40991
Блог врача и научного журналиста Алексея Водовозова. Хотите лекцию: https://t.me/dr_voenvrach/866 Правила: https://telegra.ph/Pravila-12-10-9 Архив Видео: https://t.me/vodovozov
По поводу отсасывать-не отсасывать разгорелась дискуссия с Андреем Затокой, тем самым, с видео с Тимоновой. К сожалению, в итоге всё свелось к «у меня опыт и эмпирика», «а вот в зоопарке всегда бритва лежала», «как минимум это безопасно», «мы же не сможем провести РКИ» и т.п.
Повторю здесь то, что пытался сказать там. С точки зрения адекватного подхода к медицине на вопрос «Нужно ли отсасывать яд после укуса змеи» ответ выглядит следующим образом:
«На сегодняшний день нет данных, подтверждающих эффективность и безопасность этого метода, поэтому нет оснований рекомендовать его в качестве первой помощи при укусах змей».
На всякий случай прикрепляю скриншот Национального руководства по медицинской токсикологии под ред. Е.А.Лужникова (мне посчастливилось у него учиться), а то посыпались аргументы, мол это только ВОЗ и CDC не рекомендуют, а у нас тут более другие змеи, чем в остальном мире. Российские рекомендации точно такие же, они опираются на актуальный научный консенсус.
А сегодня у нас день работников «Скорой помощи». С прошлого года это наш семейный праздник, так что и сына, и всех его коллег от всей души поздравляю и желаю скучных смен ;)
Тяжёлая и не самая благодарная работа, но без вас никак.
А еще сегодня ровно 70 лет ТОЙ САМОЙ СТАТЬЕ в журнале «Природа». Из всех дожил только Уотсон, причём довольно громко дожил, надо сказать ) Репринт с автографом занимает почётное место в моей коллекции всякостей.
Читать полностью…
А еще выложили документальный фильм о курении, комментарий для которого я давал в зимнем Красноярске (утром съемки у моста были при -26°С). Что получилось - не знаю, ещё не смотрел. Надеюсь, не «Код Дарвина» )))
Читать полностью…
Анонс лекции «Без истерики» (Москва)
Вторая московская лекция в мае будет на уже ставшей классической площадке - книжный магазин «Гиперион». По результатам голосования 16 мая с 20 часов поговорим об истерии (эта тема победила с небольшим перевесом, оттеснив отпускную медицину на июнь). Одна из самых долгоиграющих патологий в мире: первые следы обнаруживаются в древнегреческих папирусах, а официально её исключили из руководств в 1968 году. Почти 4 тысячи лет истории истерии — это яркий пример того, как медицина может заблуждаться. И, действуя из лучших побуждений, вредить и пациентам, и науке.
Билеты. Трансляция. Запись.
Еженедельный дайджест, часть 3
Суд США приостановил большинство из десятков тысяч судебных исков, в которых утверждалось, что детская присыпка и другие продукты из талька компании Johnson & Johnson вызывают рак, и прекратил любые судебные процессы в отношении дочерней компании LTL Management, которую J&J специально выделил под банкротство. Замораживание 38 тысяч исков произведено в соответствии с просьбой J&J, которая пытается решить всё в досудебном порядке, выделив на это почти 9 млрд долларов. Впрочем, тот же судья не исключает, что могут последовать новые иски.
Тем временем в Экваториальной Гвинее уже 16 подтвержденных случаев лихорадки Марбург.
«Биокад» зарегистрировал свой пегилированный интерферон бета-1а для лечения пациентов с ремиттирующим рассеянным склерозом. На разработку ушло более 10 лет.
Действие Положения о клинической апробации планируется продлить до 1 сентября 2029 года. До этого времени федеральные российский медорганизации смогут применять препараты off-label, то есть вне показаний, указанных в инструкции по медицинскому применению, ориентируясь на публикации в научных журналах.
Росздравнадзор отозвал три серии (около 41 тысячи упаковок) инъекционного Преднизолона Эльфа производства «Индус Фарма Пвт Лтд». Причина - механические включения в растворе и несоответствия в описании препарата.
Российская ассоциация аптечных сетей (РААС) зафиксировала случаи продажи Оземпика (инъекционный семаглутид компании Novo Nordisk) по ценам в 4 раза выше предельной установленной (24 т.р. и больше). При этом зачастую препарат отпускают «мимо кассы» за наличный расчет или онлайн-перевод, QR-код на упаковках не считывается, отсутствуют надписи и инструкция на русском языке при том, что конкретно на Оземпик разрешение на завоз as is пока что не выдавалось. Собранные материалы РААС передала в Росздравнадзор.
Интереснейшее расследование журналиста Science о загадочной, но (спойлер) выдуманной личности, которая связана с крупнейшей базой вирусных геномов - GISAID. Если коротко, то немецкий тележурналист Питер Богнер, создавший GISAID сначала под сбор информации о вирусах гриппа, а затем и под варианты SARS-CoV-2, активно пользуется виртуальной личностью своего воображаемого друга Стивена Мейерса... Можно просто гуглпереводчиком страницу перевести и периодически поднимать челюсть с пола от содержания колонки.
Еженедельный дайджест, часть 1
ЮНИСЕФ: пандемия подорвала доверие к детским вакцинам. К вопросу о том, откуда у нас столько кори. ЮНИСЕФ выпустила свой очередной доклад «Положение детей в мире», который на этот раз посвящён вакцинации. Данные взяты из проекта Лондонской школы тропической медицины и гигиены, которая на протяжении десятилетий отслеживает отношение к вакцинам в разных странах мира. Выводы грустные, в 52 из 55 стран снизилось доверие детским вакцинам, около 67 млн детей в мире не получили первую или следующую дозу той или иной вакцины в 2019-2021, так что фиксируемые вспышки - это только начало. Согласны с утверждением «Вакцины важны для детей» 48% населения Южной Кореи - это мировой антирекорд. В Японии этот показатель 54%, в Латвии - 59%, в Литве - 69%, в Эстонии - 72%, в Аргентине - 91%, в Китае 95%, в Индии - 98%. Мы в данном случае на уровне Японии, что не радует. К слову, только в Китае, Индии и Мексике во время пандемии доверие к вакцинам продолжало расти. Во всех остальных странах-участниках мониторинга оно уменьшалось.
