«Маленький принц»: 46 книг на 36 языках

За книгу на чеченском языке спасибо Мадине ♥️

За книгу на португальском языке спасибо Владимиру ♥️

Азербайджанский, английский, арабский, армянский, балкарский, белорусский, болгарский, венгерский, греческий, грузинский, иврит, ингушский, испанский, итальянский, кабардинский, казахский, каталанский, китайский, корейский, литовский, немецкий, нидерландский, осетинский, португальский, румынский, русский, сербский, словацкий, турецкий, удмуртский, узбекский, французский, чеченский, чешский, эстонский, японский

Читать полностью…

Это фотографии кожных высыпаний при менингококцемии. Они нам сейчас пригодятся.

Читать полностью…

Из издательства сообщают что книга приехала на склад

[Читай-город] [Озон]

Читать полностью…

Продолжение про антибиотики

Антибиотики — одно из важнейших достижений биомедицинской науки. Они предотвращают огромное количество страданий и смертей.

Высокая эффективность и безопасность антибиотиков для лечения некоторых болезней привели к тому, что сегодня в регионах с доступной медициной более 40-90% всех случаев лечения антибиотиками происходят при отсутствии медицинских показаний в соответствии с действующими клиническими рекомендациями и руководствами. При том что даже в сами эти рекомендации и руководства уже заложена высокая степень перестраховки и избыточности.

Более ⅔ всех детей получают по меньшей мере один курс лечения антибиотиками к возрасту 2 лет и более половины всех детей получают по меньшей мере один курс лечения антибиотиками ежегодно.

Самый частый повод нерационального применения антибиотиков у детей — вирусные респираторные и кишечные инфекции. Антибиотики не действуют на вирусы и не улучшают исходы таких заболеваний, при этом дети подвергаются риску развития нежелательных реакций и осложнений, связанных с лечением.

Какие нежелательные реакции и осложнения возможны от применения антибиотиков?

Краткосрочные нежелательные реакции и осложнения

Самые распространённые — понос, рвота, кожные высыпания. По меньшей мере одна нежелательная реакция возникает в связи с лечением примерно у 1 из 7 детей.

Кожные высыпания при «лечении» вирусных инфекций антибиотиками возникают куда чаще. Дети часто приобретают метку «аллергия на тот или иной антибиотик» и лишаются возможности лечения эффективным и безопасным антибиотиком в будущем когда возникнут настоящие показания. Большинство детей, про которых считают, что они имеют аллергию на тот или иной антибиотик, на самом деле её не имеют, но установить это на уровне конкретного ребёнка очень сложно, а часто и невозможно.

Серьёзные жизнеугрожающие осложнения бывают довольно редко, и в сравнении с другими лекарствами, антибиотики — одни из самых безопасных средств. Однако всегда обидно когда они возникают в результате необоснованного лечения.

Резистентность

Каждый раз когда человек получает лечение антибиотиком, происходит искусственный отбор бактерий устойчивых к его действию. Мы подавляем размножение бактерий чувствительных к этому антибиотику и создаём благоприятные условия для размножения бактерий устойчивых к нему. Эта проблема скорее общественная, поэтому многих пациентов и врачей обычно мало беспокоит.

Долгосрочные последствия

По результатам наблюдательных когортных исследований лечение антибиотиками в первые годы жизни было связано с повышением риска в более старшем возрасте таких состояний как:

а) рецидивирующий бронхообструктивный синдром (около 8 дополнительных диагнозов на 100 курсов лечения),
б) бронхиальная астма (около 3 дополнительных диагнозов на 100 курсов лечения),
в) атопический дерматит (около 3 дополнительных диагнозов на 100 курсов лечения),
г) аллергический ринит (около 2 дополнительных диагнозов на 100 курсов лечения),
д) ожирение (около 2 дополнительных диагнозов на 100 курсов лечения).

Кроме того, по результатам наблюдательных исследований типа случай-контроль была отмечена связь с повышением риска ювенильного идиопатического артрита и псориаза.

Использование антибиотиков более широкого спектра действия и повторные курсы лечения были связаны с бóльшим увеличением риска.

Почему настолько широко необоснованное применение антибиотиков?

Описано множество факторов, которые являются драйверами нерационального использования антибиотиков. Один из самых значимых и интересных — отсутствие доверия между врачами и пациентами:

1. Пациент не доверяет врачу и считает, что чем больше его полечат, тем больше шансов на благоприятный исход. Возникает давление и запрос со стороны пациента на избыточное лечение.

2. Врач не доверяет пациенту и боится его. Сегодня в мире всё больше врачей практикуют «оборонительную медицину», когда лечение проводится не для улучшения исходов заболевания, а чтобы в случае наступления неблагоприятного исхода по любой причине, врач не выглядел так, будто бы он не старался лечить.

Читать полностью…

Значительная часть медицины из которой состоит амбулаторная педиатрия — это управление рисками.

Существует несколько способов как можно представлять эффективность тех или иных вмешательств. Несколько примеров.

1. Снижение относительного риска. Это самый запутывающий способ для вмешательств с невысокой эффективностью. Лечение острого среднего отита антибиотиками у всех детей без разбора снижало риск сохранения симптомов на 2-3-и сутки болезни на 31%. Симптомы сохранялись у 16 детей из 100, которые получали плацебо и у 11 детей из 100, которые получали антибиотик. (16 - 11) / 16 = 0,31 (31%).

2. Снижение абсолютного риска. Лечение острого среднего отита антибиотиками у всех детей без разбора снижало абсолютный риск сохранения симптомов болезни на 2-3-и сутки на 5%. Симптомы сохранялись у 16% детей, которые получали плацебо и у 11% детей, которые получали антибиотик. 16% - 11% = 5%.

3. График, который показывает изменение исходов с течением времени среди пациентов, которые получали лечение и плацебо. Пример.

4. Cates plot. Это картиночка со смайликами. Зелёненькие смайлики показывают пациентов, у которых благоприятный исход наступает и без лечения. Красненькие смайлики показывают пациентов, у которых благоприятный исход не наступает несмотря на лечение. Жёлтенькие смайлики показывают пациентов, у которых благоприятный исход наступает благоларя лечению. Пример.

