Про анализы (на примере общего анализа крови)

Откуда берутся нормы?

Набирается большое количество здоровых детей, считается у них тот или иной показатель. Заранее определённый процент (5%, 2,5%, 2% или 1%) всех результатов считается выше нормы и такой же процент результатов считается ниже нормы.

Надо обратить в связи с этим внимание на три момента:

1. Дети, которые имели результаты, выходящие за пределы нормы, были здоровыми.

2. Результат выше или ниже нормы — это результат выше или ниже результата определённого процента (90%, 95%, 96% или 98%) здоровых детей.

3. Такой пример. Допустим мы считаем нормой лейкоцитов у ребёнка возраста 4 лет от 5,5 до 15,5х10 9/л. У нас три пациента и их результаты:

Пациент 1: 5,7х10 9/л
Пациент 2: 15,3х10 9/л
Пациент 3: 16,0х10 9/л

Считается что пациенты 1 и 2 получили нормальные результаты, но пациент 2 по этому показателю куда более похож на пациента 3, чем на пациента 1.

В каких случаях результаты анализа полезны?

В случаях когда они уменьшают степень неопределённости.

Пример.

1. Мы подозреваем у ребёнка те или иные болезни. Для них характерны те или иные отклонения в анализе крови.

2. Мы заранее решили, что в случае получения такого-то результата, будем проводить такие-то лечебно-диагностические мероприятия, а в случае другого результата — другие. Это самый важный пункт: решать что будем делать с результатом нужно до того как мы сдали анализ, а не придумывать после получения результата.

3. Сдаем анализ. Получаем результат. Результат обновляет вероятности наличия у ребёнка тех или иных болезней и меняет наш подход к ребёнку по заранее установленному плану.

Таким образом результат анализа уменьшает степень неопределённости.

Другой пример.

1. Родители решили «на удачу» сдать ребёнку анализ крови «чтобы провериться».

2. Получили результат и в нём те или иные отклонения. Из самого распространённого: повышены эозинофилы, понижены нейтрофилы, повышены тромбоциты или пограничные значения гемоглобина. Что это значит?

а) Может означать что ребёнок здоров и значение этого показателя у него выше чем у определённого процента других здоровых детей.

б) Может означать что у ребёнка временные случайные отклонения.

в) Может означать что ребёнок имеет одну из очень большого, практически бесконечного, списка болезней, которые могут быть связаны с этими отклонениями.

Был ребёнок здоров, а теперь либо здоров (скорее всего) либо имеет одну из бесконечного числа болезней, которые могут быть связаны с этими отклонениями (такое тоже не исключено). Результат анализа увеличил степень неопределённости.

Что теперь делать? В лучшем случае по результатам анамнеза и осмотра сможем найти объяснение этим отклонениям и на этом остановиться, но чаще всего очевидного объяснения у ранее здорового ребёнка не находится. Что дальше? Такие варианты:

а) Просто «забить» на это.

б) Пересдать анализ в надежде на получение нормального результата и выход из ситуации с минимальными потерями.

в) Исключать болезни, которые могут быть связаны с полученными отклонениями. Многие из них исключаются по данным анамнеза и осмотра, но остаётся ещё огромный список того что для исключения требует дополнительных обследований. Здесь тоже будет вопрос: А на каком этапе остановимся? Исключать все эти болезни можно до бесконечности и если захотим «узнать точно» или «ни в коем случае не допустить ошибки» возможности остановиться у нас не будет. Да и велик шанс, что попутно мы найдём множество других случайных отклонений, попадём в подобные же ловушки и выбираться будет всё труднее.

Выбор варианта ответа в таком случае становится предметом «договора» между врачом и пациентом и зависит прежде всего от способности принять ту или иную степень неопределённости обеими сторонами.

Мы сдали анализ крови и получили список из вот таких отклонений. Скажите, что это значит и что нам теперь надо пропить чтобы их не было?

Было бы очень удобно если бы существовал простой ответ на такие вопросы, но результат анализа крови без самого ребёнка — это просто буковки и циферки на бумажке. Они могут означать всё что угодно.

Читать полностью…

Неочевидный вопрос над которым полезно подумать и врачам и пациентам

Нередко говорят, что «аппаратные» обследования более точны, чем традиционные клинические. Да, это верно, но значит ли это, что они более совершенны? Нет, не значит, ибо точность и совершенство — не всегда одно и то же. Вспомним переводы стихов с иностранного языка: точность перевода очень часто губит поэзию. Там нужна не точность перевода, а удачный подбор слов для выражения того, что хотел сказать поэт. Практический техницизм порождает техницизм духовный. Он выражается в том, что из-за пристрастия к количественным показателям преувеличивается значение технических методов исследования и развивается опасное «желание полной безошибочности».

📖 Абаев Ю.К. Клиническое мышление. Учебно-методическое пособие. Минск: БГМУ, 2008. 60 с.

Вопрос: Как думаете, чем опасно для здоровья пациента вот это «желание полной безошибочности»?

Читать полностью…

Надеюсь вам удалось увидеть, что есть много разных вариантов как быть родителем относительно этого вопроса:

— можно быть родителем, который переживает, что 8-месячного младенца, который ещё самостоятельно не сел, кто-то посадил себе на колени,

— можно быть родителем, который спокойно в 3 месяца отдаёт ребёнка в исследование физиологии моторного развития, где его обучают самостоятельному стоянию,

— можно быть родителем на любом участке спектра между этими крайностями.

Правильного и неправильного ответа на этот вопрос не существует, есть только мнения и взгляды, убеждения и предубеждения, традиции и культурные модели.

Какие-то эффекты на здоровье от этого если и есть, то они довольно слабые, раз до сих пор их так и не удалось показать.

При этом слабые аргументы в пользу тех или иных взглядов можно накидывать до бесконечности в обе стороны.

