Пояснение терминологии

В нашем контексте термины «гипердиагностика» и «избыточная диагностика» мы не используем как синонимы.

Гипердиагностика — ситуации при которых пациент получает диагнозы и лечение болезней которых у него на самом деле нет.

Избыточная диагностика — ситуации при которых пациент получает диагнозы и лечение болезней которые у него на самом деле есть, но это приносит не пользу для здоровья, а вред.

Проблема гипердиагностики в значительной степени связана с несовершенством знаний внутри врачей, а её решение во многом зависит от прогресса медицинского образования.

Проблема избыточной диагностики в значительной степени связана с несовершенством знаний внутри самой медицины, а её решение во многом зависит от прогресса медицинской науки.

Читать полностью…

Продолжаем про профилактические обследования

Я очень осторожно стараюсь подойти к обсуждению профилактических обследований в педиатрии.

Мы уже увидели несколько важных моментов относительно любых профилактических обследований:

1. Все профилактические обследования приносят вред и вред этот может быть весьма существенным. При этом некоторые из таких обследований могут также приносить пользу и возможная польза может превышать возможный вред.

2. Интуиция, в том числе интуиция пациентов, врачей разных специальностей, и даже опытных врачей — очень плохой советчик в выборе действительно полезных профилактических обследований.

3. Любые профилактические обследования будут находить болезни. Настоящая цель таких обследований найти не любую болезнь, а найти ту болезнь, обнаружение которой принесёт пользу, и не найти ту болезнь, обнаружение которой принесёт вред.

4. Все профилактические обследования увеличивают количество диагнозов и лечений, но далеко не все увеличивают качество и продолжительность жизни.

5. Как пациенты, так и врачи, склонны переоценивать пользу от профилактических обследований и недооценивать вред от них. Причина в неполноте наших представлений о здоровье людей. Мы очень мало знаем о естественном течении обнаруживаемых при таких обследованиях состояний. Наши возможности отличать опасные формы болезни от неопасных очень ограничены.

___

В идеальном мире те или иные обследования должны попадать в профилактические программы после того как получены результаты научных исследований, которые показали, что возможная польза от них превышает возможный вред.

Так как исходы профилактического обследования или его отсутствия в общей популяции будут происходить довольно редко и будут сильно растянуты во времени, для таких исследований требуется набирать большое количество людей и наблюдать их в течение довольно длительного времени. Это очень дорого. При этом по результатам таких исследований скорее всего ничего не продать. Поэтому заинтересованных в их финансировании и проведении очень немного.

Отсюда значительная часть обследований появляется в профилактических программах во многом только на основе мнений, а не данных.

После того как какое-либо профилактическое обследование уже введено, быстро растёт количество случаев как у кого-то чего-то с помощью его нашли и кажется что принесли пользу и все участники убеждаются в его важности и необходимости. В целом удалить какое-то обследование из профилактических программ намного сложнее, чем его туда добавить.

Можно анализировать данные, которые получаются в результате уже введённых профилактических обследований: как меняется количество диагнозов, количество лечений, исходы, в том числе инвалидизация и смертность. Однако долгое время полезность многих профилактических обследований не подвергалась сомнению и такие исследования начали проводиться только в последние десятилетия. Результаты зачастую получаются совсем неожиданными. Как мы уже видели в примере со скринингом рака щитовидной железы в Южной Корее.

При этом в профилактической медицине взрослых накапливаются хоть какие-то данные из которых можно делать какие-то выводы и строить более-менее обоснованные профилактические программы. Профилактическая медицина детей очень сильно отстаёт в этом отношении.

Поэтому при обсуждении профилактических обследований для детей у нас будет очень мало данных и очень много мнений. Это не самая хорошая комбинация, но ничего другого у нас сегодня нет.

Читать полностью…

Задача

Вы листаете ленту новостей и обнаруживаете такое сообщение:

«Министерство здравоохранения ввело премирование медиков, которые выявят рак на профилактическом осмотре или диспансеризации. За каждый выявленный случай полагается премия в 500 рублей.»

Попробуйте предположить что из этого может получиться полезного и вредного?

Читать полностью…

Продолжаем сериал про скрининги, или поиски болезней у здоровых людей: часть первая

Сегодня будет классическая иллюстрация к самым интуитивно малодоступным пунктам из предыдущих постов.

Тема эта эмоционально заряженная. Попробуйте отключить эмоции и интуицию и включить хладнокровие и рассчётливость.

Что случилось?

Распространение метода УЗИ было настоящей революцией в клинической медицине конца ХХ века: мы получили простой, доступный и удобный способ видеть структуру внутренних органов человека в режиме реального времени без использования рентгеновского излучения.

Почему бы не использовать этот метод для поиска опасных болезней у бессимптомных людей: будем находить их на ранних этапах развития, своевременно излечивать и все будут жить долго и счастливо.

В 1999 году в Южной Корее был введён массовый скрининг рака щитовидной железы для бессимптомных людей с использованием УЗИ. Была запущена медийная кампания в которой населению разъясняли о важности обнаружения заболевания на ранних этапах развития. Ну и стали его находить у всё большего и большего количества людей.

Количество диагнозов очень быстро росло. За более чем 10 лет количество диагнозов увеличилось примерно в 15 раз. При этом смертность от этого состояния за этот период нисколько не изменилась.

Обратите внимание на первую картинку. Голубая линия показывает количество людей, которые получали диагноз и лечение. Красная линия показывает количество людей, которые умирали от рака щитовидной железы.

Что видели люди внутри этого явления?

У большого количества бессимптомных людей находили «опасную» болезнь и героически её побеждали с помощью довольно калечащего лечения. При этом и врачи и пациенты всё больше и больше убеждались в важности и полезности этого скрининга и никакого способа увидеть что происходит на самом деле у них не было.