5. NNTB (number needed to treat for an additional beneficial outcome). Количество пациентов, которых мы должны полечить чтобы создать один дополнительный благоприятный исход. Среди всех детей с острым средним отитом нам надо полечить 20 детей, чтобы создать 1 дополнительный благоприятный исход в виде отсутствия боли в ухе на 2-3-и сутки. Чем ближе к единице, тем более эффективнее вмешательство. Единица означает, что у всех кто получал лечение наступил благоприятный исход, а у всех кто не получал лечение благоприятный исход не наступил.

Примеры NNTB

NNTB 20: Чтобы у одного «дополнительного» ребёнка любого возраста с острым средним отитом прошли симптомы болезни на 2-3-и сутки, нам надо полечить антибиотиком 20 таких детей.

NNTB 8: Чтобы у одного «дополнительного» ребёнка возраста старше 2 лет с двусторонним острым средним отитом прошли симптомы болезни на 3-7-е сутки, нам надо полечить антибиотиком 8 таких детей.

NNTB 4: Чтобы у одного «дополнительного» ребёнка возраста младше 2 лет с острым средним отитом прошли симптомы болезни на 3-7-е сутки, нам надо полечить антибиотиком 4 таких ребёнка.

NNTB 25: Если мы вакцинируем против гриппа 25 детей, мы предотвратим один случай острого среднего отита в ближайшие 6 месяцев.

Читать полностью…

Вот ещё один способ наглядно показать эффективность антибиотиков для лечения острого среднего отита у детей.

По вертикальной оси — процент детей, которые имели симптомы болезни.

По горизонтальной оси — дни наблюдения.

Зелёная пунктирная линия — дети, которые получали лечение антибиотиком.

Красная сплошная линия — дети, которые получали плацебо или не получали лечение.

График А: Дети младше 2 лет с двусторонним острым средним отитом.

График B: Дети старше 2 лет с односторонним острым средним отитом.

График С: Дети любого возраста с острым средним отитом с отореей (истечением отделяемого из уха).

График D: Дети любого возраста с острым средним отитом без отореи (без истечения отделяемого из уха).

📖 Rovers M., et al. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Lancet, 2006; 368: 1429-1435.

Читать полностью…

Лечить или наблюдать?

В амбулаторной педиатрии не так уж и много однозначно правильных и неправильных вариантов лечения.

Намного чаще бывает когда у нас есть выбор из нескольких доступных опций и выбор этот может делать врач совместно с пациентом исходя из предпочтений конкретного пациента. Может врач и сам выбрать, но тогда не факт, что этот выбор будет совпадать с ценностями конкретного пациента.

Пример

Ребёнок 3 лет в течение трёх дней болеет ОРВИ, имеет насморк, кашель, недомогание, повышение температуры до 38,2°С. Вчера вечером начал жаловаться на боль в правом ухе, дважды просыпался ночью в связи с болью. После приёма ибупрофена боль проходила и ребёнок себя хорошо чувствовал. Сегодня пришёл на приём. При осмотре во время отоскопии в правом ухе педиатр видит картину острого среднего отита (классический «бублик»). Это первый острый средний отит в жизни этого ребёнка.

Врач предлагает по необходимости принимать обезболивающее средство. В отношении самой инфекции среднего уха есть два варианта что с ней можно делать:

1) начать лечение антибиотиком сейчас;

2) наблюдать в течение 2-3 дней и если за это время симптомы болезни не пройдут, начать лечение антибиотиком.

При этом у нас нет никакого способа заранее узнать что будет с этим конкретным ребёнком в зависимости от того начнём мы его сейчас лечить антибиотиком или будем сначала наблюдать, но мы знаем что будет с сотней таких детей.

Посмотрите на картинку выше. Если 100 таких детей мы начнём сегодня лечить антибиотиком:

1) зелёненькие смайлики — 84 ребёнка у которых симптомы болезни пройдут через 2-3 дня, но они точно также прошли бы и без лечения антибиотиком;

2) жёлтенькие смайлики — 5 детей у которых симптомы болезни пройдут через 2-3 дня, но без лечения они бы либо не прошли либо наступило бы ухудшение;

3) красненькие смайлики — 11 детей у которых симптомы болезни не пройдут через 2-3 дня несмотря на лечение и им потребуется другое лечение.

У 7 из этих 100 детей возникнет по меньшей мере одна нежелательная реакция на лечение в виде поноса, рвоты или кожных высыпаний.

Что сейчас делать с этим ребёнком? Лечить или наблюдать? Правильного и неправильного ответа на самом деле нет, ответьте как чувствуете исходя из данных представленных выше.

Читать полностью…

Про новую книгу

От издательства:

В новой книге врач-педиатр и сторонник доказательного подхода в медицине Роман Шиян собрал наиболее частые, интересные, а иногда и удивительные вопросы о детском здоровье, которые он слышал от своих пациентов и подписчиков.

— Младенческие неприятности: что делать с коликами, плачем, прорезыванием зубов, пустышками и т. д.
— Грудное вскармливание, прикорм и питание кормящей мамы.
— Когда стали постарше: проблемы со стулом, аллергии, дерматиты, аппендицит и другие неинфекционные заболевания.
— Особенности и нормы развития ребенка — движение, игрушки, речевые навыки, функциональные и поведенческие расстройства.
— Кое-что о безопасности и путешествиях с ребенком.

Для родителей, бабушек и дедушек, а также будущих врачей-педиатров.

От меня:

Текст книги основан на статьях, которые я писал для блога. Не является всеобъемлющим руководством по детскому здоровью. В ней освещены только те вопросы, которые казались наиболее распространенными, интересными или неожиданными.

Рассмотрены вопросы детского здоровья, которые не имеют отношения к детским инфекциям, поскольку они были рассмотрены ранее в книге «Рота вирусов и батальон бактерий: книга о детских инфекциях».

Выход книги ожидается в конце ноября. Срок ориентировочный. Предыдущая книга вышла примерно на пару недель позже ожидаемого срока. Сейчас доступен предзаказ.

📖 Шиян Р.А. Занудная педиатрия для мам, пап, бабушек и дедушек: Разное про незаразное. М.: Эксмо, 2024. 336 с.