CDC вслед за FDA одобрил использование второго бивалентного бустера для людей из группы высокого риска (65+ и ослабленный иммунитет). После заявления FDA с тёмной стороны баррикад основательно полыхнуло, мол, всё, FDA отозвала разрешение на мРНК-вакцины, вывсеумрёте, амыговорили, ну и всё в этом духе. Напрочь проигнорировав тот факт, что разрешение было отозвано на все вакцины, где использовался старый уханьский вариант вируса и тут же было выдано на бивалентные, обновлённые вакцины. В РФ, к слову, наблюдается движение в ту же сторону, как минимум, гамалеевцы заявили об обновлении Спутника к августу-сентябрю.
Разработчики вакцины Конвасэл опубликовали результаты доклинических исследований в журнале Vaccines. Мышам, сирийским хомячкам и и обезьянам было безопасно и иммуногенно. В целом прицел на N-белок может быть оправдан, как показала практика, но вопросы по профилактической эффективности при этом всё равно остаются. Продолжаем наблюдения.
Вакцинация (как минимум мРНК-вакцинами) снижает уровень аутоантител по сравнению с переболевшими ковидом. В журнале Связь с природой опубликованы результаты небольшой работы по оценке иммунитета после мРНК-вакцин у 145 здоровых людей, 38 - с аутоиммунной патологией и 8 - с поствакцинационным миокардитом. Уровень аутоантител не повышался ни в одной из групп и был существенно ниже, чем у переболевших ковидом.
Нам сильно повезло, что подъем аутоантител у переболевших не конвертируется (пока что) в массовую заболеваемость аутоиммунной патологией. А вот с остальными заболеваниями полный порядок. Скажем, канадские медики опубликовали в JAMA Network Open результаты анализа здоровья почти 630 тысяч человек за период 2020-2021, у 20% из которых за это время был диагностирован ковид. Наблюдение велось в течение 257 дней, за это время риск новых случаев сахарного диабета 2 типа (СД2) оказался в 3,29 раза выше среди переболевших тяжелым ковидом с госпитализацией в ОРИТ по сравнению с не болевшими. Обычная госпитализация увеличивала риски в 2,42 раза. У мужчин все риски оказались выше, чем у женщин. В пересчёте на популяцию получилось увеличение бремени СД2 на 3-5%.
Нановакцина вызвала хороший антительный ответ у нечеловекообразных приматов. Ещё одна публикация в журнале Связь с природой. Речь о вакцине-кандидате DCFHP, которая создана на основе белковых наночастиц на основе ферритина, а в качестве единственного адъюванта используется гидроксид алюминия. Нечеловекообразные приматы выработали стойкие нейтрализующие антитела против омикрона BQ.1 (древний баян по нынешним понятиям), через год ревак дал мощный анамнестический ответ. Так что работы по разным вакцинам не прекращаются. Что не может не радовать.
Термин дня. Реакция Вассермана (она же RW).
Серологический метод выявления сифилиса, одна из первых диагностических методик в своём роде. Связан с именем выдающегося немецкого иммунолога и бактериолога Августа Пауля фон Вассермана (1866–1925). Вассерман учился в четырёх университетах, после чего 11 лет – до 1901 года – стажировался в Прусском институте инфекционных болезней, который сегодня более известен как Институт инфекционных болезней Роберта Коха. Позже руководил отделом экспериментальной и сывороточной терапии, разработав в 1902 году поливалентную сыворотку для лечения чумы свиней, чем уменьшил летальность заболевших животных в 7 раз.
Следующей успешной работой оказалась поливалентная менингококковая сыворотка, которую Вассерман разработал совместно с гигиенистом и микробиологом Вильгельмом Колле в 1906 году. Без сывороточной терапии умирали 65-80% взрослых и 100% детей раннего возраста, сыворотка позволила снизить этот показатель до 20%, причем препарат Вассермана и Колле оказался первым работающим из множества других.
Вассерман вместе с Колле разработали также новый лабораторный тест для определения содержания специфических «защитных веществ» (тогда термина «антитело» ещё не было). Эксперименты на животных нужных результатов не давали, так что применили реакцию связывания комплемента (РСК). Надо сказать, что систему вспомогательных белков, участвующих в иммунном ответе, открыли в конце XIX века, а сам термин «комплемент» ввёл в оборот Пауль Эрлих, а концепцию предложили Жюль Борде и Октав Жангу. Однако реализовать идею на практике удалось лишь в 1906 году трём немецким учёным – Августу Вассерману, Альберту Нейссеру и Карлу Бруку. До появления иммуноферментного метода и ПЦР именно РСК оставалась золотым стандартом в инфекционной диагностике.
Что интересно, все трое ошибались в объяснении механизма работы теста, он выявлял антитела не против бледной трепонемы, возбудителя сифилиса, а против эндогенных липидов, образующихся в результате разрушения тканей. Именно с этим была связана низкая специфичность реакции Вассермана, положительная реакция может быть получена при системной красной волчанке, малярии или туберкулёзе. Её же может давать уже излеченный от сифилиса человек. Что интересно, RW бесполезна при первичном сифилисе, поскольку массивного разрушения тканей ещё нет, антител к эндогенным липидам нет.
Впрочем, в начале XX века других методов диагностики не было, так что тест Вассермана-Нейссера-Брука (так, по идее, должен называться) помог клиницистам распознавать «скрытый» сифилис, а также проводить дифференциальную диагностику. С помощью RW удалось доказать, что «спинная сухотка» и «прогрессирующий паралич» — это третичный сифилис, а также выяснить природу врождённого сифилиса. Выраженность положительной реакции оценивали в плюсах, от одного до четырёх в зависимости от степени задержки гемолиза, которые в народе получили название «крестов» и дали начало целому пласту анекдотов и шуток.
Выложил у себя на канале лекцию об ошибках первой помощи, прочитанную в библиотеке ОИЯИ в Дубне.
Читать полностью…
Пейте кофе, чай и воду (но сначала дочитайте до конца)
Очередное «пищевое» исследование в BMJ. Как-то кучно они пошли в последнее время. На этот раз - влияние различных напитков на смертность у взрослых людей с сахарным диабетом 2 типа. Исследование проспективное когортное, так что все ограничения вы уже должны представлять, столько раз об этом рассказывал. В подобных работах находят корреляции, причём возможна и обратная причинность, и куча неучтённых факторов, это нужно держать в голове, когда эту статью будете читать (если будете, конечно).
Выборка не грандиозная, но впечатляющая: 15486 американских медиков с сахарным диабетом 2 типа от момента постановки диагноза и всё время последующего наблюдения (примерно по 40 лет в двух когортах). Первичный исход - смерть, вторичные - частота сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от них.