Читать полностью…

Ну и чтобы никого не оставить равнодушным к теме: фотографии 4-месячных младенцев, которые стоят… даже не сидят, а стоят… на руке тренера и на платформе в Исландии

«все трюки выполнены профессионалами, не пытайтесь повторить их в домашних условиях»

📖 Sigmundsson H, et al. Exploring Task-Specific Independent Standing in 3- to 5-Month-Old Infants. Front Psychol, 2017; 8: 657.

Читать полностью…

Вопрос про моторное развитие маленьких детей

… про обучение ребёнка сидению с поддержкой до самостоятельного сидения. Оказалось, подходы в разных странах диаметрально противоположны, а до этого момента усомниться в рекомендациях американской ассоциации педиатров мыслей не было. Есть ли у вас мнение на данный счет?

Никаких научных данных о том до какого возраста младенца сажать с поддержкой скорее вредно, а с какого — скорее полезно, не существует.

Существуют значительные различия в отношении к присаживанию младенцев в разных культурах мира.

В одних культурах предлагают совсем не присаживать младенца, пока он сам не начнёт садиться без поддержки, что происходит обычно в возрасте 6-9 месяцев. В других культурах, наоборот, принято присаживать детей гораздо раньше, с возраста 3-4 месяцев.

Существуют очень разные культурные модели моторного развития младенцев. При этом неизвестно значимых различий в исходах для здоровья детей.

У себя на приёме вижу очень разное отношение родителей к моторному развитию здоровых детей:

1. Бывают семьи, в которых родители покупают различные курсы по моторному развитию младенцев, тщательно бдят чтобы младенец приобретал моторные навыки в определённой «правильной» последовательности, чтобы никто раньше «правильного» времени его не посадил, не поставил, делают различные специальные массажи и упражнения, консультируются со «специалистами по моторному развитию».

2. Бывают семьи, в которых родители вообще этим не заморачиваются, как появилась у младенца возможность сидеть с поддержкой, стоять с поддержкой, так и садят и ставят.

3. Бывают все возможные промежуточные варианты на этом спектре.

Субъективно никаких различий в исходах в более старшем возрасте я не замечаю. Описаний значимых различий в отдалённых исходах у детей, которых растили в разных культурных моделях моторного развития, также нет.

В целом, я предлагаю смотреть на ваш вопрос прежде всего как на вопрос традиций и культурных моделей, а не как на вопрос науки, медицины и здоровья.

Читать полностью…

Покажу обложку следующей книги. Сейчас она на этапе верстки.

Текст книги основан на статьях, которые я писал для блога. Над ними поработал литературный редактор.

Не является всеобъемлющим руководством по детскому здоровью. В ней освещены только те вопросы, которые казались наиболее распространенными, интересными или неожиданными.

В этой книге рассмотрены темы, которые не имеют отношения к детским инфекциям, поскольку они были рассмотрены ранее в книге «Рота вирусов и батальон бактерий: книга о детских инфекциях».

Читать полностью…

Спасибо всем кто организовал и участвовал в интенсиве по инфекциям дыхательных путей у детей для амбулаторных педиатров в субботу в Минске

Отдельное спасибо слушателям которые задавали много интересных вопросов ❤️

В комментариях похвастаюсь каких книжек привёз из Минска 🙂

Читать полностью…

Профилактические осмотры врачей-специалистов

(Пока не рассматриваем профилактические осмотры офтальмолога и стоматолога, это будет отдельно)

Во многом придется повториться. Видимо надо было не делить описание профилактических осмотров на осмотры педиатра и врачей-специалистов, но уж раз начал писать таким образом, то так и продолжу.

Наполнение профилактических осмотров у разных врачей в пределах одной специальности может сильно отличаться. Мне кажется неоптимальным как сформулированы профилактические мероприятия. Например, вместо «осмотр хирурга» было бы лучше «скрининг крипторхизма», «скрининг паховой грыжи», «скрининг атрезии ануса» и так далее. Иначе часто получается «найди то, не знаю что».

Также надо учитывать временные ограничения. Например, если один врач пару минут посмотрел одну часть тела, второй другую, третий третью и так далее, то вместе и наберется на один полноценный осмотр.

Какая может быть польза?

Выявление болезней на ранних этапах их развития и проведение лечебно-диагностических мероприятий в надежде на улучшение исходов. Вероятно по обнаружению некоторых заболеваний врачи-специалисты могут быть более эффективны в сравнении с педиатрами.

Какой может быть вред?

Избыточные диагностика и лечение в связи с ограниченностью возможностей различать опасные формы находок и отклонений от неопасных.

Длительные диагностические одиссеи для установления природы и наблюдения за случайными находками с неясным клиническим значением.

Расходы времени, финансов, психоэмоциональных ресурсов, ресурсов здравоохранения.

Здесь также вполне вероятно что врачи-специалисты могут более эффективны в сравнении с педиатрами в создании диагностических одиссей, избыточной диагностики и лечения.

Возможен и такой непрямой вред. В медицине опыт и насмотренность играют очень важную роль. Хочется чтобы врач-специалист был прежде всего помощником в ведении детей со сложными и редкими заболеваниями, выполнении диагностических и лечебных процедур требующих специальных навыков. При этом каждый раз когда врач-специалист осматривает здорового ребёнка, в это же самое время он не приобретает очередную «капельку» экспертности в своей специальности.

Что известно?

Клинических исследований эффективности и безопасности профилактических осмотров врачей-специалистов не проводилось.

Какие существуют взгляды на вопрос?

Так как качественные данные из которых можно делать выводы и рекомендации по этому вопросу отсутствуют, они могут быть сделаны только исходя из интуиции под влиянием окружающей биомедицинской культуры.

В России здоровым детям предлагают регулярные профилактические осмотры с участием врачей-специалистов, считая что это приносит пользу.

В западных странах считают, что чем более здоров человек, тем больше вреда ему сможет принести врач-специалист, и чем более он болен, тем больше пользы. Кроме того, стараются нагружать врачей-специалистов прежде всего самыми сложными и редкими больными чтобы они увеличивали свою экспертность.