Ссылки на предзаказ: [Book24] [Читай-город]

Читать полностью…

«Маленький принц»: 44 книги на 35 языках

Добавилось 4 новые книги

За книгу на каталанском языке спасибо Юле и Саше ♥️

За книги на грузинском и нидерландском языках спасибо Марине, Полине, Ульяне и Дмитрию ♥️

За книгу на итальянском языке спасибо Льву, Валерии и Александру ♥️

Азербайджанский, английский, арабский, армянский, балкарский, белорусский, болгарский, венгерский, греческий, грузинский, иврит, ингушский, испанский, итальянский, кабардинский, казахский, каталанский, китайский, корейский, литовский, немецкий, нидерландский, осетинский, португальский, румынский, русский, сербский, словацкий, турецкий, удмуртский, узбекский, французский, чешский, эстонский, японский

Читать полностью…

Когда мы обсуждаем лабораторные обследования, то и дело возникает необходимость упоминать когнитивное искажение связанное со склонностью человеческого мышления переоценивать важность факторов которые можно легко и точно измерить и недооценивать важность более сложных и трудноизмеримых факторов.

Эта склонность время от времени заставляет как врачей, так и пациентов зацикливаться на чётких, объективных, но зачастую очень неспецифических результатах лабораторных обследований, избегая при этом нечёткого, но весьма информативного субъективного впечатления о заболевании и его тяжести, которое ощущают или видят пациент, его семья и лечащий врач.

— Как Ваня себя чувствует?
— У него повышены лейкоциты.

Медицина всегда была и до сих пор остается довольно беспорядочной и неточной. Эта неразбериха и обилие неопределенности часто склоняют нас искать эту определенность там где её ещё меньше.

Мы здесь любим проводить параллели между медицинскими явлениями и литературой, да и другими сферами жизни. Вот как интересно пишет об этом Антуан де Сент-Экзюпери в «Маленьком принце»:

Взрослые очень любят цифры. Когда рассказываешь им, что у тебя появился новый друг, они никогда не спросят о самом главном. Никогда они не скажут: "А какой у него голос? В какие игры он любит играть? Ловит ли он бабочек?" Они спрашивают: "Сколько ему лет? Сколько у него братьев? Сколько он весит? Сколько зарабатывает его отец?" И после этого воображают, что узнали человека. Когда говоришь взрослым: "Я видел красивый дом из розового кирпича, в окнах у него герань, а на крыше голуби", - они никак не могут представить себе этот дом. Им надо сказать: "Я видел дом за сто тысяч франков", - и тогда они восклицают: "Какая красота!"

📖 Сент-Экзюпери де А. Маленький принц. Пер. с франц. Н. Галь. М: Детская литература, 2022. 101 с.

Читать полностью…

Сезонная иммунопрофилактика для детей

1. Иммунопрофилактика гриппа

Что доступно?

Для детей возраста 6 месяцев и старше доступна вакцинация. Проводится двукратно с минимальным интервалом 1 месяц или однократно в зависимости от возраста, истории предыдущих вакцинаций и конкретной вакцины

Кому это надо?

- Всем кто хочет снизить риск заболевания гриппом в предстоящем сезоне,
- детям младше 5 лет, особенно детям младше 2 лет,
- детям с серьёзными хроническими заболеваниями, иммунодефицитными состояниями, ожирением,
- детям, которым необходимо принимать ацетилсалициловую кислоту,
- детям которые совместно проживают с людьми имеющими повышенный риск тяжелого и осложненного течения гриппа, в том числе со взрослыми старше 50 лет и детьми младше 5 лет, лицами с серьезными хроническими заболеваниями и женщинами которые будут беременны во время сезона гриппа.

Насколько это значимо и эффективно?

Сезон гриппа длится обычно с начала ноября по конец марта. В период с декабря по март обычно бывает эпидемия, которая длится около 6-8 недель.

В разные сезоны гриппом заболевало от 5 до 40% всех детей.

У детей младше 2 лет необходимость обращения за неотложной помощью возникала примерно в 10% случаев заболевания.

Дети, которые получали иммунопрофилактику, заболевали гриппом примерно в 2 раза реже в сравнении с детьми, которые её не получали.

Дети, которые получали иммунопрофилактику, оказывались в больнице в связи с гриппом примерно в 3 раза реже в сравнении с детьми, которые её не получали.

Где почитать подробнее?

Подробный текст про грипп и его профилактику с ответами на частые вопросы: "Грипп и его профилактика".

2. Иммунопрофилактика заболеваний, вызываемых респираторно-синцитиальным вирусом

Что доступно?

Доступны препараты на основе моноклональных антител. Это не вакцины, а готовые антитела.

Паливизумаб ("Синагис"). Вводится 3-5 доз один раз в месяц с ноября по март. Стóит дорого. В России для детей из групп риска доступен за счёт средств ОМС.

Нирсевимаб ("Beyfortus"). Вводится однократно. Стóит дорого. В России недоступен.

Кому это надо?

Паливизумаб (там где он доступен и недоступен нирсевимаб):
- Дети первых двух лет жизни из групп риска: в основном это дети первого года жизни рождённые в сроке ранее 29-36 недели, а также дети первых двух лет жизни с серьёзными пороками сердца и заболеваниями органов дыхания (группы риска и показания для профилактики могут отличаться в разных регионах)

Нирсевимаб (там где он доступен):
- Всем младенцам в возрасте младше 8 месяцев и детям в возрасте от 8 до 19 месяцев из групп риска (группы риска и показания для профилактики могут отличаться в разных регионах)

Насколько это значимо и эффективно?

Сезон инфекций, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом обычно бывает с ноября по март.

Около 2-3% всех детей первого года жизни нуждались в госпитализации связи с бронхиолитом. Около 60-80% всех случаев бронхиолита вызывал респираторно-синцитиальный вирус.

У детей младше 2 лет необходимость обращения за неотложной помощью возникала примерно в 15% случаев заболевания, вызванного респираторно-синцитиальным вирусом.

Дети, которые получали иммунопрофилактику, оказывались в больнице в связи с заболеванием, вызванным респираторно-синцитиальным вирусом, примерно в 3-5 раз реже в сравнении с детьми, которые её не получали.

Где почитать подробнее?

Текст про бронхиолит и респираторно-синцитиальный вирус: "Бронхиолит и респираторно-синцитиальный вирус".

Читать полностью…

Немного рабочих фоток покажу

Во что может превращаться кабинет педиатра после того как все пациенты из клиники уходят домой?