Потребление напитков оценивали по опросникам (ещё одно слабое звено), опрашивали каждые 2-4 года. Перечень напитков:
🥤 напитки с добавленным сахаром (кола с кофеином, кола без кофеина, фруктовые пунши, лимонады и прочая газировка)
🥤 напитки с подсластителями (всё то же самое, что в предыдущем пункте, но с заменителями сахара)
🧃 фруктовые соки
🍵 чай
☕️ кофе с кофеином и без
🥛 молоко (обезжиренное, 1%, 2%, цельное)
🧂 вода
Опрос проводился в заранее оговоренных порциях (чашка, стакан, бутылка) и - что важно - учитывались коэффициенты корреляции между тем, что говорили опрошенные, и тем, что бывает в реальности. Достовернее всего люди оценивали потребление обычной колы (0,84), а вот с водой всё плохо (всего 0,52). Но чтобы это учитывали отдельно - редкость. Для данного исследования это плюс.
После введения поправок на множественные сравнения при сравнении наиболее и наименее потребляющих (контролем для кофе, чая и пр были потребляющие менее 1 порции в месяц, контролем для воды - менее 1 порции в день) объединённые коэффициенты риска смертности от всех причин распределились следующим образом:
☠️ напитки с добавленным сахаром - 1,2
☠️ цельное молоко - 1,2
☠️ напитки с подсластителями - 0,96
☠️ фруктовые соки - 0,98
☠️ обезжиренное молоко - 0,88
☠️ чай - 0,79
☠️ вода - 0,77
☠️ кофе - 0,74
Примерно такой же расклад наблюдался для сердечно-сосудистых заболеваний.
При этом если с момента постановки диагноза человек отказывался от напитков с добавленным сахаром в пользу напитков с подсластителями, если от этих двух категорий напитков, а также цельного молока и фруктовых соков уходил в сторону чая, воды и кофе, то риски снижались. Причём для кофе - особенно выраженно.
Еще раз: речь только о людях с сахарным диабетом 2 типа. Это наблюдательное исследование. Также играют роль другие факторы рациона, невозможно изолировать тот же чай и оценить только его влияние. Плюс уровень глюкозы, приверженность терапии и всё такое прочее. Ограничений масса. Так что немедленно делать из этого оргвыводы на всю популяцию не стоит. А вот пойти себе кофе заварить вполне можно. Особенно если не с цельным молоком ;)
«Ученые против мифов. Ищи на третьей планете!»
29-30 апреля, как раз пока я буду в Казани на фестивале, в Москве пройдет очередной УПМ. Анонсы интересные, особенно по мастер-классам, особенно про осьминога. Многие переживают - доедет ли животинка. Вот потом и расскажете.
Предыдущий УПМ был целиком медицинский, этот разбит на два тематических дня: биологический и астрономический, можно выбрать по вкусу, добавить сливки, сахар, спирт.Билеты традиционно быстро заканчиваются, но мне тут реферальную ссылку промо-код выдали на 5 билетов на балкон по спеццене и на 10 билетов на трансляцию категории «Посвящённый» - тоже со скидкой с балкона.
А, я же еще промо-код не назвал:
vodovozov (внезапно)
С балкона, к слову, видно ничуть не хуже, а иногда и лучше, чем с задних рядов партера. Ну и перечень выступающих как всегда на высоте. И темы. Причём некоторые особо шустрые типа Дмитрия Вибе, успеют и в Казань, и на УПМ.
Да пребудут с вами сила науки и котики! ;)
Еженедельный дайджест, часть 3
Очередное подтверждение индивидуального ответа на «таблетки от давления». В JAMA опубликована интересная работа шведских медиков, РКИ с 4 различными препаратами против повышенного давления. Каждому участнику было назначено лечение в случайном порядке 4 различными классами гипотензивных препаратов (лизиноприл [ингибитор АПФа], кандесартан [блокатор ангиотензиновых рецепторов], гидрохлоротиазид [тиазидовое мочегонное] и амлодипин [блокатор кальциевых каналов]), с повторными курсами лечения другим препаратом. Если подбирать индивидуально, ориентируясь на персональные показатели изменения АД, его можно снижать дополнительно на 4,4 мм рт.ст. по сравнению с фиксированным выбором. Строго говоря, ещё раз подтвердили, что препараты нужно подбирать, дозы титровать и всё такое прочее.
Женщинам-медикам нужна дополнительная защита груди от ИИ. Не от искусственного интеллекта (пока что), а от ионизирующего излучения, понятное дело. Стандартный фартук защищает хорошо, но недостаточно, оставляя открытой подмышечную область и верхний наружный квадрант молочной железы, где чаще всего опухоли и локализуются. Предлагается апгрейд фартука бронелифчиком рукавами и подмышечными щитками, что на 99% снижает интраоперационное облучение того самого квадранта.
В российском законодательстве закреплены понятия «первая помощь», «самопомощь» и «взаимопомощь». Автоматические дефибрилляторы пока что сюда не попали. Как и «неограниченный круг лиц». Пока что эта обязанность возлагается на правоохранителей, спасателей, пожарных и военных. Но не возбраняется оказывать первую помощь самому себе, а также принимать её от окружающих. «Доброго самаритянства» пока что тоже не предусмотрено, так что приближаться к пострадавшему с целью причинения ему первой помощи различной степени тяжести лучше всё-таки человеку подготовленному и опытному.
Между тем, из российского законодательства пытаются убирать термин «медицинская услуга», возвращая понятие «медицинская помощь». Минздрав частично против в том смысле, что хочет оставить понятие услуги для статистики, тарификации и финансово-экономических расчётов.
Штрафы за продажу лекарств, подлежащих предметно-количественному учёту, без рецепта вырастут. Первостольник в аптеке может потерять от 10 до 20 тысяч за каждый эпизод (раньше - 3 тысячи), при отказе платить - лишение права заниматься фармдеятельностью на срок до 12 месяцев. Юрлицам придётся раскошелиться на 150-200 тысяч (раньше - 20-30 тысяч).
Novo Nordisk прекратит поставки семаглутида в таблетках (Ребелсас) и в шприц-ручках (Оземпик), соответственно, с 2024 года и с декабря 2023 года. Росздравнадзор предлагает пользоваться эксенатидом, дулаглутидом и лираглутидом, которые пока что в наличии.