Как можно оценить отношение пользы и вреда?

(I) Недостаточно данных чтобы оценить отношение возможных пользы и вреда от профилактических осмотров врачами-специалистами здоровых детей. Значительные различия в подходах основаны на исторически сложившихся различиях в биомедицинской культуре, а не на научных данных.

Как с этим жить?

В своей практике в качестве опции по умолчанию предлагаю родителям проходить профилактические осмотры врачей-специалистов в соответствии с приказом 514н.

Родителям здоровых детей, которые хотели бы уменьшить количество медицины в жизни ребёнка, предлагаю после осмотра обсудить что ещё может обнаружить врач-специалист, что мы уже посмотрели и какая вероятность что мы это пропустили.

На родителей, которые пропускают профилактические осмотры врачей-специалистов, не смотрю как на тех кто не заботится о здоровье своих детей.

Далее поделюсь результатами опроса врачей разных специальностей как они оценивают важность профилактических осмотров.

Читать полностью…

«… Лет около 10 тому назад руководитель представительства ЮНИСЕФ в России попросила меня объяснить, почему по данным Всероссийской диспансеризации детей 2002 года только треть детей были отнесены к числу здоровых. Ее искренне взволновала причина нездоровья остальных двух третей детского населения страны.

Цифры эти, безусловно, вызывали большую озабоченность, но можно ли было ожидать иного результата, если каждого ребенка в процессе диспансеризации осматривала целая “футбольная команда” врачей и педагогов, а именно: эндокринолог, хирург, ортопед, уролог, гинеколог, отоларинголог, дерматовенеролог, офтальмолог, невролог, стоматолог, а в дополнение еще психолог и логопед? То есть общим числом 11, учитывая, что уролог, видимо, осматривал только мальчиков, а гинеколог – точно только девочек.

Если каждый из этих специалистов имел задачу не только осмотреть ребенка, но и найти у него патологию, то удивление вызывает то, что “здоровыми” на самом деле оказалось так много детей.

У меня даже родилась мысль, что, наверное, у всех осмотренных врачами детей нашлись хоть какие то болячки, а те, кто по болезни пропустил диспансеризацию (или нагло ее прогулял), были представлены в отчетах здоровыми.

Ну не может быть так, чтобы 11 врачей не смогли обнаружить у ребенка хотя бы одной хвори. И даже если 10 эскулапов сплоховали, то одиннадцатый уж никак не мог “пропустить гол в собственные ворота” …»

📖 Герасимов Г.А. Жив курилка! Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2013; 9 (1): 4-8.

Читать полностью…

Профилактические осмотры педиатра: часть первая

Какая может быть польза?

Выявление факторов риска и болезней на ранних этапах их развития и дальнейшее проведение профилактических и лечебно-диагностических мероприятий в надежде на улучшение исходов.

Установление доверительных отношений между семьёй ребёнка и врачом в спокойной обстановке.

Повод для получения консультации по вопросам ухода, гигиены, безопасности, здорового образа жизни.

Проведение своевременной вакцинации (в регионах где вакцинация привязана к осмотрам педиатра).

Возможность проявления заботы о здоровье ребёнка.

Какой может быть вред?

Избыточные диагностика и лечение в связи с ограниченностью возможностей различать опасные формы находок и отклонений от неопасных.

Длительные диагностические одиссеи для установления природы и наблюдения за случайными находками и отклонениями с неясным клиническим значением, которые ни к чему не приводят.

Расходы времени, финансов, психоэмоциональных ресурсов, ресурсов здравоохранения.

Что об этом известно?

Известно об этом на удивление мало.

Клинических исследований эффективности и безопасности профилактических осмотров с твёрдыми конечными точками на детской популяции не проводилось.

Можем посмотреть результаты таких исследований на популяции взрослых.

Krogsbøll, et al, 2019: Систематический обзор и мета-анализ клинических исследований эффективности чекапов у взрослых.

Включено 17 рандомизированных клинических исследований с участием более 250 тысяч взрослых. Большинство исследований выполнено в различных странах Европы до 1999 года.

В этих работах участников случайным образом делили на группы. Людям из одной группы предлагали проходить чекапы, которые включали в себя осмотры врача и набор тех или иных лабораторных и инструментальных обследований. Людям из другой группы предлагали обращаться к врачам только когда их что-нибудь беспокоит.

Период наблюдения был от 4 до 30 лет. За время наблюдения смерть наступила у более 20 тысяч участников. Получены такие результаты:

1. Смерти от всех причин:
а) 68 на 1000 человек в группе с чекапами,
б) 68 на 1000 человек в группе без чекапов.

2. Смерти от онкологических заболеваний:
а) 26 на 1000 человек в группе с чекапами,
б) 26 на 1000 человек в группе без чекапов.

3. Смерти от сердечно-сосудистых заболеваний:
а) 34 на 1000 человек в группе с чекапами
б) 32 на 1000 человек в группе без чекапов.

Значимых различий между группами не обнаружено.

Мы не будем экстраполировать эти результаты на детскую популяцию, да и вообще можно придумать множество объяснений почему «на самом деле всё не так», но по меньшей мере мы можем увидеть что такой вариант ответа тоже существует.

В следующем посте сейчас будет продолжение

Читать полностью…

Профилактические обследования детей

Продолжаем про профилактические обследования (скрининги).

Важно напомнить, что это исключительно про ситуации когда мы ищем болезни у здоровых людей. К случаям когда уже есть обоснованное подозрение на какое-либо заболевание или значимые факторы риска с ним связанные, это не относится.

Надеюсь вы читали предыдущие посты в которых я пытался медленно и осторожно показать контринтуитивность этого вопроса.

Мы уже увидели, что все скрининги приносят вред здоровью, и только лишь некоторые из них могут приносить возможной пользы больше чем возможного вреда.