Что было на самом деле?

Большое количество людей получили диагнозы и лечение, без которых они могли бы счастливо жить свою жизнь. В результате они не получили никакой пользы, но получили существенный вред для своего здоровья и качества жизни.

В 2011 году более 40 тысяч корейцев получили диагноз рака щитовидной железы. Около 2/3 из них щитовидная железа была удалена полностью и около 1/3 из них частично: большое количество людей лишились важного органа или его части только лишь потому что на всякий случай сделали УЗИ.

Скрининг был остановлен. Была запущена медийная кампания в которой населению разъясняли что больше искать рак щитовидной железы у бессимптомных людей не нужно, что это не только не полезно, но и опасно. Количество диагнозов и лечения стало заметно уменьшаться. Смертность от этого заболевания так и осталась на прежнем уровне.

В следующем посте сейчас будет продолжение.

Читать полностью…

В очереди на кассе в магазине:

— Ой, а это у вас канал «душная педиатрия»?

— Ага, у меня 🙂

Читать полностью…

Продолжим про поиски болезней у здоровых людей, часть вторая

Исход номер 5

У человека есть болезнь, мы её нашли на ранних этапах развития, но её обнаружение и лечение значимо не повлияло на её естественное течение. Различиям в исходах заболевания не суждено было быть, не зависимо обнаружили мы эту болезнь до появления симптомов или после них.

Менее интуитивно понятный исход. Встречается намного чаще чем принято считать. Мы увеличили время в течение которого человек был пациентом. Лишили его периода нормальной жизни до появления симптомов болезни. Увеличили количество обследований и лечений и все неприятности с ними связанные. При этом не принесли пользу для здоровья.

Опираясь только лишь на опыт и интуицию, находясь внутри ситуации, ни врачу ни пациенту такой исход невозможно отличить от исхода номер 4.

Исход номер 6

У человека есть болезнь, мы её нашли, но обнаружение и лечение её принесло вред и не принесло пользы.

Самый интуитивно непонятный исход. Встречается намного чаще, чем принято считать. Этот исход также связан с тем, что результаты обследований представляют нам информации намного больше чем мы в принципе знаем и понимаем. Даже само понимание этого исхода началось только в последние десятилетия.

Мы нашли человеку болезнь. В связи с этим он получил дальнейшие обследования и лечения. Получил вред для здоровья с ними связанный. Нередко калечащее лечение. Без всего этого человек мог прожить счастливую жизнь, не зная об этой болезни и ей не было суждено никогда ничем себя проявить.

Мы очень мало знаем о естественном течении болезней найденных у бессимптомных людей. Поэтому приходится экстраполировать данные известные про симптомых людей на бессимптомных. В связи с недостаточностью знаний накопленных медицинской наукой, возможности достоверно отличить неопасные формы болезни от опасных зачастую отсутствуют. Включается естественный принцип «перебдеть лучше чем недобдеть». Огромное количество людей получает серьёзное лечение от болезней, которые можно было не лечить, если бы мы о них не узнали.

Находясь внутри ситуации, такой исход ни пациенту ни врачу никак не отличить от исхода номер 4. Нам будет казаться, что вот мы нашли и героически победили опасную болезнь. Это ещё больше будет нас убеждать в полезности поисков болезней у здоровых людей.

Исход номер 7

У человека есть болезнь, но мы её не нашли.

Это довольно интуитивно понятный исход. Также нередко встречается.

___

Выбирая обследования для здоровых людей, мы хотим выбрать только те, при которых у нас будет как можно больше исходов номер 4, мы можем быть не против исходов номер 1, и хотим как можно меньше исходов номер 2, 3, 5, 6 и 7.

Почему для выбора обследований здоровым людям нам недостаточно апелляции к частным случаям? Когда здоровым людям ищем болезни, в результате наших действий неизбежно будут все перечисленные выше исходы. На любой из них можно запросто найти эмоционально заряженные примеры. Нам важна именно вероятность наступления тех или иных исходов.

Почему для выбора обследований здоровым людям нам недостаточно апелляции к опыту или интуиции? Во многих случаях у нас нет никакой возможности опираясь только на них отличить один исход от другого. Это легко порождает когнитивные искажения и формирует ложные убеждения.

Это не значит что профилактические обследования не нужны. Для начала нам нужно увидеть, что этот вопрос намного сложнее, чем принято считать.

Сейчас будем держать эту картинку в голове. Если будет интересно, позже продолжим развивать эту тему.

Ваши мысли в комментариях приветствуются.

Читать полностью…

В это сложно поверить: 32 книги «Маленький принц» на 27 языках

Корейский, грузинский, венгерский, болгарский, венгерский, белорусский, удмуртский, осетинский, чешский, арабский, казахский, русский, румынский, итальянский, казахский, китайский, греческий, кабардинский и русский, балкарский и русский, греческий, английский, итальянский, испанский, армянский, словацкий, французский, узбекский, сербский, турецкий, корейский, нидерландский, немецкий

За книгу на грузинском языке спасибо коллеге Марии ♥️

За книгу на корейском языке с очень оригинальными рисунками спасибо Роберту и его маме ♥️

За книгу на венгерском языке спасибо Маше и её родителям ♥️

За книгу на болгарском языке спасибо АНО «Коллективный иммунитет» и лично Анне ♥️

За книгу на венгерском языке спасибо Косте и его родителям ♥️

Читать полностью…

Профилактические осмотры и обследования детей, часть вторая

Итак, ответить на вопрос «Насколько оправдано или важно то или иное профилактическое обследование или профилактический осмотр ребёнка» как-то всё-таки нужно.

Надеюсь, мне удалось показать, что ответ на этот вопрос на сегодняшний день может быть только субъективным. Поэтому отвечу на него вот таким образом.