Нидерланды намерены расширить показания для эвтаназии, включив туда неизлечимо больных детей в возрасте 1-12 лет. По подсчётам правительства, в ассистированном уходе из жизни будут нуждаться 5-10 детей в год. Эвтаназия в стране официально разрешена в 2002 году, но не для всех, а её применение к детям любого возраста пока что разрешено только в Бельгии с 2014 года.
Еженедельный дайджест, часть 1
А теперь Арктур(ус)! Новый генетический вариант коронавируса, вариации на тему рекомбинанта XBB за номером 1.16 в марте-апреле захватил Индию, перекинулся в США, далее везде. По нему пока препринты, понятное дело. Но вроде ничего сверхъестественного пока не наблюдается. Ну да, заражает эффективнее - в 1,27 раза по сравнению с первым вариантом XBB. Сообщения о неких новых симптомах вроде конъюнктивита скорее всего действительности не соответствуют. В Индии одновременно полыхает аденовирусная инфекция, вот для нее как раз конъюнктивит характерен. А на лету различить нынешний ковид с аденовирусной инфекцией - задача нетривиальная. Так что скорее всего путают. Ужасающих всплесков госпитализаций и смертей вроде тоже не наблюдается. Но Индия, скажем, уже задумалась, а не рано ли она прекратила выпуск вакцин. И вроде как собирается перезапустить «Ковишилд», свой вариант астразенековской вакцины.
Не прекращаются попытки установить причину ковидного и постковидного «мозгового тумана». Группа учёных из Германии в своём препринте полагает, что всё дело в S-белке. С помощью флуоресцентных меток они отследили путь S-белка (точнее, S1-белка, а ещё точнее, одного из его доменов) у мышей. Во-первых, подтвердились данные о том, что вирусные белки распространяются по всему организму, потому что нашли его практически везде. А вот дальше самое интересное. Его обнаружили в префронтальной коре и даже в каналах, которые соединяют кости черепа с мозговыми оболочками. И вот там он и затаивался, причём в товарных количествах. Потом находку попытались воспроизвести на людях и, что характерно, получилось. В этих самых каналах у людей, погибших от ковида, S1-белок также визуализировался, но в мозгу при этом РНК вируса не было. Похоже, что S1-белок является триггером воспалительных изменений в том числе и в головном мозгу, хотя вирус целиком туда может не проникать и не размножаться в нейронах. А вот длительное его депонирование в тех же самых каналах вполне могло бы объяснить, почему «туман» сохраняется и при постковиде.
А еще, похоже, SARS-CoV-2 активно присматривается к новым или дополнительным рецепторам для проникновения в клетку. Как минимум авторы публикации в журнале FEBS Letters уверены, что речь может идти о CD300e (рецептор TYROBP), ключевом регуляторе и активаторе передачи сигналов провоспалительного цитокина под названием интерлейкин-2. Что интересно, среди возможных мишеней назван и циркадный регулятор CLOCK. Авторы обнаружили сильную корреляцию между возрастом человека и способностью вируса использовать этот самый дополнительный путь с более тяжёлыми клиническими последствиями для заболевшего.
Нирматрелвир при ковиде лучше, чем отсутствие лечения. Таковы результаты оценки различных исходов у более чем 256 тысяч американских ветеранов (по данным отвечающих за них министерства), появившиеся в BMJ. Все участники имели как минимум один фактор риска тяжелого течения, их привлекали к исследованию в январе-ноябре 2022 года, 31,5 тысячи из них получали нирматрелвил в течение пяти дней после получения положительного теста, остальных лечили сампройдётом. Участников оценивали отдельно по разным статусам вакцинации, а также по повторности заболевания. Учитывались госпитализации и летальные исходы. Если коротко - то лучше лечить нирматрелвиром при любом раскладе, риск госпитализации и летального исхода при этом снижается во всех возможных группах. При этом лучше было иметь в себе 1-3 дозы вакцины, чем быть не вакцинированным.
При повторном ковиде постковидный синдром встречается реже. Как минимум, по данным такого ненадежного источника как опрос. Управление национальной статистики Великобритании проанализировало самоотчёты людей о своих симптомах. Около 4% ответивших взрослых заявили, что у них появились симптомы ПКС через 4 недели после первого заражения. Но только 2,4% из тех, у кого не было ПКС после первого заражения, сообщили о нём после второго пришествия инфекции.
Мышей на время сделали быстрыми метаболизаторами этанола
Хорошая иллюстрация к объяснению кликбейта второго типа. Когда практически ничего из заголовка на скриншоте с реальностью не совпадает.
Что сделали авторы русскоязычной новости? Просто передрали всё с пресс-релиза на английском. А пресс-службы, напомню, основное звено в цепи испорченных телефонов, когда изначально нормальный инфоповод превращают в треш.
Что там было на самом деле? Смотрим публикацию.
🥂Во-первых, да, мыши. Как обычно. Будет ли такое работать у людей - далеко не факт.
🥂Во-вторых, про быстрое снятие похмелья в публикации ни слова. Вообще. Потому что см. следующий пункт.
🥂В-третьих, речь о внесении в кишечник быстрого варианта алкогольдегидрогеназы при помощи генов, вшитых в бактерию Lactococcus lactis.
Другими словами, в кишечник подопытных мышей были введены генетически модифицированные бактерии, которые сожрали некоторую часть этанола, быстро превратив его в уксусный альдегид. То есть сымитировали «азиатский» вариант метаболизаторов именно этанола, лишив мышей эйфорической стадии опьянения, ну и да, попутно защитив их от острых токсических эффектов этанола. Оставив их потом один на один с уксусным альдегидом, который никуда не делся.
В ходе эксперимента мышей накачали вином из расчета 6 мг/г массы тела, так как эта доза их не убивала, но вызывала измеряемую потерю физической работоспособности в течение 1 часа. Эмпирическим путём добрались до дозы пробиотика в 1х10^9 КОЕ. от меньших толку не было.
Мыши, которые пили без закуски пробиотиком, вырубились через 1200 секунд, а те, которым давали пробиотик, всё ещё были способны двигаться через час.
Пьяным мышам, как выяснили авторы, требуется от 6 до 10 часов, чтобы прийти в себя. Чтобы всё точно зафиксировать, мышей помещали в регистратор физической активности через 1 час после выпивания. Показатели снимались каждые 15 с. Как только четыре раза подряд они были ненулевыми, считалось, что мышь протрезвела.