Во многом это связано с тем, что о здоровье здоровых людей нам известно намного меньше чем о болезнях больных людей.

Наши возможности предсказывать дальнейшую судьбу различных находок у здоровых людей очень ограничены. Поэтому зачастую мы вынуждены относится к ним так же как и к похожим находкам у больных людей, что ведёт к избыточной диагностике и лечению.

Все скрининги приводят к увеличению количества диагнозов и лечения, но далеко не все приводят к улучшению исходов, увеличению продолжительности и качества жизни (пример). Вероятность найти «болезнь» прежде всего зависит от того насколько хорошо мы её ищем.

Из данных наблюдательных и клинических исследований эффективности и безопасности скринингов следует что полагаясь исключительно на интуицию, в том числе даже на интуицию опытных врачей, мы склонны сильно переоценивать возможную пользу скринингов и недооценивать возможный вред.

При этом данные клинических исследований скринингов очень ограничены, а по скринингам для детей они практически отсутствуют. Но даже когда такие данные доступны, оценить отношение возможной пользы и возможного вреда бывает очень непросто (пример).

Различия в подходах к профилактическим обследованиям глубоко укоренены в культурах тех или иных народов, да и вообще медицина и здравоохранение — это не только про здоровье и болезни, это ещё и набор определённых ритуалов и обрядов, которые наделены важным символическим значением.

Имея всё вышеперечисленное в виду, расскажу о подходе к профилактическим обследованиям детей, которым пользуюсь сам (это исключительно для детей которые проживают на территориях с более-менее функционирующим и доступным здравоохранением, к детям проживающим в бедных странах это не относится).

Опция по умолчанию

В качестве опции по умолчанию, я предлагаю проходить профилактические обследования согласно рекомендациям которые действуют в месте где ребёнок проживает основную часть времени.

В каждой стране набор этих обследований свой, и они могут очень сильно друг от друга отличаться. Например, в России профилактические обследования детей регламентированы приказом Министерства здравоохранения от 10 августа 2017 г. № 514н, в США «Recommendations for Preventive Pediatric Health Care, Bright Futures, American Academy of Pediatrics».

Предлагаю относиться к ним как к программе-максимум. Никаких других обследований и анализов без медицинской необходимости не проходить и не сдавать. На мой взгляд существующие рекомендации и без этого довольно избыточны.

Если ребёнок проживает большую часть времени в другой стране и лишь ненадолго приехал в Россию, проходить «диспансеризацию по-нашему», я не рекомендую. Зарубежным врачам часто бывает очень сложно поверить и принять что всё это проводили и нашли у здорового ребёнка. Это зачастую ведёт к очень непредсказуемым медицинским приключениям для ребёнка и его семьи.

Также не рекомендую комбинировать набор профилактических обследований из рекомендаций разных стран. Это только делает их ещё более избыточными.

Опция для родителей, которые высказывают желание уменьшить количество профилактических осмотров и обследований

В таких случаях можно обсудить конкретное предстоящее обследование: что нам о нём известно, какую пользу для здоровья оно может принести, какой вред, какие существуют взгляды на его необходимость; и исходя из ценностей и приоритетов конкретной семьи, решить хотим мы такое или нет.

Далее конкретные профилактические обследования в таком ключе и обсудим.

Читать полностью…

Для амбулаторных педиатров

21 сентября, суббота, с 10 до 18 часов, Минск, Беларусь

По моей части: про ОРВИ, назофарингиты, ларинготрахеиты и ложный круп, бронхиты, бронхиолиты, вирус-индуцированный бронхообструктивный синдром, пневмонии, грипп, микоплазменные и хламидийные инфекции, коклюш, корь, скарлатину, фарингиты, тонзиллиты, риносинуситы, отиты и конъюнктивиты в практике амбулаторного педиатра

Антонина Обласова, ninavaccina: про иммунопрофилактику инфекций дыхательных путей

Узнать подробности и записаться: smart-doctor

Читать полностью…

38 книг на 32 языках

Прибавление их двух новых книг

За книгу на ингушском языке спасибо Вилену и его семье ♥️

За книгу на португальском языке спасибо Светлане ♥️

Португальский, чешский, осетинский, удмуртский, венгерский, русский, белорусский, ингушский, румынский, грузинский, балкарский и русский, кабардинский и русский, казахский, итальянский, корейский, казахский, французский, нидерландский, испанский, арабский, греческий, литовский, немецкий, греческий, литовский, узбекский, болгарский, китайский, венгерский, английский, словацкий, азербайджанский, турецкий, корейский, итальянский, эстонский, армянский, сербский

Читать полностью…

Антропологическое исследование племени Неяссиро, часть первая

В далеких северных землях обитает загадочное племя Неяссиро. Их обычаи и ритуалы поражают своей необычностью и сложностью.

У племени Неяссиро существует древний и загадочный обряд, известный как «ритуал первого лунного цикла». Этот обряд считается первой важной инициацией в жизни новорожденного члена племени и проводится когда луна совершает полный оборот вокруг Земли после рождения ребенка.

Родители с трепетом ожидают этого важного момента, считая, что именно во время этого ритуала определяется судьба их потомка.

В назначенный день родители приносят ребенка в специально отведенное место, где их встречают пять служителей культа: 1) шаман, который отвечает за общее благополучие ребенка, 2) шаман, который читает судьбу по глазам младенца; 3) шаман, который читает судьбу по движениям тела, 4) шаман, который обладает даром исправлять изъяны тела, 5) шаман, который является хранителем врат, через которые входит жизненная сила.

Каждый шаман проводит свой ритуал, использует загадочные инструменты и произносит таинственные заклинания.

Особое место в обряде занимает ритуал во время которого шаманы могут видеть очертания внутренностей младенца благодаря кристаллам, которые посылают невидимые волны внутрь его тела. Родители из племени Неяссиро придают огромное значение этому обряду. Они считают что он защищает ребенка от болезней, а также предсказывает его будущее.