В избу читальню. Разбираем с нашими педиатрами полезные статьи, учим друг друга разным педиатрическим премудростям.

Читать полностью…

Интересное

С распространением вестернизации образа жизни растёт заболеваемость аллергическими болезнями.

Ведутся активные поиски конкретных факторов риска, которые могли бы к этому приводить.

Ранее я здесь много раз упоминал «гигиеническую гипотезу», особенности питания:

[Пищевая аллергия: причины и факторы риска], [атопический дерматит], [атопический дерматит и пищевая аллергия], [аллергический ринит], [питание во время беременности и риск аллергии у внуков]

Puosi, et al, 2024: Наблюдательное исследование из Финляндии. Несколько моделей учитывающие различные сопутствующие факторы показали, что у детей от отцов, которые в своём детстве подвергались пренебрежению и абьюзу был несколько более низкий риск сенсибилизации к распространённым аллергенам и аллергического ринита в возрасте 5,5 лет в сравнении с детьми от отцов, у которых такого негативного опыта в детстве не было.

Предполагается что если такая связь является причинно-следственной, то она вероятно реализуется через эпигенетические изменения.

(На всякий случай) Это наблюдательное исследование. Такие исследования устанавливают наличие связей, но эти связи далеко не обязательно причинно-следственные.

Даже если причинно-следственная связь и есть, специально издеваться над будущими отцами с целью снижения риска аллергии у потомства, не нужно.

📖 Puosi E, et al. Paternal adverse childhood experiences are associated with a low risk of atopy in the offspring. Acta Paediatr, 2024; 113 (11): 2438-2451. [Ссылка]

Читать полностью…

Вот такой вопрос

Подскажите, пожалуйста, есть ли смысл при частом насморке у ребенка сделать посев из носоглотки на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам?

Ответ зависит прежде всего от причины этого «частого насморка», а предполагать причины можно на основе данных анамнеза и осмотра ребёнка.

Покажу несколько примеров чтобы была понятна логика ответа на такие вопросы.

Примеры когда такой посев не поможет

1. Если причина этого «частого насморка» сменяющие одна другую вирусные инфекции, посев от этого не поможет. Частота насморка в таком случае зависит от того как часто ребёнок заражается вирусами, которые умеют у него этот насморк вызывать.

Про ОРВИ и обычную заболеваемость детей писал здесь.

2. Если причина этого «частого насморка» аллергический ринит, посев от этого тоже не поможет. Поможет контроль симптомов с помощью интраназальных глюкокортикостероидов и/или антигистаминных средств внутрь. Для детей старше 5 лет может быть доступна АСИТ в зависимости от спектра сенситизации.

Про аллергический ринит писал здесь.

3. Если причина этого «частого насморка» гипертрофия аденоидов, посев от этого навряд ли поможет. Поможет хирургическое лечение при наличии показаний. Некоторым детям умеренный эффект можно получить от интраназальных глюкокортикостероидов или приёма антагонистов лейкотриеновых рецепторов внутрь.

Пример когда такой посев может помочь

Ребёнок сейчас имеет насморк и заложенность носа в течение более 2 недель без улучшения. На основе данных анамнеза и осмотра врач подозревает острый бактериальный или поствирусный риносинусит. Выраженность симптомов умеренная. Начато лечение интраназальными глюкокортикостероидами. В этом случае результат посева может помочь если заранее решено что будем с ним делать. Например:

а) в случае получения результата в котором не будет выделена бактерия, которая умеет вызывать острый бактериальный риносинусит (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла), мы не будем ребёнка лечить антибиотиком;

б) в случае получения результата в котором будет выделена бактерия, которая умеет вызывать острый бактериальный риносинусит (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла) и на момент получения результата у ребёнка нет значимого улучшения симптомов, мы будем лечить ребёнка антибиотиком;

в) в случае получения результата в котором будет выделена бактерия, которая умеет вызывать острый бактериальный риносинусит (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла), но на момент получения результата у ребёнка симптомы прошли или стали заметно лучше, мы не будем лечить ребёнка антибиотиком.

Выбрали мы так потому что известно, что дети с таким клиническим вариантом риносинусита и выделением бактерии, которая умеет его вызывать, выздоравливали быстрее при лечении антибиотиком, а дети с таким клиническим вариантом риносинусита и отрицательным результатом посева выздоравливали примерно также как и дети которые получали плацебо [1]

___

Вообще носительство потенциальных возбудителей острого бактериального риносинусита (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла) в носоглотке у детей встречается очень часто и пользы от его лечения неизвестно.

Лечение может быть полезно в случае инфекции, вызванной этими бактериями. Только лишь по одному результату посева мы не сможем отличить носительство от инфекции. Для этого нужны клинические данные: анамнез и осмотр.

Сдавание такого посева при отсутствии клинических показаний часто приводит к избыточному лечению антибиотиками.

📖 [1] Shaikh N, et al. Identifying Children Likely to Benefit From Antibiotics for Acute Sinusitis: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2023; 330 (4): 349-358.

__

Спонсоры выпуска пациенты, которые записались, подтвердились и не пришли на приём 🙂

Читать полностью…

«Маленький принц»: 40 книг на 34 языках

За книгу на иврите спасибо Егору ♥️

Чешский, осетинский, иврит, румынский, удмуртский, итальянский, венгерский, португальский, русский, казахский, грузинский, белорусский, балкарский и русский, кабардинский и русский, греческий, арабский, корейский, греческий, литовский, литовский, китайский, узбекский, болгарский, венгерский, ингушский, английский, азербайджанский, турецкий, корейский, итальянский, эстонский, нидерландский, казахский, немецкий, испанский, французский, словацкий, армянский, сербский, японский

Читать полностью…

Менингококцемия

Почему возникает менингококцемия?

Менингококцемия — одна из наиболее тяжёлых форм менингококковой инфекции.

Возбудителями заболеваний человека наиболее часто бывают менингококки серогрупп А, В, С, W, Y и X. Внутри каждой серогруппы существует значительное разнообразие менингококков по способности вызывать серьёзные заболевания.

Большинство менингококков вызывают в основном самопроходящее бессимптомное носительство и лишь только в исключительных случаях способны вызвать серьёзное заболевание. Такие менингококки в основном являются причиной спорадических случаев менингококцемии.