В России профилактические осмотры и обследования детей регламентированы приказом Министерства здравоохранения 514н от 10 августа 2017 года.

Я попросил своих коллег амбулаторных педиатров по клинике «докдети» анонимно оценить важность и пользу от рекомендуемых этим приказом профилактических мероприятий для младенцев от 1 до 12 месяцев.

Запрос был таким:

«Маленький опрос в котором нужно оценить важность профилактических мероприятий для младенцев по шкале от 0 (совсем неважно и скорее вредно) до 10 (очень важно и скорее полезно), опираясь на свои субъективные ощущения, опыт и взгляды. Правильных и неправильных ответов нет. Интересно узнать среднюю температуру по больнице и показать пациентам когда они спрашивают насколько педиатры считают важным то или иное профилактическое мероприятие.»

За пару часов было получено 18 ответов, включая мой собственный. Покажу результаты. В скобках указаны средний ответ и разброс ответов.

1 месяц

Осмотр педиатра (9,9; от 9 до 10)
Осмотр невролога (6,0; от 1 до 10)
Осмотр хирурга (7,4; от 3 до 10)
Осмотр офтальмолога (9,8; от 5 до 10)
Осмотр стоматолога (3,1; от 0 до 10)
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (6,4; от 1 до 10)
Ультразвуковое исследование почек (6,9; от 2 до 10)
Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов (9,6; от 7 до 10)
Эхокардиография (8,6; от 4 до 10)
Нейросонография (5,4; от 0 до 10)

2 месяца

Осмотр педиатра (9,3; от 5 до 10)
Общий анализ крови (1,8; от 0 до 8)
Общий анализ мочи (1,1; от 0 до 8)

3 месяца

Осмотр педиатра (9,0; от 5 до 10)
Осмотр ортопеда (6,5; от 0 до 10)

4 месяца

Осмотр педиатра (8,9; от 3 до 10)

5 месяцев

Осмотр педиатра (6,8; от 3 до 10)

6 месяцев

Осмотр педиатра (9,1; от 5 до 10)

7 месяцев

Осмотр педиатра (5,8; от 0 до 10)

8 месяцев

Осмотр педиатра (6,0; от 3 до 10)

9 месяцев

Осмотр педиатра (8,9; от 5 до 10)

10 месяцев

Осмотр педиатра (4,6; от 0 до 10)

11 месяцев

Осмотр педиатра (4,4; от 0 до 10)

12 месяцев

Осмотр педиатра (9,7; от 5 до 10)
Осмотр невролога (7,4; от 1 до 10)
Осмотр хирурга (5,5; от 1 до 10)
Осмотр оториноларинголога (3,1; от 0 до 6)
Осмотр ортопеда (3,9; от 0 до 10)
Осмотр офтальмолога (9,8; от 7 до 10)
Общий анализ крови (9,1; от 2 до 10)
Общий анализ мочи (3,1; от 0 до 8)
Электрокардиография (3,3; от 0 до 7)

Надеюсь было полезно. Ваши мысли по этому вопросу в комментариях приветствуются.

Читать полностью…

27 книг на 24 языках

Румынский, чешский, осетинский, удмуртский, русский, словацкий, белорусский, итальянский, казахский, балкарский и русский, кабардинский и русский, нидерландский, арабский, греческий, греческий, китайский, узбекский, английский, сербский, турецкий, корейский, итальянский, казахский, немецкий, испанский, французский, армянский

За книгу на румынском языке спасибо Марине ♥️

За книги на узбекском и казахском языках спасибо Александре ♥️

Читать полностью…

Ответы

1-я картинка:
* Условно нормальное зрение: "7"
* Дефицит восприятия красного или зеленого: "ничего"

2-я картинка:
* Условно нормальное зрение: "6"
* Дефицит восприятия красного или зеленого: "5"

3-я картинка:
* Условно нормальное зрение: "26"
* Протанопия или протаномалия: "6"
* Дейтеранопия или дейтераномалия: "2"

4-я картинка:
* Условно нормальное зрение: "15"
* Дефицит восприятия красного или зеленого: "17"

5-я картинка:
* Условно нормальное зрение: "6"
* Дефицит восприятия красного или зеленого: "ничего"

6-я картинка:
* Условно нормальное зрение: "73"
* Дефицит восприятия красного или зеленого: "ничего"

7-я картинка:
* Условно нормальное зрение: "5"
* Дефицит восприятия красного или зеленого: "ничего"

8-я картинка:
* Условно нормальное зрение: "16"
* Дефицит восприятия красного или зеленого: "ничего"

9-я картинка:
* Условно нормальное зрение: "45"
* Дефицит восприятия красного или зеленого: "ничего"

10-я картинка:
* Все должны видеть "12"

11-я картинка:
* Условно нормальное зрение: "29"
* Дефицит восприятия красного или зеленого: "70"

12-я картинка:
* Условно нормальное зрение: "8"
* Дефицит восприятия красного или зеленого: "3"

Читать полностью…

Дефицит цветового зрения

Около 1 из 30 мальчиков и около 1 из 500 девочек имеют дефицит цветового зрения

Наибольшая распространенность среди людей североевропейского происхождения: до 1 из 12 мальчиков и до 1 из 200 девочек

Какие цифры видите на картинке?

Читать полностью…

Вот такой интересный вопрос в комментариях к предыдущему посту

Не заметили ли вы, что есть некая тенденция в современном врачевании, когда очень-очень многое, в чем были раньше убеждены, оказывается сомнительно? Теперь многое считают за норму. Или выясняется, что тактика лечения была совершенно бесполезной…

Да, именно так это и работает. В медицине чтобы чего-то не делать, необходимо знать намного больше, чем для того чтобы чего-то делать. Это работает как на уровне всей медицины, так и на уровне конкретных врачей и клинических ситуаций. Понимаю что это может казаться контринтуитивным. Несколько примеров.