В группе из шести мышей, закусывавших пробиотиком, восстановление физической активности регистрировалось через 5,5±0,41 ч, а в группе пивших без закуски (n=7) - 6,4±0,41 ч, что, конечно, статистически значимо, про остальные аспекты значимости есть вопросы.
Кроме того, отмечают авторы, пившие без закуски отрубались на всё время, а 25% закусивших пробиотиками активничали на протяжении всего процесса регистрации показателей. Из чего авторы делают вывод, что пробиотики с геном быстрой алкогольдегидрогеназы могут сократить время восстановления у мышей после острой алкогольной нагрузки. Что в целом соответствует истине, потому что просто меньше этанола всасывается.
Уксусный альдегид при этом игнорировали как класс, а похмелье, между прочим, вызывает именно он. И одно дело не дать поступить в организм высокой дозе этанола, и совсем другое - часть этой высокой дозы сразу перегнать в уксусный альдегид. Двигательная активность - это, конечно, хорошо. Но это не единственный показатель, особенно для людей. Похмелье - как отравление уксусным альдегидом - многообразно, и физическая активность там иногда нужна тупо для того, чтобы добраться до туалета или холодильника. Если тело зашевелилось - это ещё не значит, что оно справилось с похмельем.
Почему авторы не нагрузили свои пробиотики ещё и генами ацетальдегиддегидрогеназы? Ну или не сделали разные группы - эти без закуски, эти с быстрой ADH, а эти с полноценной ALDH. И сравнили бы их.
А так пока что можно в очередной раз поздравить мышей. И посочувствовать, что в похмелье их загнали сразу, минуя опьянение. И может поэтому они стали шевелиться быстрее. Но авторы не нашли недостатков в своей работе, она у них вообще без каких-либо ограничений, так что сложно сказать, что там конкретно произошло. Будем надеяться, что через пару недель в продаже не появятся «антипохмельные пробиотики». Такой шанс на монетизацию появился...
В Ростове-на-Дону перед главным зданием медицинского университета (наконец-то!) в октябре прошлого года открыли памятник Зинаиде Ермольевой. Учитывая, что гимназию она закончила в Новочеркасске, а Женский медицинский институт (позже - медицинский факультет Донского университета) - прямо в Ростове, удивительно, что в городе памятников ей до сих пор не было.
Хорошо, что рядом с памятником - стенды, с фотографиями и документами, рассказывающие и о самой Ермольевой, и о контексте времени, в котором ей пришлось работать.
В Ростове записали несколько новых роликов с НаукаPRO, постепенно будут выкладывать. Есть и старые заезженные темы, есть и прям вообще новьё, о чём никогда нигде не говорили.
Укус гадюки
Сразу хочу уточнить по сыворотке. Она всё ещё зарегистрирована - единственная, микрогеновская, но живьём препарат не видел давно. К тому же, она только для врачебного применения, это указано в инструкции, так что про её использование в рамках первой помощи забываем.
Про отсасывание. Я ориентируюсь на научную составляющую вопроса.
Вся накопленная на сегодня информация (в т.ч. практическая - систематизированная и проанализированная) не поддерживает идею отсасывания - как минимум если мы говорим о змеином яде.
В руководстве ВОЗ этого нет
CDC прямо говорят НЕ делать этого
Есть исследования в т.ч. с моделированием
Плюс гадюка наша всё-таки не настолько опасна, чтобы пытаться проводить некие неоправданные манипуляции.
Термин дня. Синдром Пиквика.
Крайне выраженная степень ожирения в сочетании с альвеолярной гиповентиляцией. Такие люди физически не в состоянии дышать достаточно глубоко и быстро, что приводит к нарушению газового состава крови: гипоксии и гиперкапнии, то есть сниженному содержанию кислорода и повышенному – углекислого газа. Часто связан с синдромом обструктивного апноэ сна, когда из-за периодов отсутствия или ослабления дыхания во сне человек вынужден неоднократно просыпаться ночью, что влечёт за собой дневную сонливость, разбитость, повышенную утомляемость.
Также может проявляться головной болью, как правило, усиливающейся по утрам, депрессией и артериальной гипертензией, которая устойчива к медикаментозному лечению. Со временем развивается правосторонняя сердечная недостаточность, также известная как лёгочное сердце. Она проявляется отёками сначала на нижних конечностях, затем и в брюшной полости (асцит), увеличением печени, существенным снижением толерантности к физической нагрузке. Дыхание при этом медленное и поверхностное.
Состояние подобных пациентов существенно улучшается при уменьшении массы тела, кроме того, помогает технология CPAP (постоянного положительного давления в дыхательных путях). При полном комплекте симптомов и отсутствии лечения на 23% увеличивается риск смерти в ближайшие 18 месяцев и на 46% - в течение 50 месяцев.
Считается, что синдром впервые описан в 1956 году на примере профессионального игрока в покер, который после резкого набора массы тела стал сонливым, быстро утомлялся, плюс у него отекали ноги. Четыре автора из Гарвардской медицинской школы, чья статья была опубликована в The American Journal of Medicine, назвали патологию синдромом Пиквика в честь персонажа романа Чарльза Диккенса «Посмертные записки Пиквикского клуба» Сэмюэла Пиквика. Если быть точным, то сам мистер Пиквик ни при чём, хотя он и описан как человек упитанный, в романе фигурирует весьма объемный персонаж по имени Джо, за которым как раз водилась дневная сонливость.
Ну а это чтобы не расслаблялись. Хорошо идём, уверенно. Но куда-то явно не туда, нам туда нафиг не надо.
Читать полностью…
Выложили запись подведения медицинских итогов 2022 года
Причем еще 2 недели назад. Как-то я проспал это дело. Исправляюсь.
Анонс лекции «Страшный зверь радиация» (Москва)
В мае в Москве будет всего две лекции. И обе на традиционных площадках. Из свежих традиций - Ритм-блюз кафе напротив Дома Пашкова. 14 мая с 14 часов поговорим там о радиации. Что за зверь, с чем едят, сколько рентгенографий можно сделать за месяц, год и жизнь, сколько бананов в человеке и в самолёте, как подбирали обувь при помощи флюороскопа, что умеет ядерная медицина.