Другие менингококки отличаются более высокой способностью вызывать серьёзные заболевания. Они вызывают вспышки и эпидемии.

У кого может быть менингококцемия?

Менингококцемия может быть у человека любого возраста, но наиболее часто бывает у детей первых лет жизни и подростков.

В целом заболеваемость инвазивными формами менингококковой инфекции, в том числе менингококцемии, в последние десятилетия снижается.

В России в 2023 году было зарегистрировано около 600 случаев генерализованных форм менингококковых инфекций (включая менингококцемию и менингококковый менингит), из них около 100 летальных. В учёт попадают только случаи с лабораторным подтверждением диагноза, что бывает не всегда возможно.

Как можно заразиться?

Передача возбудителя происходит при тесном контакте с респираторными жидкостями. Чаще всего менингококки приобретаются от бессимптомных носителей.

Известные факторы риска менингококковых инфекций:
1) предшествующая респираторная вирусная инфекция, в особенности грипп;
2) целование с множественными партнёрами;
3) проживание в общежитии или казарме;
4) посещение дискотеки или бара;
5) курение;
6) генетическая предрасположенность.

Как проявляется менингококцемия?

Острое начало заболевания с внезапного повышения температуры до 39,0-40,0°С и выше. Часто с ознобом, рвотой, болями в конечностях.

С первых часов болезни обычно бывает значительное нарушение самочувствия — безразличие к происходящему и загруженность или, наоборот, выраженное беспокойство; бледность и мраморность кожных покровов.

Характерным является появление сыпи в первые часы или сутки болезни. Высыпания звёздчатой формы, не бледнеют при нажатии и напоминают подкожные кровоизлияния. Наиболее часто первые высыпания появляются на нижних конечностях.

Большинство детей быстро ухудшается и оказывается в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение 12-24 часов от начала болезни.

Диагноз далеко не всегда устанавливается с первого раза. До появления характерных высыпаний заболевание обычно принимается за грипп или другую вирусную инфекцию. Заподозрить менингококцемию обычно можно только после появления характерных кожных высыпаний.

Что делать?

При подозрении на менингококцемию нужно как можно быстрее оказаться рядом с врачами.

Во многих случаях когда вы читаете что с кем-то что-то плохое случилось потому что они не сразу обратились за помощью, это нужно делить на 10. Но вот менингококцемия — это как раз то состояние при котором каждый час задержки начала лечения связан с ухудшением прогноза.

Наиболее оптимально начало лечения в течение ближайшего часа после появления подозрений на менингококцемию. В качестве лечения первой линии наиболее часто используется антибиотик цефтриаксон.

Какая доступна профилактика?

Для профилактики менингококковых инфекций доступна вакцинация. В России доступна вакцина против инфекций вызванных менингококками серогрупп A, C, W и Y. Во многих зарубежных странах также доступна вакцина против инфекций вызванных менингококками серогруппы В.

Вакцинация против менингококковых инфекций в первую очередь может быть полезной детям первых лет жизни, подросткам и лицам из групп риска тяжёлых менингококковых инфекций.

Эффективность вакцинации снижается с течением времени. Эффективность вакцин против инфекций вызванных менингококками серогрупп A, C, W и Y:
1) около 80% в течение года после вакцинации,
2) около 70% через 1-3 года после вакцинации,
3) около 60% через 3-8 лет после вакцинации.

Читать полностью…

Менингиты, менингококки, менингококцемия

Сегодня хочу рассказать про менингококцемию. Это состояние жизнеугрожающее. Оно может случиться с любым ребёнком. Оно может быть своевременно распознано родителями. Своевременное начало лечения связано со значительным улучшением выживаемости. Многие случаи этого состояния предотвратимы. Поэтому родителям полезно иметь о нём представление.

Для начала определимся с названиями, которые выглядят очень похожими.

Менингитом обозначают инфекционное воспаление оболочек мозга. Менингиты бывают «гнойными». Менингиты бывают «негнойными», или «серозными». Самыми частыми возбудителями менингитов бывают вирусы и бактерии.

Возбудителями гнойных менингитов бывают менингококки (около 30-60% случаев), пневмококки (около 20-50% случаев), гемофильные палочки (около 5-10% случаев) и другие бактерии. Такие менингиты связаны с наибольшей летальностью и высокой частотой долгосрочных последствий.

Возбудителями серозных менингитов бывают энтеровирусы, реже другие вирусы.

Менингококки — бактерии Neisseria meningitidis. Могут вызывать широкий спектр клинических проявлений — от бессимптомных инфекций и заболеваний неотличимых от других инфекций верхних дыхательных путей до менингита и менингококцемии.

Менингококцемия — одна из наиболее опасных клинических форм менингококковой инфекции. Вот о ней далее и поговорим.

Читать полностью…

Интересный вопрос

Мы тут много говорим о рациональном использовании медицины, и вот получил я такой вопрос, который очень подходит к этой теме. Приведу его здесь в некотором сокращении.

Мы живём в небольшом городе. У нас маленький ребёнок. Когда он заболевает, мы часто попадаем в такое предсказуемое развитие событий:

1. Родители: «Ну раз ребёнок заболел, значит нужно вызывать скорую помощь».

2. Скорая помощь: «Ну раз вызвали скорую помощь ребёнку, значит надо отвезти его в больницу».

3. Приёмное отделение: «Ну раз скорая помощь привезла ребёнка, значит надо его положить в больницу».

4. Отделение больницы: «Ну раз нам положили ребёнка, значит надо его полечить».

В инфекционной больнице ребёнок чем-нибудь заражается, через несколько дней после выписки снова заболевает и всё повторяется до тех пор пока мы не наберёмся терпения и не станем вызывать скорую помощь в очередную болезнь. Как нам избежать лишних госпитализаций и лишнего лечения?

В больнице нас от каждой температуры лечат уколами антибиотика, но если мы не вызываем скорую помощь и не ложимся в больницу, то всё проходит и без лекарств.

Я не знаю что делать: и не вызывать скорую помощь и не ложиться в больницу страшно, и вызывать и ложиться в больницу тоже страшно.


В целом то, что здесь описывают, то и дело встречается. При этом надо отметить, что кажется будто такого становится заметно меньше.