Пример 1

Допустим у нас 100 человек заболели некой болезнью. Мы знаем, что у 99 человек из 100 эта болезнь пройдет самостоятельно и без лечения, но у 1 из 100 без лечения разовьются серьезные осложнения. На этом этапе нам придется лечить всех 100 человек, чтобы избежать серьезных осложнений у одного из них.

Далее, мы узнали как заранее определять этого 1 человека из 100, которому без лечения суждено развить серьезные осложнения. Таким образом, мы приобрели возможность спокойно не лечить остальных 99 человек.

Пример 2

Врач знает что причиной кожных высыпаний бывает пищевая аллергия. На этом этапе оптимальная стратегия «видишь сыпь — рекомендуй гипоаллергенную диету».

Далее врач узнал ещё несколько десятков или сотен разновидностей детских сыпей, которые не связаны с пищевой аллергией, и научился их определять. На этом этапе врач приобретает способность более чем в 99 случаев из 100 у детей с кожными высыпаниями не рекомендовать такую диету.

Далее врач узнал что не бывает «аллергии на всё», а также больше узнал о диагностике и естественном течении пищевой аллергии. На этом этапе он приобрел способность не рекомендовать даже и этому 1 человеку из 100 диету с исключением всего подряд, а только с исключением одного-двух-трех продуктов, да еще и строить планы на последующее введение этих продуктов в рацион ребёнка.

Пример 3

Из старых клинических руководств мы знаем, что ребёнок «должен» сидеть в 6 месяцев и ходить в 12 месяцев и тех кто так не делает, надо считать нездоровыми и каким-то образом их лечить.

Далее кто-то специально для нас набрал большое количество здоровых детей в исследование и посчитал, что в 6 месяцев на самом деле самостоятельно сидит только около половины детей, и нет ничего необычного в приобретении навыка самостоятельного сидения к 9 месяцам, а также что в 12 месяцев самостоятельно ходит только около половины детей, и нет ничего необычного в приобретении навыка самостоятельной ходьбы к 17 месяцам. На этом этапе мы внезапно приобрели возможность считать почти половину детей здоровыми и не мешать их семьям спокойно жить и радоваться родительству.

Пример 4

Интуитивно кажется логичным, что если ребенок не умеет ходить, надо поставить его в ходунки, чтобы он быстрее научился это делать. И ранее даже врачи могли рекомендовать делать именно так.

Но вот кто-то для нас посчитал, что дети в ходунках не только не научатся быстрее ходить, но могут и, наоборот, приобретать навык самостоятельной ходьбы в более позднем возрасте, да ещё и их использование было связано с риском получения серьезных травм. И теперь мы можем спокойно не рекомендовать родителям пользоваться ходунками.

Можно продолжать до бесконечности. В целом, нет ничего удивительного в медицине, что чем больше мы узнаем, тем больше мы можем позволить себе чего-то не делать.

Есть ещё такой типа мем: «Какая самая сложная операция во всей хирургии? — Та, которую решили не делать».

Читать полностью…

25 книг на 23 языках

Казахский, белорусский, греческий, арабский, русский, итальянский, армянский, сербский, словацкий, нидерландский, французский, испанский, немецкий, осетинский, чешский, удмуртский, греческий, итальянский, корейский, балкарский и русский, кабардинский и русский, китайский, английский, узбекский, турецкий

Прибавление из 2 книг

За книгу из Алматы на казахском языке спасибо Ирине ♥️

За книгу из Еревана на армянском языке спасибо Юлии ♥️

А подписанные от руки открытки в книгах это вообще 💔

Читать полностью…

Рецидивирующий герпес губ

Далее пост про рецидивирующий герпес губ

Читать полностью…

Кандидозный стоматит у детей (молочница)

Почему возникает кандидозный стоматит?

Возбудители заболевания — микроскопические грибы рода Candida.

Бессимптомная колонизация этими грибами слизистых оболочек полости рта, кишечника и половых путей широко распространена (до 60% всех людей).

При нарушениях микробиоты полости рта эти грибы могут получать возможность избыточно размножаться, вызывая воспалительный ответ c поражением слизистых оболочек и образованием характерных творожистых налетов.

У кого бывает кандидозный стоматит?

Кандидозный стоматит бывает у 2-5% детей первого года жизни. Большинство случаев возникает у в остальном здоровых младенцев.

В более старшем возрасте кандидозный стоматит бывает в основном у детей которые получали лечение антибиотиками широкого спектра действия, ингаляционные глюкокортикостероиды, химиотерапию или лучевое лечение, а также у детей с нарушениями клеточного иммунитета.

Нередко бывают рецидивы заболевания.

Как проявляется кандидозный стоматит?

Белые творожистые налеты на слизистых оболочках полости рта. С трудном снимаются шпателем. Под ними воспаленная слизистая оболочка.

Могут быть в остальном бессимптомными. Могут сопровождаться болью, беспокойством, трудностями с кормлениями.

Нередко родители за кандидозный стоматит принимают обычный налет на языке младенца.

Какое лечение доступно для лечения этого состояния?

Большинство случаев кандидозного стоматита пройдет самостоятельно, но лечение сокращает длительность симптомов.

Одни клинические руководства предлагают лечить всех детей с кандидозным стоматитом, другие — только детей с симптомными, распространенными и рецидивирующими формами заболевания.

Оптимальные подходы к лечению неизвестны и могут немного различаться у разных врачей. Пример ступенчатого подхода к лечению.

Первая ступень. Местное противогрибковое средство в течение 7 дней. Если через 7 дней есть положительный эффект, продолжаем лечение на 2-3 дня после того как полностью все пройдет, до 14 дней. Для большинства детей такого лечения оказывается достаточно.