Билеты
Еженедельный дайджест, часть 2
Нарушения сна при постковиде связаны с одышкой. Но это неточно, потому что механизм не ясен. В журнале The Lancet Respiratory Medicine опубликованы результаты наблюдательного исследования большой группы европейских учёных, в котором участвовали более 2 тысяч пациентов с постковидными нарушениями сна. Получилось, что чаще всего на инсомнию жаловались люди с одновременными жалобами на одышку, причём чем более интенсивной она была, тем более выраженными оказывались и нарушения всех параметров сна (качество, регулярность и пр). Часть эффекта можно списать на тревожность, часть - на мышечную слабость, но на первом месте всё равно оказывается одышка. В редакционной статье исследователей похвалили, но напомнили, что корреляция - это не причинно-следственная связь, и надо рыть дальше.
Мальчики, рожденные от матерей с ковидом, примерно в два раза чаще сталкиваются с проблемами развития мозга. Ещё одно исследование по теме, опубликованное в JAMA Network Open. 18 тысяч детей, 900 из них родились от матерей, болевших ковидом во время беременности. Такие проблемы как задержка речи и языка, психологического развития, двигательной функции и интеллектуальных способностей у мальчиков, рожденных от болевших матерей, в первые 18 месяцев жизни встречались почти в 2 раза чаще (+94%), чем у остальных детей. Скорее всего, это связано не собственно с вирусом, а с особенностями иммунного ответа матери на инфекцию.
Основным фактором, определяющим выраженность постковидного синдрома (ПКС) остаётся тяжесть перенесённого ковида, считаю шведские исследователи, чья статья опубликована в журнале Scientific Reports. Правда, это лишь опрос 501 человека средним возрастом 47,6 года, 96% из которых сообщили как минимум об одном умеренном или тяжелом нарушении, вызванном перенесённым ковидом. Дальнейший анализ показал, что те, кто больше всех жаловался, тяжелее всех болел.
Достаточно одной таблэтки аминокислоты. Так в журнале Наука объясняется возможный механизм повторных заражений ковидом. Антитела с антигеном, как известно, реагируют по принципу ключ-замок. И если замок немного изменился, ключ может не подойти. Изучив 376 иммунодоминантных эпитопов 51 разновидности коронавируса исследователи пришли к выводу, что достаточно всего одной мутации, которая приведёт к изменению всего одной аминокислоты, и вирус уже сможет «сбежать» от антитела.
Считайте ковидную смертность правильно, предупреждают авторы статьи в Британском медицинском журнале. Обязательно вводите поправки на пол и возраст, иначе ночью к вам придёт Редько во главе «комиссии Ланцета» и расскажет, что в Великобритании умирали только вакцинированные. Так, в Англии с Уэльсом, Испании и Италии наблюдалась более высокая избыточная смертность по сравнению с другими европейскими странами. На миллион населения это 10169, 10520 и 12256 соответственно. Уровень смертности в Испании и Италии был выше на 351 и 2087 случаев на миллион, чем в Англии и Уэльсе, но доля населения в возрасте 40+ также была выше в Испании и Италии — 58% и 61% соответственно по сравнению с 51% в Англии и Уэльсе. И если скорректировать эти данные по возрасту, то при схожей возрастной структуре то самая высокая смертность была бы в Англии и Уэльсе (10405) по сравнению с Испанией (9207) и Италией (9350). С полом та же петрушка.
Четыре из пяти пандемических препринтов «потерялись». Как минимум, 80% препринтов РКИ не были в итоге опубликованы в течение 12 месяцев после их появления на medRxiv. Авторы письма в JAMA отмечают, что те препринты, которые не увидели свет, были «менее полными, но более медийно раскрученными, чем препринты, в итоге дошедшие до публикации». Анализировался массив препринтов РКИ по ковиду с января 2020 по декабрь 2021 года. Что касается опубликованных работ, то «процесс рецензирования и редактирования мало повлияли на улучшение качества отчетов», с грустью резюмировали авторы письма.
В комментариях к предыдущему посту возник совершенно закономерный вопрос: а когда появился термин «антитело»?
Формально датой его рождения считается 1891 год, но это, что называется, постзнание. Да, великий Пауль Эрлих в октябре 1891 года действительно опубликовал статью «Экспериментальные исследования иммунитета», где впервые использовал слово Antikörper. Однако это была аналогия с другим существовавшим тогда термином - антитоксином. Ведь именно антитоксическими сыворотками занимался тот же Беринг, да и Эрлих активно темой интересовался. Как и Вассерман с Колле. Все искали антитоксины. К слову, термин Antitoxisch Беринг предложил по аналогии с Antiseptisch, и использовал именно прилагательное, не существительное. Авторы существительного, скорее всего, итальянцы Тиццони и комиссар Каттани, 5 апреля 1891 года они использовали слово Antitossina в своей работе в журнале Национальной академия деи Линчеи («рысьеглазых»). Немецкоязычный термин появился 26 мая того же года в журнале Centralblatt fiir Bakteriologie.
И вот по аналогии Эрлих объяснил, что антитоксин - это против токсина, а антитело - это против чего-нибудь другого. Чего именно? Чего-нибудь. В основном Эрлих предлагал использовать антитела для дифференциации веществ. Если два вещества вызывают два разных антитела, то они и сами разные, считал Эрлих.
Однако, как это часто бывает, термин Эрлиха не прижился сразу. Одновременно существовала целая пачка терминов: Immunkörper, Zwischenkörper, Amboceptor, Schutzkorper, Immunisin и т.п. Карл Ландштайнер, описывая группы крови, использовал Immunkörper.
Ситуация начала проясняться лишь после появления термина антиген. С ним тоже всё не так просто, Раскопки приводят к работе E. Friedberger под названием Die bakterieiden Sera 1904 года, где автор цитирует двух других исследователей - Deutsch и Feistmantel, использовавших слово антиген в своей работе 1903 года. При этом Deutsch и Feistmantel цитируют статью Deutsch 1899 года, которую тот написал на французском языке во время работы с Ильей Мечниковым в Институте Пастера, вдохновлённый работами россиянина. И вот в этой работе Deutsch предположил, что существуют некие субстанции под названием «иммуногены» или «антигены», вызывающие выработку на себя иммунного ответа. Какого именно - предположили до него, в 1890 году Беринг и Китасато, выдвинув идею гуморального иммунитета, то есть наличия некого медиатора в сыворотке. Потом из этого в 1897 году родилась гипотеза Эрлиха о взаимодействии «боковых цепей» (известных теперь как рецепторы клеточной мембраны) с токсинами по принципу «ключ-замок» с запуском механизма выработки Antikörper.