Но вот как ответить на такой вопрос я даже не знаю. Если врачи говорят, что надо ехать в больницу, что надо ложиться в больницу, что надо лечиться, то в общем случае, их скорее всего стоит слушать, так как у родителя нет достоверного способа отличить, предлагают такое потому что действительно есть медицинские показания или потому что так просто принято делать.

Мне кажется, что больше всего возможностей влиять в этой цепочке у родителей на самый первый пункт: узнать больше о распространённых детских болезнях и симптомах, о ситуациях, которые действительно требуют обращения за экстренной помощью, и самое главное — найти в районе проживания педиатров, к которым в случае заболевания ребёнка вы сможете обратиться, которым вы доверяете и которые доверяют вам.

Понимаю, что такой ответ связан с наделением родителей дополнительной ответственностью за здоровье ребёнка, но как этого избежать не знаю.

Если у вас есть безоценочный ответ на такой вопрос, поделитесь в комментариях.

Читать полностью…

Медицина в кино

Жена пациента: Доктор, посмотрите, пожалуйста, моего мужа.

Доктор: А что с ним?

Жена пациента: Паралич.

(Сидит пациент с вывихом челюсти)

Доктор: Это у него от чего?

Жена пациента: Позавчера с ним это случилось. Он хотел разгрызть орехи, вот. Доктор Ливан смотрел. Велел делать клизму.

Доктор: Ну и что?

Жена пациента: Делаем.

(Доктор вправляет вывих)

Доктор: Ну как?

(Пациент с облегчением отправляется жадно принимать пищу)

Жена пациента: Спасибо, доктор. Спасибо. А клизму можно продолжать?

Доктор: Можно. Можно. Продолжайте.

📖 «Не горюй!» Реж. Г. Данелия. 1969.

Читать полностью…

Это Cates Plot

Зелёненькие смайлики — пациенты, у которых благоприятный исход наступил бы и без лечения. Таких пациентов обычно больше чем нам будет казаться.

Красненькие смайлики — пациенты, у которых благоприятный исход не наступает несмотря на лечение.

Жёлтенькие смайлики — пациенты, у которых благоприятный исход наступает благодаря лечению. Это как раз те кому наше лечение помогло. Их обычно куда меньше чем нам будет казаться.

Рисунок А — Лечение всех детей без разбора с острым средним отитом антибиотиком. Благоприятный исход: отсутствие симптомов на 2-3-и сутки болезни.

Рисунок В — Лечение детей младше 2 лет с двусторонним острым средним отитом антибиотиком. Благоприятный исход: отсутствие симптомов на 3-7-и сутки болезни.

Читать полностью…

Лечить или наблюдать? Продолжение

Результаты мета-анализа клинических исследований с участием более 3 тысяч детей с острым средним отитом в амбулаторных условиях были такими.

На 2-3-и сутки от начала болезни:

- у 84 детей из 100 острый средний отит одинаково проходил, что с лечением антибиотиком, что с лечением плацебо,

- у 11 детей из 100 острый средний отит одинаково не проходил, что с лечением антибиотиком, что с лечением плацебо,

- у 5 детей из 100 острый средний отит проходил с лечением антибиотиком и не проходил при лечении плацебо,

- по меньшей мере одна нежелательная реакция, такая как понос, рвота или кожные высыпания, возникала у 27 детей из 100, которые получали лечение антибиотиком и у 20 детей из 100, которые получали лечение плацебо.

Перфорация барабанной перепонки случалась у 2 детей из 100, которые получали лечение антибиотиком и у 5 детей из 100, которые получали лечение плацебо.

На 5-7-е сутки от начала болезни значимых различий по сохранению симптомов болезни между детьми которые получали лечение антибиотиком и получали плацебо обнаружено не было.

В целом для того чтобы один ребёнок получил пользу от лечения острого среднего отита антибиотиком, нам придётся полечить примерно 20 детей.

Результаты нескольких исследований показывали, что родители были склонны переоценивать возможную пользу от лечения острого среднего отита антибиотиком (сокращение длительности болезни, снижение риска осложнений) и недооценивать возможный вред (риск развития нежелательных реакций, долгосрочные нарушения микробиома, развитие антибиотикорезистентности).

Было бы очень удобно если бы у нас был способ достоверно определять этого одного ребёнка из 20-ти, который получит пользу от лечения острого среднего отита антибиотиком, но, к сожалению, такого способа сегодня нет.

Клинические руководства по лечению острого среднего отита предлагают две опции, выбор которых может быть основан на совместном принятии решения врачом и пациентом в каждом конкретном случае:

1) наблюдение в течение 2-3-х суток и последующее лечение антибиотиком в случае отсутствия значительного улучшения;

2) немедленное начало лечения антибиотиком.

В качестве ориентира для немедленного начала лечения антибиотиком острого среднего отита в амбулаторных условиях клинические руководства предлагают следующие признаки (это именно ориентиры, так как они основаны во многом только лишь на теоретических представлениях и клиническом опыте):

1. Возраст младше 2 лет (некоторые руководства предлагают возраст младше 6 месяцев).

2. Наличие температуры выше 38,5-39,0°C за последние сутки (также надо принимать во внимание, что острый средний отит обычно является осложнением ОРВИ, и во многих таких случаях повышение температуры связано с течением вирусной инфекции, а не непосредственно с острым средним отитом).

3. Отсутствие значимого облегчения боли в ухе при приёме обезболивающих средств.

4. Длительность симптомов, прежде всего болей в ухе, более 72 часов на момент осмотра.

5. Перфорация барабанной перепонки.

6. Значительное выбухание барабанной перепонки при отоскопии.

7. Двусторонний острый средний отит.

8. Рецидивирующий острый средний отит.

9. Родители не понимают или не принимают концепцию наблюдения или не имеют возможности прийти на повторный осмотр через 48-72 часа.

Если есть хотя бы один из этих пунктов, стоит склоняться к немедленному началу лечения антибиотиком.

При отсутствии всех этих пунктов у ребёнка с неосложнённым острым средним отитом стоит рассматривать наблюдение в течение 2-3-х дней до принятия решения о необходимости лечения антибиотиком.

Общая информация про острый средний отит

Читать полностью…

Лечить или наблюдать?