Вторая ступень. Усиливаем меры по деколонизации и стерилизации. На время лечения пустышки, соски, игрушки, посуду и другие предметы, которые ребенок берет в рот, тщательно моем с мылом, обрабатываем кипятком или кипятим (в зависимости от предмета). Одновременное местное лечение противогрибковым средством кандидоза сосков или бессимптомной колонизации сосков у кормящей мамы. На время лечения белье, которое бывает в контакте с грудью кормящей мамы, стираем на максимально допустимой для него температуре. Продолжаем местное лечение противогрибковым средством ребенка. Если через 7 дней есть положительный эффект, продолжаем лечение на 2-3 дня после того как полностью все пройдет, до 14 дней. Для большинства детей, которые не ответили на лечение первой ступени, такого лечения оказывается достаточно.

Третья ступень. Противогрибковое средство внутрь. Если через 7 дней есть положительный эффект, продолжаем лечение до 7-14 дней. Для большинства детей, которые не ответили на лечение второй ступени, такого лечения оказывается достаточно.

Четвертая ступень. Посев с определением чувствительности возбудителя к противогрибковым средствам. Рассматриваем возможность наличия иммунодефицитного состояния с нарушением клеточного звена иммунитета.

📖 Campbell JR, Palazzi DL. Candida infections in children. UpToDate (Accessed 2024-06-27)
📖 Fisher BT, et al. Candidiasis. In: Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 8th Edition, 2019: 2030-2047.
📖 Ericson JE, Benjamin DK. Candida. In: Nelson Textbook of Pediatrics, 21st Edition, 2020: 1640-1643.

Читать полностью…

Попросили пример избыточной диагностики в педиатрии

Надо ещё раз сказать, что никто из врачей не против профилактических обследований в принципе.

При этом надо понимать, что эти обследования бывают очень разные и многие из них могут причинять вреда здоровью намного больше чем пользы. Мы хотим пользоваться только теми, которые принесут нам больше пользы чем вреда.

Самый классический пример с избыточной диагностикой в детском возрасте — история со скринингом нейробластом.

Нейробластома — одна из самых рапространённых злокачественных опухолей раннего детского возраста.

Многие (но не все) нейробластомы, которые обнаруживаются у симптомных детей и у детей более старшего возраста, без лечения (а нередко и несмотря на лечение) приводят к смерти.

Многие (но не все) нейробластомы, которые обнаруживаются у бессимптомных детей и у детей более раннего возраста, самостоятельно созревают и им не суждено привести ни к каким последствиям для здоровья.

В разные периоды времени с 1980-х по начало 2000-х годов поиск нейробластом у здоровых детей проводился в Японии, Канаде, Германии. Его внедрение планировалась во многих других странах мира.

Анализ полученных наблюдательных данных и данные клинических исследований, проведённых конце 1990-х — начале 2000-х годов показали, что раннее обнаружение нейробластом не приводило к улучшению выживаемости детей. При этом значительное количество детей получали лечение, без которого они могли бы жить счастливую жизнь.

За счёт того что возможности определять траекторию естественного развития таких опухолей были очень ограничены, все дети у которых они обнаруживались, получали серьёзное лечение, нередко с долгосрочными последствиями.

После того как это стало известно, в начале 2000-х годов скрининг нейробластом отменили, а в других странах его вводить не стали.

Благодаря углублённым научным исследованиям этого состояния в последнее время появляются клинические руководства, которые выделяют подгруппы детей с этим заболеванием, которых можно не лечить, а наблюдать, но даже при этом до полного понимания различий в естественном течении заболевания обнаруженного у бессимптомных и симптомных детей ещё очень далеко.

Прекрасно понимаю почему на уровне интуиции такое принять очень сложно.

На всякий случай. Злокачественные опухоли — это очень серьёзные заболевания. Если их уже обнаружили, наиболее оптимальный путь — действовать согласно текущим клиническим руководствам. У симптомных детей мы хотим их обнаруживать на ранних этапах развития, но прежде чем начинать их искать у бессимптомных детей, надо хорошо взвешивать возможные пользу и вред от таких поисков.

В комментариях на такие темы нередко пишут, что эти вопросы можно обсуждать только с врачами и нельзя про них писать публично. На это хочу сказать, что сегодня многие профессиональные врачебные сообщества в мире пытаются донести эти принципы до пациентов, так как давление со стороны пациентов на врачей — один из главных драйверов избыточной диагностики.

Если врачи пишут только о том как те или иные медицинские вмешательства исключительно полезны, у пациентов складываются искажённые представления о медицине. Медицина может быть намного эффективнее и безопаснее, если врачи и пациенты на одной стороне и имеют схожие представления о здоровье и болезнях.

Читать полностью…

Книга

Если вы читаете на английском языке и вам интересна тема скринингов, горячо рекомендую вот такую книгу:

📖 Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health. Beacon Press, 2012. 248 p.

Эта книга научно-популярная и доступна широкому кругу читателей. Однако написана на довольно серьёзном уровне, без лишних упрощений, что большая редкость для современной литературы такого типа.

Описано большое количество способов как в погоне за здоровьем благодаря избыточной диагностике здоровые люди могут легко стать больными.

Читать полностью…

Продолжаем сериал про скрининги, или поиски болезней у здоровых людей: часть вторая

Почему так происходит?

Обратите внимание на вторую картинку. С точки зрения опасности в упрощенном виде «рак» можно представить в четырёх вариантах:

1. «Птица»: быстропрогрессирующий. Он быстро развивается, быстро становится симптомным и быстро приводит к смерти. Такой рак обычно не обнаруживается на скринингах, а если и обнаруживается, это обычно не меняет его исходы.