Родители с нетерпением ждут окончания ритуала, чтобы услышать пророчества шаманов о судьбе своего потомка. После завершения обряда родители получают свиток с записями шаманов, который они бережно хранят как талисман, защищающий ребенка. Этот свиток также служит доказательством, что ребенок прошел важный этап инициации и теперь полностью принят в племя Неяссиро.

Далее шаман, который отвечает за общее благополучие ребенка, будет проводить свой ритуал каждый раз когда луна совершит свой полный оборот вокруг Земли, вплоть до «большого годового испытания».

Он будет помещать ребёнка на специальную платформу, которая показывает прибавление жизненной силы. Шаман внимательно осматривает ребенка, ощупывает его тело, слушает дыхание и сердцебиение в поисках знаков благословения или проклятия духов. Дает родителям советы по правильному кормлению для поддержания баланса жизненных сил. После каждого ритуала шаман делает записи в специальном свитке, где хранится история взросления каждого члена племени.

По прошествии двух лунных циклов после рождения, племя Неяссиро проводит священный обряд, известный как «подношение жизненных эссенций». Этот ритуал считается критически важным для благополучия молодого члена племени и всего сообщества в целом.

Ритуал состоит из двух частей:

1. «Сбор золотой воды». Родители должны собрать мочу ребенка в специальный сосуд. Эта жидкость считается эликсиром, который отражает внутреннюю чистоту и баланс организма младенца.

2. «Извлечение красной эссенции». Шаман использует специальный металлический инструмент, чтобы извлечь небольшое количество крови из ребенка. Неяссиро верят, что эта жидкость содержит дух и силу ребенка, и ее подношение богам здоровья обеспечит защиту и благословение.

Неяссиро считают, что эти жизненные эссенции, принесенные в жертву, позволяют шаманам даровать ему защиту от злых духов болезней. Шаманы проводят сложные ритуалы над этими жидкостями, чтобы расшифровать послания богов.

Родители с нетерпением ожидают результатов этого ритуала и считают что он определит будущее здоровье и судьбу их ребенка. Однако шаманы часто требуют дополнительных подношений жизненных эссенций в надежде на благоприятное толкование знаков.

Этот ритуал играет важную роль в культуре Неяссиро и несмотря на кажущуюся жестокость обряда для младенца, Неяссиро считают его необходимым для обеспечения здорового будущего своих детей и процветания всего племени.

Далее продолжение

Читать полностью…

36 книг «Маленький принц» на 30 языках

Азербайджанский, литовский, армянский, казахский, китайский, венгерский, сербский, кабардинский и русский, эстонский, корейский, нидерландский, немецкий, испанский, французский, словацкий, турецкий, балкарский и русский, литовский, греческий, греческий, узбекский, болгарский, английский, итальянский, чешский, осетинский, удмуртский, румынский, венгерский, грузинский, итальянский, казахский, белорусский, русский, арабский, корейский

Прибавилось 4 новых книги

За книгу на азербайджанском языке спасибо Элине ♥️

За книги на эстонском и литовском языках спасибо Вере и её семье ♥️

За книгу на литовском языке спасибо моему коллеге эндокринологу Андрею Тимофееву и терапевту Юле ♥️

Читать полностью…

Сегодня опять будет пост про избыточные анализы.

Ну что поделать? Люди обычно пишут о том что у них болит, а у меня пациентов, которые страдают от избытка медицины скоро наверное станет чуть ли не больше, чем пациентов, которые страдают от её недостатка. Об этой стороне тоже надо писать.

Писать про ситуации в которых людям надо больше медицины намного проще и понятнее, чем про ситуации когда надо меньше медицины. В результате возникает сильный перекос в одну сторону, что не способствует «разумному» использованию медицины.

Ещё мне по разным каналам регулярно приходят запросы с просьбами «расшифровать» результаты анализов. Делать такое без самого ребёнка я не умею и надеюсь у меня в очередной раз получится объяснить почему это так.

Читать полностью…

«Маленький принц»: 39 книг на 33 языках

За книгу на японском языке спасибо Стасу и Валерии ♥️

Английский, корейский, итальянский, эстонский, китайский, турецкий, азербайджанский, ингушский, узбекский, литовский, японский, словацкий, армянский, французский, испанский, казахский, немецкий, венгерский, литовский, румынский, удмуртский, чешский, осетинский, греческий, болгарский, греческий, грузинский, арабский, кабардинский и русский, балкарский и русский, белорусский, нидерландский, сербский, португальский, корейский, казахский, русский, венгерский, итальянский

Читать полностью…

Напомню про нормы моторного развития маленьких детей: в каком возрасте здоровые дети приобретают навыки стояния с поддержкой, ползания на четвереньках, ходьбы с поддержкой, самостоятельного стояния и самостоятельной ходьбы: [Ссылка на текст]

Читать полностью…

Ещё про кросс-культурные различия в моторном развитии младенцев

Максимальная длительность эпизодов самостоятельного сидения без поддержки в минутах за период наблюдения в течение часа в естественных условиях у 5-месячных младенцев воспитываемых в разных культурных моделях моторного развития: один кружок — один младенец. Кружки около нуля — совсем не сидели самостоятельно.

📖 Karasik LB, et al. Places and postures: A cross-cultural comparison of sitting in 5-month-olds. J Cross Cult Psychol, 2015; 46 (8): 1023-1038.

Читать полностью…

Вот такой вопрос про моторное развитие маленьких детей

… про обучение ребёнка сидению с поддержкой до самостоятельного сидения. Оказалось, подходы в разных странах диаметрально противоположны, а до этого момента усомниться в рекомендациях американской ассоциации педиатров мыслей не было. Есть ли у вас мнение на данный счет?