Точку в этом вопросе поставили лишь в 1920 годах, когда Майкл Гейдельбергер и Освальд Эйвери описали реакцию преципитации (осаждения) антигенов антителами и открыли их белковую природу. И тогда стало окончательно ясно, против чего антитело. Против конкретного антигена. Там ещё Лайнус Полинг отметился, подтвердив в 1940-х идею Эрлиха о «ключе и замке» и показав, что неважно из чего состоят антитела, куда важнее - какова их конфигурация, чтобы произошло соединение с антигеном.
Вот такая загогулина.
А еще недавно исполнилось 10 лет проекту «Умная Москва». Теперь умных городов куча, с некоторыми из них уже довелось посотрудничать, с некоторыми, надеюсь, ещё пересечёмся, с тем же «Умным Минском». Прекрасно помню, как всё это начиналось с двумя Михаилами - Кнеллером и Каптюгом, как проходил «Один день из жизни больницы» в библиотеке имени Тургенева в Москве, как в Питере я читал лекцию трём детям, как проводил викторины для взрослых, а потом писал для них вопросы, читал лекции для ведущих, в общем, неплохо мы так посотрудничали, воспоминания самые хорошие. Надеюсь, умных городов будет становиться больше, как и хороших ведущих, и грамотных авторов, «Умная Москва» в этом смысле пока что марку держит. С юбилеем, дорогие коллеги по просветительскому цеху! ;)
Читать полностью…
Термин дня. Геморрагическая лихорадка Крым-Конго.
Она же среднеазиатская геморрагическая лихорадка, клещевая инфекция, способная передаваться и с кровью и другими биологическими жидкостями зараженного больного человека или животного. Именно поэтому в группах риска оказываются, например, работники скотобоен, в том числе таких экзотических, как страусиная бойня. Возможно также внутрибольничное инфицирование через оборудование, материалы и инструменты, которые были стерилизованы ненадлежащим образом.
Животные инфицируются в результате укуса клещей-переносчиков, вирус остается в их кровотоке примерно в течение одной недели после заражения, что при последующих укусах клещей, ещё не являющихся носителем возбудителя, обеспечивает продолжение цикла «клещ-животное-клещ». Переносчиком могут быть десятки видов клещей как минимум 4 родов.
Инкубационный период может быть разным в зависимости от ситуации. Так, после укуса клеща это обычно 1–3 дня, а при контакте с биологическими жидкостями – и до 13. Клиническая картина включает лихорадку, боли в мышцах, ригидность шеи, повышенную чувствительность к свету. Также могут подключаться желудочно-кишечные симптомы. Со стороны психической сферы – резкие перепады настроения и спутанность сознания.
Характерно также увеличение лимфоузлов и сыпь в виде точечных кровоизлияний в кожу и слизистые. Сыпь может сливаться. После 5-х суток заболевания могут развиться печеночная, почечная, дыхательная, либо полиорганная недостаточность с резким утяжелением состояния и ухудшением прогноза.
Данные по летальности сильно разнятся в зависимости от конкретных вспышек – от 9 до 70%, при этом критической считается вторая неделя болезни. После выздоровления долгое время остаётся постинфекционный синдром (наподобие постковидного), восстановление идёт медленно. Вакцины нет, хотя попытки были, последнее сообщение – от турецких исследователей в 2011 году, однако новой информации не поступало. Этиотропного лечения нет, с переменным успехом пытаются применять рибавирин.
Инфекция, скорее всего, существует давно. Как минимум, следы возбудителя – РНК-содержащего оболочечного вируса из рода Orthonairovirus – обнаруживаются в человеческих образцах на местах древних кельтских поселений. Есть предположение, что возраст вируса – около 3500 лет, его быстрая эволюция могла быть связана с изменением климата и методов ведения сельского хозяйства.
Одна из первых крупных вспышек в наше время была зафиксирована в 1944 году в Крыму, тогда заболели около 200 человек. В 1956 году в Конго был выделен вирус неизвестной до того времени лихорадки, который в 1967 году, после публикации отчёта, назвали вирусом Конго. В том же 1967 году выдающийся советский вирусолог Михаил Чумаков выделил вирус у умершего в Самарканде человека. Позже выяснилось, что в обоих случаях речь идёт об одном и том же возбудителе. С 1973 года он официально носит название вируса Крым-Конго, а заболевание – геморрагическая лихорадка Крым-Конго, либо конго-крымская геморрагическая лихорадка.
Следует отметить, что лихорадка не ограничивается этими двумя регионами, она эндемична в Африке, на Балканах, на Ближнем Востоке и в Азии, в странах к югу от 50-й параллели северной широты.
Питерские лекции 21-22 апреля (контрацептивы и отпуск) отменяются, лекция 23 апреля (диагноз по картине) переносится на попозже (будет объявлено дополнительно). Организм решил вместо поездки некоторое время помериться силами с очередным вирусом, однако силы не рассчитал и позорно ретировался. А мне расхлебывай...
Читать полностью…
Термин дня. Лимфома Ходжкина.
Лимфогранулематоз, злокачественная гранулёма – злокачественное новообразование лимфоидной ткани, развивающееся из В-клеток, с первичным поражением лимфатических узлов. Причина неизвестна, однако около половины случаев связаны с вирусом Эпштейна-Барр. Среди факторов высокого риска также есть генетические и наличие ВИЧ-инфекции. Также риск повышен, но куда менее значительно у людей после перенесённой трансплантации органа, на фоне некоторых аутоиммунных расстройств (ревматоидный артрит, целиакия, системная красная волчанка).
Основное звено патогенеза – перерождение В-лимфоцитов в гигантские клетки Березовского-Рид-Штернберга, названных в честь российского, американского и австрийского врачей, которые описали характерные клетки в виде «глаз совы». С.Я. Березовский был ассистентом клиники госпитальной хирургии Московского университета, и в 1890 году в статье «К вопросу о строении и клиническом течении lymphadenomae maligna» охарактеризовал гигантские многоядерные клетки. Американский педиатр и клеточный патолог Дороти Мейбл Рид Менденхолл в 1901 году использовала эти же клетки как дифференциально-диагностический признак, разделяя образцы тканей пациентов с туберкулезом и со злокачественной гранулёмой. Австрийский патологоанатом Карл Штернберг аналогичное открытие сделал уже после Первой мировой, хотя поначалу он ошибался как многие и тоже считал лимфому Ходжкина разновидностью туберкулёза.