2. «Медведь»: медленнопрогрессирующий. Развивается медленно. Имеет длительную досимптомную стадию. Обнаружение и лечение такого рака приносит пользу для здоровья и продолжительности жизни. Именно его мы хотим обнаруживать при скринингах.

3. «Черепаха»: очень медленнопрогрессирующий. Такому раку не суждено привести к симптомам или смерти, так как человек раньше успеет умереть от какой-нибудь другой причины. Такой рак мы не хотим обнаруживать при скринингах.

4. «Улитка»: непрогрессирующий. Такой рак никогда не приведёт к развитию симптомов или смерти. Не прогрессирует, а то и вообще подвергается обратному развитию. Его мы тоже не хотим обнаруживать при скринингах.

Однако, большинство случаев рака, которые обнаруживаются при скринингах у бессимптомных людей — это «черепахи» и «улитки», а те которые обнаруживаются у симптомных людей — это «птицы» и «медведи».

При этом наши возможности отличать одно от другого всё ещё очень ограничены, хотя в этой области и есть существенный прогресс в последние десятилетия.

А что с другими болезнями?

На сегодняшний день признаки избыточной диагностики существуют по большому количеству болезней, как онкологических, так и неонкологических.

Что всё это значит и что с этим делать?

С чего мы начинали предыдущий пост: «все скрининги приносят вред, но некоторые ещё и приносят пользу».

Это не значит, что скрининги совсем не нужны. Это значит, что нам надо соблюдать известную осторожность в выборе этих скринингов.

Есть скрининги, про которые известно, что возможная польза от них превышает возможный вред. Есть скрининги, про которые известно, что возможный вред от них явно превышает возможную пользу. Ну и большинство — это те, у которых про отношение возможного вреда и пользы вообще неизвестно.

Сегодня для многих людей становятся доступными практически любые анализы, УЗИ, КТ, МРТ и прочее. Если вы решили себе или своему ребёнку поискать на всякий случай болезней, помимо тех что рекомендованы действующими скрининговыми программами, по меньшей мере хотя бы обсудите со своим врачом возможную пользу и возможный вред.

Несомненно что в вашем окружении существует множество эмоционально заряженных примеров, как кому-то чего-то случайно нашли, чего-то полечили и кажется что это принесло пользу. Следует помнить, что на уровне конкретного случая у нас обычно нет никакой возможности узнать принесло это пользу или вред и мы всегда в таких случаях считаем что принесли пользу.

Найти болезнь — вообще не проблема. Если очень хорошо поискать, вам её найдут. Проблема — найти ту болезнь, обнаружение которой принесёт пользу, и не найти ту, обнаружение которой принесёт вред.

Этот контекст пригодится нам в дальнейшем, когда мы будем обсуждать конкретные скрининги и болезни.

📖 Park S, et al. Association between screening and the thyroid cancer “epidemic” in South Korea: evidence from a nationwide study. BMJ, 2016; 355: i5745.

📖 Ahn HS, et al. Korea's thyroid-cancer "epidemic": screening and overdiagnosis. N Engl J Med, 2014; 371 (19): 1765-1767.

Читать полностью…

Продолжим создавать контекст в котором мы сможем обсуждать подходы к поиску болезней у здоровых людей

Это первая картинка, которая нам сегодня понадобится

Читать полностью…

Продолжаем расширять наши представления о поисках болезней у здоровых людей чтобы создать контекст в котором мы в дальнейшем сможем обсуждать важность тех или иных диагностических мероприятий с профилактической целью

«Все скрининги приносят вред, но некоторые ещё и приносят пользу»

📖 Gray JA. New concepts in screening. Br J Gen Pract, 2004; 54 (501): 292-298.

___

В очередной раз важно напомнить, что мы сейчас говорим только про поиски болезней у «здоровых» людей, то есть у тех людей, которые не имеют симптомов, которые могли бы быть объяснены искомой болезнью. Такие мероприятия называются скринингами.

Мы уже увидели, что тема скринингов не настолько проста, как может показаться на первый взгляд.

Представления сформулированные в цитате с которой начат этот пост существуют уже несколько десятилетий.

В 1960-х годах были разработаны критерии по которым можно оценивать приемлемость скринингов чтобы мы могли сориентироваться нужен нам конкретный скрининг или нет. Сегодня они известны как критерии Вильсона-Юнгера.

Приведу их здесь с комментариями. Они нам пригодятся в дальнейшем. Для понимания их, держим в голове все возможные исходы скринингов, которые были описаны в предыдущих двух постах.

1. Выявляемое заболевание должно являться важной проблемой здравоохранения.

То есть искомое заболевание должно быть достаточно распространённым и оказывать влияние на качество или продолжительность жизни человека который его имеет.

Если искомая болезнь очень редкая или не оказывает значимого влияния на качество или продолжительность, то поисками его мы принесём людям гораздо больше вреда чем пользы.

2. Должны существовать эффективные и приемлемые меры лечения больных с диагностированным заболеванием.

Нет смысла заранее находить болезни на исход которых у нас нет возможности повлиять.

3. Службы диагностики и лечения должны быть доступны.

Это в общем-то частный случай предыдущего критерия. Если мы и могли бы повлиять на исходы заболевания, но нам это недоступно, то и нет смысла такую болезнь искать заранее.

4. Болезнь должна иметь распознаваемую латентную стадию.

То есть искомая болезнь должна иметь довольно длительный бессимптомный период, вмешательство во время которого повлияет на исходы заболевания.

5. Должны существовать подходящие методики и исследования для выявления заболевания.

То есть мы должны иметь четкие диагностические алгоритмы, которые позволят нам найти ту болезнь которая на самом деле есть и не найти ту болезнь которой на самом деле нет.

6. Исследование не должно доставлять чрезмерных неудобств для населения.