Далее постараюсь дать ответ на этот вопрос и он будет как раз в виде мнения

Читать полностью…

О биологии ARFID

Научно-популярная статья на русском языке о биологии ARFID, или избегающего ограничительного расстройства приема пищи

Прежде всего будет полезна для родителей детей с этим расстройством, но также и всех кому такое интересно

В случае большинства функциональных расстройств у детей, понимание родителями природы этих расстройств — немаловажная часть лечения

Наверняка в окружении каждого из вас есть дети, которые привередливы в еде. Они могут предпочитать одни продукты, а от других отказываться, но это никак не влияет на качество их жизни, а с возрастом и вовсе проходит.

(Это не расстройство)

А слышали ли вы о детях, которые едят только 5–10 продуктов, а новые даже не пробуют, более того — всячески их избегают, испытывая при этом сильную тревогу и страх? И это не только в отношении овощей, которые не любят большинство детей, но даже в отношении сладостей.

(А вот это расстройство)

Цитаты детей с ARFID от автора статьи:

«На вкус как пепел»

«Это похоже на гальку во рту»

«Это так страшно пахнет!»

«Текстура банана — это всегда сюрприз»

«Мне бы хотелось это попробовать, но я боюсь, что мне будет больно»

Многие люди подвержены «когнитивному искажению справедливого мира», которое способствует укоренению взглядов будто бы чуть ли не все несчастья со здоровьем детей происходят от того что их родители что-то делали неправильно. В связи с этим очень важная мысль из этой статьи:

Дети, которые боятся пробовать новые продукты, не выбирали свой путь, и этот путь не выбирали их родители

📖 Дремук И. Дети, которые боятся еды. Биомолекула. 26 сентября 2024 года. [Ссылка на статью]

Читать полностью…

Попросил своих коллег разных специальностей анонимно оценить важность и пользу рекомендуемых приказом 514н профилактических мероприятий для младенцев от 1 до 12 месяцев.

«Оценить важность профилактических мероприятий для младенцев по шкале от 0 (совсем неважно и скорее вредно) до 10 (очень важно и скорее полезно), опираясь на свои субъективные ощущения, опыт и взгляды»

Выборка нерепрезентативна, так как в опросе участвовали только врачи которых я знаю и которые меня знают, но для наших целей это и лучше: обратите внимание на разброс в полученных ответах среди врачей даже примерно схожих взглядов на медицину.

В скобках указаны средний ответ и разброс ответов.

1 месяц

Осмотр невролога
* от 18 педиатров (6,0; от 1 до 10)
* от 6 неврологов (5,2; от 0 до 10)

Осмотр хирурга
* от 18 педиатров (7,4; от 3 до 10)
* от 3 хирургов (8,7; от 8 до 10)

Осмотр офтальмолога
* от 18 педиатров (9,8; от 5 до 10)
* от 9 офтальмологов (9,2; от 7 до 10)

Осмотр стоматолога
* от 18 педиатров (3,1; от 0 до 10)
* от 4 стоматологов (7,0; от 0 до 10)

3 месяца

Осмотр ортопеда
* от 18 педиатров (6,5; от 0 до 10)
* ортопеды уклонились от ответов

12 месяцев

Осмотр невролога
* от 18 педиатров (7,4; от 1 до 10)
* от 6 неврологов (7,7; от 0 до 10)

Осмотр хирурга
* от 18 педиатров (5,5; от 1 до 10)
* от 3 хирургов (6,3; от 5 до 9)

Осмотр оториноларинголога
* от 18 педиатров (3,1; от 0 до 6)
* от 4 оториноларингологов (5,3; от 0 до 10)

Осмотр ортопеда
* от 18 педиатров (3,9; от 0 до 10)
* ортопеды уклонились от ответов

Осмотр офтальмолога
* от 18 педиатров (9,8; от 7 до 10)
* от 9 офтальмологов (9,8; от 8 до 10)

Ранее был опрос педиатров с оценкой всех профилактических мероприятий для младенцев от 1 до 12 месяцев: здесь

Читать полностью…

📖 Сафронова М.И. Медосмотр. Выставка «Что если». Москва, 2020.

Читать полностью…

Профилактические осмотры педиатра: часть вторая

На детской популяции есть всего пара небольших клинических исследования в которых использовали мягкие конечные точки. Они вовсе необязательно транслируются в улучшение исходов, но это всё равно интересно.

Hoekelman, 1975. США, около 300 детей. Детей случайным образом поделили на две группы. Детям из одной группы предлагали 6 профилактических осмотров врача на первом году жизни, а детям из другой группы только 3 таких осмотра.

Не было обнаружено значимых различий между группами по уровню знаний матерями принципов ухода за ребёнком, степени их удовлетворённости, количеству полученных и пропущенных диагнозов.

Gilbert et al, 1984. Канада, 570 детей. Детей случайным образом поделили на две группы. Детям из одной группы предлагали 10 профилактических осмотров педиатра за первые 2 года жизни, а детям из другой группы только 5 таких осмотров.

Не было обнаружено значимых различий между группами по количеству полученных и пропущенных диагнозов, количеству визитов в отделение неотложной помощи, показателям роста и развития, своевременности вакцинации.

Какие существуют взгляды на вопрос?

Качественные данные из которых можно делать выводы и рекомендации по этому вопросу отсутствуют. Их можно делать только исходя из интуитивных соображений. Интуиция у всех разная, поэтому и взгляды получаются разными.

Взгляды врачей в основном совпадают с теми что приняты в той или иной исторически сложившейся биомедицинской культуре которой они принадлежат.

Существуют два полярных взгляда и все возможные версии промежуточных вариантов.

1. В части стран Европы здоровым детям предлагают единственный профилактический осмотр педиатра в возрасте 6 недель. Родителям здоровых детей обычно сообщают, что у врачей хорошо получается причинять пользу больным детям, но когда они пытаются добавлять здоровья здоровым детям, результат зачастую получается обратным, да и вообще чем меньше медицины в жизни ребёнка, тем лучше.