Эта картинка нам сейчас пригодится

Читать полностью…

Про новую книгу

Из издательства сообщили, что выход книги ожидается в конце ноября. Сейчас доступен предзаказ. Далее подробности.

Читать полностью…

2 ноября в Минске образовательная конференция для врачей

В детской секции:

Круглый стол №1. Длительно кашляющий ребёнок: педиатр Роман Шиян (это я), педиатр Елена Орлова, аллерголог Белла Брагвадзе, оториноларинголог Дмитрий Якушев, гастроэнтеролог Ольга Горячева, гастроэнтеролог Екатерина Леонтьева, педиатр Алина Корф

Круглый стол №2: Длительно лихорадящий ребенок: педиатр Роман Шиян (это я), гематолог Евгения Бровкина, аллерголог Белла Брагвадзе, гастроэнтеролог Ольга Горячева, педиатр Алина Корф

Круглый стол №3. Ребенок с РАС: педиатр Алина Корф, психолог Татьяна Овсянникова, психиатр Елисей Осин

🔗 Подробности у организаторов

Читать полностью…

Детские инфекции: «большие» и «малые»

Когда заходят разговоры о вакцинации, часто возникает вопрос о «лёгких» или «малых» детских инфекциях. Бывает что у родителей есть впечатление будто бы эти инфекции стали считаться важными только после появления вакцин против них.

Покажу что писали о таких «лёгких» или «малых» детских инфекциях в научно-популярной литературе для родителей более 40 лет назад, когда вакцины против краснухи и эпидемического паротита широко не применялись, а вакцин против ветряной оспы вообще не было.

Большие проблемы «малых» инфекций

Как-то так повелось, что в эпидемиологии детских капельных инфекций стали выделять группы «больших» и «малых» болезней, очевидно имея в виду большую или меньшую значимость тех или иных видов инфекционной патологии.

Действительно, в прежние времена «большие» инфекции: дифтерия, скарлатина, корь и коклюш — наносили особо сильный ущерб детскому здоровью. Мы уже отмечали высокую смертность и большую тяжесть течения этих заболеваний вплоть до 60-х годов, когда началась и массовая и эффективная профилактика.

Разумеется, на этом фоне такие заболевания, как ветряная оспа или эпидемический паротит, отличавшееся сравнительно благоприятными исходами и легким течением, представлялись безобидными. У них даже имелись уменьшительные, прямо скажем, «ласкательные» имена: ветрянка и свинка. А между тем после резкого снижения заболеваемости дифтерией, корью и коклюшем в результате их успешной профилактики уровень заболеваемости ветрянкой и свинкой оказался выше, чем при большинстве других инфекционных болезней.

Все эти инфекции с большой легкостью распространяются в детских учреждениях, обусловливая возникновение больших эпидемических вспышек. Изоляция больных и карантинные мероприятия в отношении общавшихся с ними детей затрудняют деятельность этих учреждений, а матери больных нередко вынуждены временно оставить работу. Малые инфекции, протекающие одновременно с другими инфекционными болезнями (корь, коклюш, грипп, туберкулез, дизентерия), отягощают их течение и способствуют развитию самых различных осложнений.

Но главное заключается в том, что и сами малые инфекции не столь уж безобидны, как это представлялось ранее. С ними могут быть связаны осложнения, затрагивающие практически все органы, особенно центральной нервной системы (менингиты, энцефалиты), половой сферы (орхиты), а также врожденные уродства, связанные с инфицированием матери и ребенка во внутриутробном периоде развития. К малым детским инфекциям, кроме паротита и ветрянки, относятся такие сравнительно малоизученные и, следовательно, неуправляемые заразные болезни, как краснуха и инфекционный мононуклеоз.

📖 Покровский В.И., Ягодинский В.Н. Детские инфекции отступают. М.: Знание, 1981. 96 с. Серия «Народный университет. Факультет здоровья».

🔗 Почитать подробнее про некоторые инфекции, которые упомянуты в этом тексте: ветряная оспа, корь, коклюш, скарлатина, грипп, дизентерия, инфекционный мононуклеоз.

Читать полностью…

Длительные кашли у детей

Длительным, или хроническим, называют ежедневный кашель длительностью более 4 недель.

Существует бесконечное количество возможных причин такого кашля и путь к установлению этой причины и выбору оптимального лечения часто бывает непростым. При этом нередко такой кашель успевает пройти до того как будет установлена его причина.

Многие дети к моменту постановки диагноза и выбора оптимального лечения или самостоятельного разрешения кашля были у большого количества врачей, прошли множество обследований, получали несколько сменяющих друг друга диагнозов и лечений.

Мы с коллегами разных специальностей готовимся к образовательной конференции для врачей, где одной из тем будет подход к ребёнку с хроническим кашлем.

Если вы родитель ребёнка у которого такое было и вы хотите помочь врачам лучше понимать таких пациентов, запишите для нас, пожалуйста, небольшое аудио- или видеосообщение, в котором расскажите о том что вы в это время чувствовали, о чём думали, как вся эта ситуация выглядела с вашей стороны, что на ваш взгляд врачам следовало бы сказать вам в моменте или что вам говорили лишнего и что вы могли бы посоветовать врачам чтобы лучше понимать и обращаться с такими пациентами.

В общем нужна не медицинская история вашего ребёнка, а ваше конструктивное послание врачам после того как эта история с вами случилась.

Мы сделаем из этих файлов ролик и покажем врачам как всё это выглядит со стороны пациентов после того как обсудим теоретическую сторону вопроса.