7. Заболевание должно быть хорошо изучено, с известными закономерностями развития от бессимптомной до симптомной стадии.

Это самый сложный для интуитивного представления пункт. Чтобы он стал более понятен вспомните исходы номер 5 и номер 6 из предыдущих постов.

8. Следует чётко определить, кто именно входит в категорию лиц, требующих лечения.

То есть у нас должна быть возможность отличать опасные формы найденной болезни от неопасных. Иначе огромное количество людей получат избыточное лечение.

9. Затраты на выявление и лечение случаев болезни должны быть сбалансированы.

Ресурсы систем здравоохранения и конкретных людей всегда ограничены. Мы не можем искать болезни до бесконечности. Каждый раз когда мы ищем болезнь, нахождение которой не принесёт пользу, в это же самое время мы не ищем болезнь, нахождение которой принесёт пользу.

10. Выявление случаев болезни должно быть непрерывным процессом.

___

Классическая работа по скринингам, в которой впервые сформулированы эти критерии, в переводе на русский язык: 📖 Вильсон Дж., Юнгер Г. Принципы и практика обследований на заболеваемость. ВОЗ, 1970. 200 с.

Читать полностью…

Продолжим про поиски болезней у здоровых людей, часть первая

Значительные успехи медицины в последнее столетие породили широко распространённое убеждение, что чем больше обследований, тем лучше: находим болезни на ранних этапах развития и предотвращаем неблагоприятные исходы. Что здесь может пойти не так?

На самом деле, это убеждение действительно может быть верным, но только в условиях когда мы имеем полное знание о здоровье человека. На сегодняшний день знаний накопленных медицинской наукой всё ещё недостаточно, чтобы это утверждение стало абсолютно верным. Поэтому при проведении многих обследований мы получаем информации намного больше, чем способны понять и сделать из неё оптимальные выводы.

Допустим мы решили искать болезнь здоровому человеку. Какие возможны исходы наших поисков? Вот 7 из наиболее распространённых возможных исходов.

Исход номер 1

У человека нет болезни и мы болезнь не нашли.

Это интуитивно понятный исход. Непосредственной пользы для здоровья не получено. Человек получил информацию что он здоров. Были расходы времени, финансов, ресурсов здравоохранения. Были перенесены неудобства связанные с получением диагностической процедуры. Были риски нежелательных последствий связанных с выполнением эти процедуры.

Исход номер 2

У человека нет болезни, но мы её нашли.

Это несколько менее интуитивно понятный исход. Встречается чаще, чем принято считать и связан в основном с тем, что результаты обследований представляют нам информации намного больше чем мы в принципе знаем и понимаем.

Пользы для здоровья не получено. Здоровый человек стал пациентом. Получает ненужные обследования и лечения, несёт ощутимые риски нежелательных последствий с ними связанных. В дальнейшем возможна трансформация в исход номер 1, но такой возможности часто не бывает.

Исход номер 3

У человека нет болезни и мы получили находки с неясным диагностическим значением.

Интуитивно ещё менее понятный исход. Встречается намного чаще, чем принято считать. Также связан с тем, что результаты обследований представляют нам информации намного больше чем мы в принципе знаем и понимаем.

Был «здоров», а стал «либо здоров, либо болен». Пользы для здоровья не получено. Человек находится в подвешенном состоянии. Возникает череда бесконечных дополнительных обследований, бесконечных консультаций, вторых мнений, третьих мнений, десятых мнений. Человек несёт риски нежелательных последствий связанных со всё более инвазивными обследованиями. Ненужные расходы времени, финансов, ресурсов здравоохранения, эмоциональных ресурсов, неприятные процедуры. Выбираться из этого обычно очень сложно, а часто и невозможно. Нередко заканчивается тем, что человеку это просто надоедает и он в какой-то момент решает остановиться. Наступает разочарование от медицины.

Исход номер 4

У человека есть болезнь, мы её нашли на ранних этапах развития, приняли меры и принесли пользу для здоровья и продолжительности жизни.

Это самый интуитивно понятный исход. Собственно ради него всё и затевалось. Получена польза для здоровья, которая превышает вред, связанный с проведением диагностической процедуры. Встречается реже чем принято считать.

___

В следующем посте сейчас будет продолжение. Не переключайтесь.

Читать полностью…

Обычно я стараюсь избегать рекомендаций других телегам-каналов

Ну, во-первых, это вкусовщина, а во-вторых, когда такое рекомендуешь, то как бы берёшь на себя часть ответственности за то, что там публикуют

Но тут случай мимо которого не могу пройти

Мария — педиатр в Танзании

Это в Африке

Давно с большим удовольствием читаю в закрытых педиатрических чатах сообщения Марии о её работе, и вот, наконец, она решилась писать об этом публично

Читать полностью…

Профилактические осмотры и обследования детей, часть первая

На приёмах часто родители спрашивают насколько оправдано или важно то или иное профилактическое обследование или профилактический осмотр.

И вот на такой простой вопрос у меня нет простого ответа. Далее попробую объяснить почему так и показать каким может быть ответ на этот вопрос.

В результате любого врачебного осмотра или диагностического обследования здоровый ребёнок может получить как пользу, так и вред.

Возможная польза от поисков болезней у здоровых детей родителям обычно интуитивна понятна: мы находим у внешне здорового ребёнка ту или иную болезнь на ранних этапах её развития, что-то с этим делаем и улучшаем исходы.

Представления о возможном вреде от поисков болезней у здоровых детей для многих родителей контринтуитивны и менее доступны:

1. Мы часто находим случайные отклонения с неясным значением. Обнаружение их приводит к каскаду ни к чему не ведущих бесконечных дополнительных обследований, тревог и переживаний. Выпутываться из этого очень сложно, а нередко и невозможно. Был ребёнок «здоров», а стал «либо здоров, либо серьёзно болен».