2. В России здоровым детям предлагают ежемесячные профилактические осмотры педиатра на первом году жизни, три осмотра на втором году жизни и далее ежегодные осмотры. Родителям здоровых детей обычно сообщают, что нужно выявлять все возможные отклонения, да и вообще чем больше медицины в жизни ребёнка, тем лучше.

Как можно оценить отношение пользы и вреда?

(I) Недостаточно данных чтобы оценить отношение возможных пользы и вреда от профилактических осмотров педиатрами здоровых детей.

Существуют значительные различия в подходах к здоровью здоровых детей. Они основаны на различиях в биомедицинской культуре, а не на научных данных.

Зачем нам это знать?

Знания о том, что мы чего-то не знаем, не менее полезны чем другие виды знаний.

Они дают нам больше возможностей для манёвренности и гибкости, для понимания и принятия точек зрения других людей, для понимания других систем здравоохранения, позволяют подстраиваться под систему ценностей и приоритетов конкретных пациентов и их семей.

В своей практике в качестве опции по умолчанию предлагаю родителям проходить профилактические осмотры педиатра в соответствии с приказом 514н.

Родителям здоровых детей, которые хотели бы уменьшить количество медицины в жизни их ребёнка, предлагаю ограничиться профилактическими осмотрами связанными с вакцинациями (в 1, 2, 3, 4½, 6, 9, 12, 15, 18, 20, 24, 36 месяцев, далее 1 раз в год).

На родителей, которые пропускают профилактические осмотры педиатра, не смотрю как на тех кто не заботится о здоровье своих детей.

📖 Krogsbøll LT, et al. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database Syst Rev, 2019; 1 (1): CD009009.
📖 Dinkevich E, et al. Evidence based well child care. BMJ, 2001; 323 (7317): 846-849.
📖 De Schipper JJ, et al. Evidence-based practice in well-child care. Eur J Pediatr, 2022; 181 (12): 4183-4189.
📖 Hoekelman RA. What constitutes adequate well-baby care? Pediatrics, 1975; 55: 313–326.
📖 Gilbert JR, et al. How many well-baby visits are necessary in the first 2 years of life? Can Med Assoc J, 1984; 130 (7): 857-861.

Читать полностью…

Продолжаем сериал про профилактические обследования

Сегодня про профилактические осмотры педиатра.

Постараемся посмотреть на вопрос настолько объективно, насколько возможно, отбросив эмоции и привычные стереотипы.

Какая может быть польза? Какой может быть вред? Что об этом известно? Какие существуют взгляды на вопрос? Как можно оценить отношение возможных пользы и вреда? И вообще зачем нам это знать?

При описании вопроса исхожу из того, то вы читали предыдущие посты на тему.

Читать полностью…

Далее продолжим наш длинный цикл постов про профилактическое обследование детей

Читать полностью…

Сентябрь для педиатров — начало очередного сезона респираторных инфекций.

Дети возвращаются в школы и детские сады. Циркуляция возбудителей инфекций дыхательных путей ускоряется и со второй-третьей недели сентября обычно начинается заметный рост заболеваемости.

Многие дети, которые посещают детские сады и школы, успевают за сентябрь поболеть и два раза, а некоторые и три.

Напомню несколько текстов о респираторных инфекциях у детей:

📖 ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция
📖 Медикаментозный ринит и местные сосудосуживающие средства
📖 Грипп и его профилактика
📖 Новая коронавирусная инфекция
📖 Ложный круп и острый ларинготрахеит
📖 Острый бронхит
📖 Бронхиолит
📖 Внебольничные пневмонии у детей
📖 Острый средний отит
📖 Конъюнктивит
📖 Боль в горле, ангина, острый фарингит и тонзиллит
📖 Детский сад и детские инфекции

📖 Радаков А.А. Родители, посылайте детей в школу! Плакат. Петербург: Госиздат, 1920.

Читать полностью…

Антропологическое исследование племени Неяссиро, часть вторая

Когда луна завершает свой третий цикл после рождения ребенка, младенца племени Неяссиро показывают шаману, который отвечает за состояние костяного каркаса. Шаман проводит загадочный танец вокруг ребенка, ощупывая его кости и суставы, совершает таинственные действия, которые, как считают Неяссиро, может предсказать будущую ловкость ребенка, насколько крепким воином или искусным охотником станет их потомок.

Когда солнце совершает полный оборот после рождения ребенка, племя Неяссиро проводит важнейший обряд инициации, известный как «большое годовое испытание». Этот сложный ритуал считается решающим для определения судьбы молодого члена племени и его места в обществе.

Родители, исполненные смеси тревоги и надежды, проводят своего ребенка через серию испытаний, проводимых шестью шаманами племени. Повторяются ритуалы «сбор золотой воды» и «извлечение красной эссенции». Также проводится обряд во время которого шаманы считают что могут услышать песню сердца ребенка и предсказать его судьбу.

Родители с трепетом ожидают завершения каждого этапа испытания, считая, что благоприятный исход обеспечит их ребенку здоровье, силу и успех в жизни племени. После завершения всех ритуалов родителям вручается свиток с пророчествами и указаниями по воспитанию ребенка.

Несмотря на кажущуюся странность этих обычаев для внешнего наблюдателя, для Неяссиро они являются неотъемлемой частью воспитания сильного и здорового поколения, глубоко укоренены в культуре племени и передаются из поколения в поколение.

По мотивам:
📖 Miner HM. Body Ritual Among the Nacirema. American Anthropologist, 1956; 58 (3): 503–507.
📖 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 августа 2017 г. № 514н "О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних".

Это ещё одна важная сторона вопроса, которую нам тоже нужно принимать во внимание.

Читать полностью…

Продолжаем про профилактические обследования

Надеюсь в предыдущих постах мне удалось показать, что вопросы профилактических обследований на самом деле не настолько просты как может показаться на первый взгляд.

