтверждением этой мысли может быть опубликованная в 2020 году в Journal of Affective Disorders статья, где авторы провели мета-анализ исследований, посвященных ежедневной жизни психическому здоровью у беженцев, и получили результат, что «ежедневные стрессоры полностью опосредовали связь предшествующей травмы с симптомами постмиграционной тревоги, депрессии и посттравматического стрессового расстройства».
#птср #стресс #эпидемиология #миграция
Материалы:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27809423/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7505461/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37439904/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33794822/
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0165032719321858
Одним из аспектов расстройств пищевого поведения (РПП), помимо ограничения калорийности и преувеличенного страха набора веса, заключается аномальном жевательном поведении, например, в чрезвычайно медленном темпе еды, с акцентом на тщательное пережевывание, за которым, затем в некоторых случаях следует выплевывание, а не проглатывание пищи.
Сам по себе ритуал жевания и сплевывания («Chew and Spit» (CHSP)) может вызывать привыкание. Некоторыми исследователями он рассматривается как патологическое компенсаторное поведение, а также считается маркером степени тяжести РПП.
Показатель распространенности данного симптома среди клинической популяции, в течение жизни, варьируется от 20 до 65%.
Такое поведение обычно интерпретируется как попытка получить «безкалорийное» удовольствие от еды (часть пациентов с анорексией действительно потребляют большое количество некалорийных, искусственно подслащенных напитков иногда, даже несколько литров в день).
Ряд учёных полагают, что эта деятельность может выполнять множество функций.
Пережевывание доставляет временное удовольствие в моменте здесь и сейчас. Оно может быть способом отвлечения внимания от того, что тревожит или беспокоит, а также запускать механизм самоуспокоения.
Многие люди живущие с РПП является носителями убеждений о необходимости тщательно контролировать свои мысли. Некоторые пациенты с РПП убеждены, что сами по себе их мысли о вредной (жирной) и калорийной пище могут привести к набору веса, другие чтобы занять свой рот используют по несколько упаковок жевательной резинки в день.
Так же, вероятно, когда пациенты жуют пищу у них замедляется их негативный внутренний монолог/диалог.
Фактически, жевание является методом переключения внимания.
Пережевывание, вероятно не влияет на позитивные мысли или даже наоборот может их усилить, потенцировать. Возможно, опять таки, этот процесс обусловлен и поддерживается эволюционно, ибо жевание – правильная стратегия с точки зрения биологического выживания индивида.
Точно так, как организм посылает явно упреждающий сигнал, в случае утоления жажды. Ведь реально попавшая в желудок, а затем в тонкий кишечник вода поступает в кровоток с задержкой в несколько минут (для всасывания, даже активного, нужно время).
Однако, выпив воды мы практически мгновенно ощущаем чувство утоления мучительной жажды, которое происходит на несколько минут раньше чем гомеостатический сдвиг реализуется на практике.
Вероятно, ритуал пережевывания на время даёт паузу от того кромешного ада, который происходит у человека в голове.
© Автономов Денис, 2024
По мотивам: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1471015319302739?via%3Dihub
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1471015314001950?via%3Dihub
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0010440X15001236?via%3Dihub
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/eat.20260
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/cpp.2573
#рпп
#психопатология
#размышления
#внутренний_критик
На этом канале уже несколько раз обсуждалась тема «внутренних голосов» в частности т.н «внутреннего критика».
Внутренний критик – это осознанный внутренний голос, оценивающий и негативно комментирующий поступки, чувства, мысли или телесные особенности человека. Чрезмерная внутренняя критика порождает ощущение провала, душевную боль, стыд, тревогу за свое будущее, приводя к снижению самооценки и самоуважения.
Так, многие девушки и юноши, страдающие расстройством пищевого поведения (например, анорексией) «слышат» критический внутренний голос, который например, говорит им, что они «толстые», «некрасивые» и даже «уродливые».
В 1989 году Робертом и Лизой Файерстоун в ходе 22-летнего лонгитюдного исследования амбулаторных и стационарных пациентов, в том числе и серьезной суицидальностью был описан и представлен т.н. «Континуум негативных мыслей» (внутренних голосов).
Они выделили наиболее типичные внутренние голоса (интроекты), которые зачастую максимально активно проявлялись непосредственно перед саморазрушительными действиям.
Итак, самокритичный мыслительный процесс
или внутренний диалог, который закономерно ведёт к низкой самооценке и/или социальной изоляции включает в себя:
1. Самоуничижительные повседневные мысли.
(Ты некомпетентен, ты глупый. Ты не очень привлекательный (ты страшный/страшная). Ты выставишь себя дураком).
2. Мысли рационализирующие самоотречение; мысли, мешающие человеку заниматься приятной деятельностью.
(Ты слишком молод (стар) и неопытен, чтобы претендовать на эту работу. Ты слишком застенчив, чтобы заводить новых друзей. Зачем отправляться в это путешествие (выходить из дома)? Это принесет лишь одни проблемы).