Загрузить ваш аудио- или видеофайл можно в эту форму (ограничение по размеру 100 Мб)

Про длительные кашли у детей ранее писал здесь:

Хронический кашель у детей: О причинах длительного кашля у детей

Привычный кашель: Одна из причин длительного кашля у детей

Читать полностью…

Для коллег

Готовлю я тут лекцию по рецидивирующему бронхообструктивному синдрому у детей и по ходу дела для удобства сделал калькулятор вероятности бронхиальной астмы на основе шкалы «CAPS»

Калькулятор вероятности бронхиальной астмы у детей по шкале «CAPS»: Оценка вероятности бронхиальной астмы в возрасте старше 6 лет для детей с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом возраста от 1 до 5 лет по шкале «Clinical Asthma Prediction Score»

А ещё ранее были такие калькуляторы:

Калькулятор вероятности стрептококкового фарингита: Оценка риска стрептококкового фарингита у детей старше 3 лет и взрослых с острым фарингитом длительностью менее 4 дней без явных симптомов вирусных инфекций на основе клинических данных по шкале Центора-Макайзека

Калькулятор вероятности инфекционного мононуклеоза у подростков: Оценка вероятности инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр, у подростков старше 15 лет с лихорадкой и острой болью в горле на основе клинических данных и результате общего анализа крови

Калькулятор вероятности бактериального конъюнктивита: Оценка вероятности бактериального конъюнктивита у пациентов старше 1 месяца на основе клинических данных

Калькулятор вероятности аппендицита у детей по шкале «PAS»: Оценка вероятности аппендицита у детей возраста от 3 до 18 лет с острой болью в животе длительностью менее 4 дней на основе клинических и лабораторных данных по шкале «Pediatric Appendicitis Score»

Калькулятор вероятности аппендицита у детей по шкале «AIR»: Оценка вероятности аппендицита у детей возраста старше 2 лет и взрослых с острой болью в животе на основе клинических и лабораторных данных по шкале «Appendicitis Inflammatory Response»

Калькулятор риска врожденного синдрома удлиненного интервала QT: Оценка риска врожденного синдрома удлиненного интервала QT по шкале Шварца

Калькулятор физического развития детей: Оценка z-score и перцентилей для длины тела, роста, массы тела, отношения массы тела к длине тела, отношения массы тела к росту, индекса массы тела и окружности головы детей

Калькулятор окружности головы ребенка и родителей: Оценка z-score для окружностей головы ребенка и его родителей и их разницы для определения степени влияния семейных особенностей при макроцефалии

Читать полностью…

Про клинические исследования: большие и маленькие

Мы здесь то и дело обсуждаем результаты клинических исследований. По комментариям я вижу, что очень широко распространено убеждение будто бы если в исследовании участвовало мало человек, то оно стало быть плохое, смешное и ни о чём не говорит, а вот если много, то значит оно хорошее.

На самом деле это не так, и даже совсем не так.

Количество участников в клинических исследованиях сильно зависит от того что мы хотим оценить.

В случае если мы хотим оценить эффективность вмешательства, то ситуация будет как раз обратной: чем более вмешательство эффективно, тем меньшего количества участников будет достаточно чтобы эту эффективность показать и наоборот.

Пример

Цинга — тяжёлое заболевание связанное с глубоким дефицитом витамина С. Допустим мы этого не знаем и хотим проверить эффективность витамина С для лечения цинги.

Мы набрали в клиническое исследование всего лишь 40 пациентов с цингой. Случайным образом поделили их на две группы. Пациенты из первой группы получали витамин С. Пациенты из второй группы получали плацебо. До завершения исследования ни пациенты, ни исследователи не знали кто в какой группе находится и кто какое вмешательство получает.

Получены следующие результаты:

1) в группе пациентов, которые получали витамин С, выздоровели 19 пациентов из 20;

2) в группе пациентов, которые получали плацебо, никто из 20 пациентов не выздоровел.

Что можно сказать про такое исследование?

(А) «Фи, это исследование маленькое, оно ничего не доказывает»

(Б) «По результатам этого исследования витамин С был высокоэффективен для лечения цинги»

Другой пример

Чтобы сказать что применение парашютов эффективно для профилактики смерти при выпрыгивании из самолёта, нам вообще не нужно никаких клинических исследований. Никто не подойдёт к парашютисту и не скажет: «Вы знаете, эффективность парашютов никогда не была доказана в клинических исследованиях». Настолько высока эффективность этого вмешательства, что она очевидна и без клинических исследований.

__

Чем менее эффективно вмешательство, тем как раз больше участников потребуется набирать в клиническое исследование, чтобы этот эффект обнаружить.

Если результат клинического исследования показывает отсутствие различий в исходах между группами, это не означает что вмешательство обязательно неэффективно, это означает что если эффект от такого вмешательства и существует, то он более слабый, чем тот который можно было обнаружить в этом исследовании.

А вот если мы хотим оценить безопасность вмешательства, то чем больше участников было в клиническом исследовании, тем более редкие нежелательные реакции и осложнения мы могли обнаружить.

Читать полностью…

Вот очень интересное предложение к последнему посту про анализы

Ну, может, как вариант, надо смотреть, насколько сильное отклонение от нормы? Если на 5-10%, то забить, а если в 5 раз, то, наверное, все же стоит искать причину?

Это очень полезный и важный вопрос и я очень рад что вы его задаёте.

Несомненно, степень отклонения от нормы будет приниматься во внимание, наряду со многими другими факторами, при заключении «договора» между пациентом и врачом при решении что мы будем делать с этим случайным отклонением.

Но предложение игнорировать отклонения в пределах 5-10% от нормы — это тоже самое что и сдвинуть норму на 5-10% в обе стороны — от этого суть не поменяется, всего лишь будут другие нормы, только теперь придуманные нами.

В результате расширения нормы мы получим:

а) с одной стороны: меньшее количество пациентов, которые получат ненужные вмешательства, диагнозы и лечения и это позволит им избежать вреда,

б) с другой стороны: у большего количества пациентов будут проигнорированы клинически значимые в их случае отклонения и они от этого пострадают.

Сути это вообще никак не меняет:

1. Анализы, про которые мы заранее решили что будем делать с их результатами, скорее полезны, чем вредны.

2. Анализы, которые мы сдаём «на удачу», скорее вредны, чем полезны.

Читать полностью…

Нобелевская премия по физиологии или медицине 2024 года — за открытие микроРНК и их роль в регуляции экспрессии генов.

Очень важное фундаментальное открытие.

С клиническим применением пока не очень получается. Почти три десятка молекул на основе микроРНК сейчас в клинических исследованиях.

Кому интересно, почитать что это такое на уровне доступном для старшеклассника:

Тут поподробнее: 📖 Хазанов А. МикроРНК с огромным влиянием — за что вручили Нобелевскую премию по медицине (2024). Биомолекула, 8 октября 2024 года. [Ссылка]

А тут покороче: 📖 Мищенко Е. Нобелевская премия — 2024: гены имеют право хранить молчание. Нейроновости, 7 октября 2024 года. [Ссылка]

Читать полностью…