Сегодня хочу показать ещё один уровень сложности — сложность на уровне ценностей.

Чтобы оценить баланс возможных пользы и вреда и получить рекомендации о проведении или непроведении того или иного скрининга только лишь данных научных исследований и врачебного опыта нам недостаточно. Эти данные ещё нужно пропустить через свою систему ценностей.

Сейчас мы попробуем применить свои ценности к таким данным. Здесь нам опять придётся ненадолго зайти на территорию медицины взрослых. Ну что поделать, раз уж по детским скринингам у нас ничего подобного нет, а чтобы обсуждать вопросы профилактических обследований детей, такие представления нам нужны.

Такая организация как USPSTF присваивает своим рекомендациям о профилактических мероприятиях рейтинг:

(А) Мы рекомендуем проводить скрининг, так как имеются веские основания полгать, что польза от него значительно превышает вред. Примеры таких скринингов — скрининг рака прямой и толстой кишки у людей в возрасте от 50 до 75 лет, скрининг рака шейки матки у женщин в возрасте от 21 до 65 лет.

(В) Мы рекомендуем проводить скрининг, так как имеются некоторые основания полагать, что польза от него умеренно превышает вред. Примеры таких скринингов — скрининг рака молочной железы у женщин в возрасте от 40 до 74 лет, скрининг рака прямой и толстой кишки у людей в возрасте от 45 до 49 лет.

(C) Мы рекомендуем проводить такой скрининг только отдельным пациентам исходя из их собственных предпочтений, так как есть основания полагать, что польза от него либо совсем незначительно превышает вред либо они примерно равны. Пример такого скрининга — скрининг рака предстательной железы у мужчин в возрасте от 55 до 69 лет.

(D) Мы рекомендуем не проводить такой скрининг, так как имеются веские основания полагать, что вред от такого скрининга превышает пользу. Примеры таких скринингов — скрининг рака щитовидной железы (почему так, мы разбирали ранее), скрининг рака яичников.

(I) Мы не можем дать дельных рекомендаций, так как не можем оценить отношение возможного вреда и возможной пользы: данные отсутствуют, низкого качества или противоречивы. Пример такого скрининга — скрининг рака и меланомы кожи.

Для примера возьмём рекомендацию категории (В).

Итак, на время представьте себя одним из экспертов, которые принимают участие в составлении рекомендаций по скринингу рака молочной железы у женщин в возрасте от 40 до 74 лет. Вы обработали данные и получили такой результат.

Если тысяче женщин мы будем 1 раз в 2 года делать маммографию (рентгенографию молочных желез) начиная с возраста 40 лет до возраста 74 лет, у нас будет такое распределение исходов:

1. Мы получим около 16 тысяч маммограмм.

2. Мы предотвратим 8 случаев смерти от рака молочной железы.

3. Мы добавим этим женщинам 165 дополнительных лет жизни на всех.

4. Мы получим более тысячи «ложноположительных» результатов, которые приведут к необходимости проведения биопсии (взятие ткани молочной железы для исследования).

5. 14 женщин получат избыточные диагноз и лечение рака молочной железы, которые им на самом деле были не нужны (на этой картинке и через один пост от неё мы разбирали что это значит и почему так происходит).

Попробуйте пропустить эти данные через свою систему ценностей и ответить на вопросы:

1. «Будете ли вы рекомендовать такой скрининг для всех? Да или Нет».

2. «Насколько должны измениться цифры в распределении исходов, чтобы вы изменили свой ответ?».

Будет интересно, если поделитесь в комментариях почему вы ответили именно так как ответили.

Надеюсь, что вы сможете увидеть ещё один уровень почему прийти к ответу непросто, почему возможны разные варианты ответов, и насколько удобно иметь данные, исходя из которых мы можем принимать решения (в вопросах детских профилактических обследований у нас такого не будет).

Читать полностью…

Ещё немного про онкологические скрининги

В настоящее время массовых онкологических скринингов для бессимптомных детей с обычным риском, про которые мы бы знали что возможная польза от них достоверно превышает возможный вред, неизвестно.

Для массовых онкологических скринингов бессимптомных взрослых с обычным риском существуют различные рекомендации разной степени обоснованности. Одни из них, рекомендации USPSTF, которые мне представляются наиболее обоснованными, и многие другие профессиональные медицинские ассоциации на них ориентируются:

* Скрининг рака молочной железы у женщин 40-74 лет (В),
* Скрининг рака шейки матки у женщин 21-65 лет (А),
* Скрининг рака прямой и толстой кишки у людей 45-49 лет (В),
* Скрининг рака прямой и толстой кишки у людей 50-75 лет (А),
* Скрининг рака легких у людей 50-80 лет, которые курили не менее 20 пачка-лет и продолжают курить или бросили только в последние 15 лет (В)

(А): рекомендация основана на более сильных данных, ожидается приличная польза, навряд ли рекомендация изменится в ближайшее время,

(В): рекомендация основана на более слабых данных, ожидается умеренная польза, рекомендация может измениться в ближайшее время.

Вопросы про скрининги взрослых поступают часто и на приёмах и здесь. Так как я не занимаюсь медициной взрослых, я про это подробно рассказывать не буду. На территорию медицины взрослых я захожу только тогда, когда ответы на педиатрические вопросы отсутствуют в медицине детей.

Если вдруг среди читателей есть практикующий терапевт, который имеет представление о теории скринингов и клинической эпидемиологии, знает действующие российские приказы о профилактических обследованиях, знает зарубежные рекомендации о скринингах (например, USPSTF и прочие), представляет на чём они основаны, в курсе текущей литературы на тему, и при этом хочет написать сложный текст о скринингах для взрослых, понятный для продвинутых пациентов, дайте мне знать 🙂

Будем здесь полезны не только для детей, но и для их родителей.

А мы в ближайшее время перейдём к описанию профилактических обследований для детей.

Читать полностью…