3. Циничное отношение к другим, ведущее к отчуждению и дистанцированию.
(Ты сэкономишь деньги оставаясь дома. Зачем встречаться с ней (с ним)? Она холодна, ненадежна: она тебя отвергнет. Она все равно не пойдет с тобой на свидание).
4. Мысли, способствующие социальной изоляции и рационализирущие время, проведенное в одиночестве.
(Просто побудь один. В любом случае ты жалкий, кто захочет быть с тобой? Просто прикинься шлангом (невидимкой)).
5. Презрение и ненависть к себе, самооскорбительные мысли и обвинения (сопровождаемые сильным аффектом гнева).
(Ты идиот! Придурок! Ты просто дно днищенское! Ты никчемный лох и не заслуживающий ничего!).
Окончание следует...
Один из симптомов зависимости в DSM-V определяется так: «Вследствие употребления веществ прекращаются или заметно сокращаются важные проявления социальной, профессиональной и досуговой активности» (7).
Некоторое время назад я писал о проблеме т.н. «гарантированного удовольствия» в случае аддикции. Наш мозг заточен на анализ затрат и выгод для оптимизации чистой стоимости вознаграждений.
Выше обозначенный симптом имеет место по причине того, что в ситуациях, когда у человека есть выбор между исследованием окружающей среды или использованием заранее известного источника вознаграждения, он предпочитает второе (так называемая дилемма «исследование - эксплуатация»).
Человек с зависимостью предпочитает «эксплуатировать» хорошо ему известное (старое), а не искать. Он уже «нашёл», что ему нужно. Все остальное отныне воспринимается или как способствующее этой «эксплуатации» или как препятствующие ей.
Образно говоря, мир наркомана сузился до размеров иглы для инъекций.
Проблема как раз заключается в этом схлопывании. Во внутреннем мире человека произошел коллапс, которого зачастую он даже и не заметил (но заметили окружающие его люди) и он будет длиться до тех пор пока наркотики «работают».
Однако мы знаем, что рано или поздно (это неизбежно) наступит гедонистическая адаптация и от былой награды останутся только воспоминания.
Эта гедонистическая адаптация и даёт новый старт исследованию окружающей среды в поисках других источников вознаграждения.
В этом смысле получается, что не люди бросают наркотики, а наркотики бросают людей.
© Автономов Денис, 2024
#зависимость
#размышления
#нейробиология
По мотивам: https://elifesciences.org/articles/66358
[В разговоре за последнюю неделю]
Человеческий ум легко может убедить, что взять две по 0,5 это более разумный выбор, чем купить одну бутылку.
Задача, которая возникает непосредственно во время сеанса психотерапии – это превратить постоянно ускользающее время хроноса во время кайроса – время удачи, время встречи.
«Иуда во втором поколении».
Обычный разговор в т.н. «дисфункциональных семьях» – если у тебя проблемы, то это значит, что ты плохая (плохой)!
Один из лучший рецептов разрушения своей жизни, который я слышал: «Все должно быть идеально!»
«Планировать свое будущее, примерно на 2,5 тыс лет вперёд».
© Автономов Денис, 2024
#размышления
#психология
#юмор
А да, ещё. Послание к Евреям это единственная книга Библии, где даётся практически «научное» определение что такое «вера».
В синодальном переводе это определение звучит, конечно не очень («Вера же есть осуществление ожидаемого и уверенность в невидимом»).
Можно наверное, перевести и чуть получше. «Вера – это материализация надежды».
Надежда – это нечто обязательно связанное с будущим. Надежда предполагает отсутствие в настоящем и указывает на позитивную перспективу будущего.
Вера же это такая психическая операция, которая материализует надежду, делает ее реальной «здесь и сейчас».
Когда хорошее гипотетическое будущее приходит в «настоящее» – это называется «вера».
Вера – это когда не ясный для других ИСХОД событий, для тебя уже происходит прямо сейчас. Это действительно и дар и чудо.
«Вера – это высшая страсть в человеке» – как справедливо заметил Кьеркегор в «Страхе и трепете».
Не стоит приуменьшать значение этого фактора в клинике.
В Большой Книге Анонимных Алкоголиков Билл Уилсон (глава 3) пишет:
«В большинстве случаев мы не захотели признаться себе в том, что мы алкоголики. Ведь никто не хочет считать себя физически или умственно отличающимся от окружающих.
Отсюда бесконечные тщетные попытки доказать, что алкоголики могут пить, как и все остальные люди.
Заветная мечта каждого алкоголика – чтобы он снова мог пить, получая удовольствие от алкоголя и полностью контролируя себя.
Живучесть этой иллюзии поистине удивительна. Многие ВЕРЯТ в нее на пороге безумия или смерти».
© Автономов Денис, 2024
#вера
#надежда
#размышления