Собственно заболевание первым описал английский патологоанатом Томас Ходжкин в 1832, хотя он сам отмечал, что возможно приоритет принадлежит Марчелло Мальпиги, выдающемуся итальянскому биологу и врачу, который писал примерно о такой же патологии в 1666 году. Ходжкин проанализировал семь клинических случаев – шесть своих и один коллеги. Все пациенты были с болезненным увеличением лимфоузлов и селезенки, с лихорадкой, что неизбежно приводило к истощению и летальному исходу. Заслуга Ходжкина в предположении, что системное увеличение лимфоузлов – не следствие, а причина, то есть самостоятельное заболевание лимфатической системы. Собственно термин «болезнь Ходжкина» появился в 1856 году по предложению «великого старика» британской медицины Сэмюэла Уилкса.
Что интересно, в 1926 году американский исследователь Герберт Фокс пересмотрел шесть пациентов Ходжкина и пришёл к выводу, что «правильная» лимфома была только у половины из них. У одного – неходжкинская лимфома, у одного – туберкулёз, и еще у одного – сифилис. Изучение патологии идёт до сих пор, споры по некоторым вопросам ещё не утихли, но толчок им всем дала статья 1832 года с описанием серии клинических случаев. Сам Ходжкин умер от дизентерии в Палестине в возрасте 67 лет.
Еженедельный дайджест, часть 2
Израильтяне показали, что омикрон - не (просто)грипп, причём примерно в 2,5 раза. Это пока что только доклад на Европейском конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (ECCMID 2023), но цифры интересные. У взрослых (18+), госпитализированных с гриппом, вероятность летального исхода в течение 30 дней была на 55% ниже, чем у тех, кто был госпитализирован с омикроном в течение гриппозного сезона 2021/2022. В рамках данного наблюдения 63 пациента умерли в течение 30 дней: 19 (9%) госпитализированых с гриппом и 44 (26%) госпитализированых с омикроном. Примерно к таким же данным пришли американские медики, наблюдая за уже упоминавшимися ветеранами в следующий гриппозный сезон, 2022/2023. Только у них разница получилась в 5 раз в пользу омикрона.
Несмотря на то, что весь цивилизованный мир уже всё прекрасно знает (нет), Китай продолжает утверждать, что так и не удалось установить, с какого животного всё началось в Ухане. Предлагаю договориться, что с двуногого, и на этом прекратить маяться тем, чем маются сейчас ООН, ВОЗ и прочие аббревиатуры. И заняться уже делом.
В Экваториальной Гвинее между тем +6 подтверждённых случаев Марбурга, итого пока 15. Гана первой одобрила для применения оксфордскую вакцину против малярии. В Китае зафиксирована первая смерть человека от птичьего гриппа H3N8.
Пациентов с сахарным диабетом 2 типа лучше лечить современными препаратами. Смахивает на 2х2=4, но в медицине в принципе принято всё подтверждать многократно, и имеющуюся инфу актуализировать под появляющиеся лекарства. Вот именно это и было сделано в рамках систематического обзора и сетевого метаанализа РКИ, посвящённого сахароснижающим препаратам при СД2 и опубликованного в BMJ. Из нового добавлены нестероидный антагонист минералокортикоидных рецепторов (финеренон) и агонист рецепторов глюкозозависимого инсулинотропного полипептида и глюкагоноподобного пептида-1 (тирзепатид). Оба два в РФ пока отсутствуют, перспективы появления пока туманны. В анализ включили 816 РКИ с более чем 417 тыс участников, оценивались 13 классов препаратов. В итоге высокая достоверность есть по снижению смертности от всех причин для ингибиторов SGLT-2 (глифлозины, отношение шансов 0,88) и агонистов рецептора GLP-1 (глутиды, ОШ 0,88). Также есть данные умеренной достоверности по эффективности финеренона (ОШ 0,89). Всё, по другим препаратам глухо. Метаанализ также подтвердил преимущества ингибиторов SGLT-2 и агонистов рецептора GLP-1 в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, нефатального инфаркта миокарда, госпитализации по поводу сердечной недостаточности и терминальной стадии заболевания почек. В общем, от препаратов сульфонилмочевины медицина ушла довольно далеко. Что не может не радовать.
И еще про СД2. Использование НПВС может увеличить риск первой госпитализации по поводу сердечной недостаточности. Не то, чтобы прям внезапно, конечно, кардиотоксические эффекты НПВС - штука описанная и изученная, особенно при длительном приёме, конечно же, не в качестве средства от головной боли или при лихорадке. Речь о как минимум месячном курсе, в основном при заболеваниях суставов у очень пожилых пациентов. Данные представлены датскими исследователями. Всего в анализ попали 23308 человек с СД2, но без сердечной недостаточности в анамнезе, у которых была первая госпитализация по поводу этого состояния. Средний возраст - 76 лет, почти 2/3 - мужчины. Контролем были они же, точнее, их же данные из национального регистра за 28 и 56 дней до госпитализации. Любые НПВС (селективные или неселективные) почти в 1,5 раза в целом увеличивали риск попадания в стационар с диагнозом сердечная недостаточность. Для возраста 80+ отношение шансов было ещё выше - 1,78. Для предшествующих пользователей НПВС - 2,71. Определить, является ли эффект дозозависимым, не удалось. Плюс, СД2 сам по себе - фактор риска сердечной недостаточности. Ну и чем заменять НПВС, к слову, не очень понятно, зачастую приходится идти на риск, потому что боль, особенно в период обострения тех же суставных заболеваний - не есть хорошо.
Тема старая, но вечная. Опять про алкоголь говорили. Культуры, ясное дело, старался не касаться, всё, что про неё сказал - чисто личное мнение.
Читать полностью…
Апрельские лекции в Питере
Итак, окончательно определились с датой, временем и местом по всем трём питерским мероприятиям.
21 апреля 20:00 «Бар Бухарест» - «Защита через рот». Не состоявшаяся в мартовский приезд лекция. Надеюсь, со второго захода всё осилим.
22 апреля 15:00 «Севкабельпорт» - «Отпускник разумный». Всё про поездки, поездочные болезни и аптечку путешественника.
23 апреля 14:00 «Тренинговый центр на Рубинштейна» - «Диагноз по картине», версия специально доработанная и расширенная.
Трансляция-запись в исполнении Лаборатории научных видео
Понимаю, что обычно в Питере принято планировать день в день, но билеты уходят прям по-московски, так что определяйтесь заранее )))
Новая лекция «Весна идёт, а мы не можем» - питерская премьера
Читать полностью…