2. Мы нередко «находим» болезни, которых на самом деле у ребенка нет. В результате здоровый ребенок получает ненужные обследования и лечения.

3. Мы нередко находим болезни, которые на самом деле есть у ребёнка, но их обнаружение и лечение не приводит к улучшению исходов. Ребёнок не получает от этого пользы, но получает вред. Хотя нам будет казаться, что мы нашли опасную болезнь и героически её победили, что будет закреплять наше убеждение в необходимости поисков болезней у здоровых детей.

Чего больше? Возможной пользы или возможного вреда, которые можно получить в результате поиска болезней у здоровых детей, специально никто толком не проверял и рекомендации по профилактическим мероприятиям во многом основаны исключительно на мнении экспертов и могут значительно различаться в разных странах.

Есть несколько научных исследований относительно некоторых отдельных профилактических обследований для младенцев, но они в основном показывают что в условиях доступной медицины такие вмешательства очень эффективны для увеличения количества диагнозов и лечений, но очень мало влияют на исходы.

В мире педиатрии существуют очень разные подходы к здоровью здоровых детей. Два самых полярных из них, на мой взгляд, можно обозначить так:

1. Условно «западный подход»: поиск болезней у здоровых детей в среднем приносит вреда больше чем пользы, поэтому врачи стараются их не обследовать пока они не заболели; любое профилактическое обследование считается скорее вредным чем полезным, пока не доказано обратное.

2. Условно «постсоветский подход»: болезни нужно искать любой ценой.

И какой из этих подходов лучше, на самом деле никто не знает. В целом можно до бесконечности приводить аргументы в пользу или против того или иного подхода. Также до бесконечности можно приводить примеры того как кто-то пострадал или получил пользу от них.

Но ответить на вопрос, поставленный в начале поста, как-то всё-таки нужно. Далее продолжение.

Читать полностью…

Отдых обычно неправильно противопоставляют труду. Многие глубоко ошибаются, считая, что отдых и безделье — это одно и тоже.

📖 Рапопорт А. Нормальный отдых. Л.: Медгиз, 1952. 72 с.

Многочисленные исследования физиологов показали, что наилучшей формой отдыха является не пассивная (полный покой и бездействие), а активная, то есть переключение с одного деятельного состояния на другой.

📖 Лагутина Е.В. Как надо отдыхать. М.: Медгиз, 1960. 56 с.

Приехал из отпуска. Вижу много сообщений. Кому обещал ответить, отвечу в ближайшие дни.

Читать полностью…

Дефицит цветового зрения

Насколько распространен дефицит цветового зрения?

Около 1 из 30 мальчиков и около 1 из 500 девочек имеют дефицит цветового зрения. Наибольшая распространенность среди людей североевропейского происхождения: до 1 из 12 мальчиков и до 1 из 200 девочек.

Почему дефицит цветового зрения бывает у мальчиков намного чаще чем у девочек?

Гены, которые кодируют белки чувствительные к зеленому и красному цвету, находятся на довольно нестабильном участке половой Х хромосомы.

Девочки имеют две Х хромосомы, а мальчики только одну. Для условно нормального цветовосприятия достаточно иметь хотя бы по одной копии исправно функционирующих генов.

Какой вариант дефицита цветового зрения встречается наиболее часто?

Дейтераномалия — наиболее распространенный вариант дефицита цветового зрения. Люди с такой особенностью зрения отличаются сниженной способностью видеть зеленый цвет. Они хорошо адаптируются к обычной жизни, но могут испытывать затруднения с выбором спелых фруктов, чтением информации закодированной исключительно цветом, иметь некоторые ограничения в выборе профессии.

Каким образом врачи определяют наличие дефицита цветового зрения?

Для диагностики этих состояний врачи могут использовать различные инструменты. Наиболее часто применяются таблицы Рабкина и таблицы Ишихары. Для большинства детей это возможно в возрасте старше 5 лет.

Не стоит полагаться исключительно на онлайн тесты, так как их результаты нередко оказываются неточными.

Нужно ли всех детей проверять на наличие дефицита цветового зрения?

На этот вопрос нет правильного ответа.

Одни врачи считают что нужно проверять всех детей, так как обнаружение особенностей цветовосприятия может помочь избежать некоторых трудностей с учебой и бытом, а также возможных сюрпризов с выбором профессии.

Другие врачи считают что необходимо проверять только тех детей, которые имеют симптомы указывающие на возможность наличия этого состояния, так как подавляющее большинство людей с особенностями цветового восприятия прекрасно к ним адаптируется и могут прожить счастливую жизнь не зная об этом.

Симптомы, которые могут указывать на наличие дефицита цветового зрения: регулярное использование неправильных цветов при рисовании (например, ребенок раскрашивает листья деревьев фиолетовым цветом) или трудности с выполнением задач на сортировку предметов по цвету.

Моему ребенку 2,5 года и он путает цвета. Нужно ли его проверять на наличие дефицита цветового зрения?

В этом возрасте многие дети путают цвета. Необычным является если ребенок регулярно путает цвета в возрасте старше 5 лет.

Какое доступно лечение дефицита цветового зрения?

Подавляющее большинство случаев дефицита цветового зрения является генетически обусловленной особенностью и в настоящее время эффективного лечения недоступно.

Ребенку может требоваться дополнительная помощь с организацией учебы, быта и выбором профессии.

Читать полностью…

21 сентября с 10 до 18 часов, Минск, Беларусь

Для кого?

Для амбулаторных педиатров и врачей общей практики

Что будет?

По моей части: максимально концентрированно и практически ориентированно про ОРВИ, назофарингиты, ларинготрахеиты, ложный круп, бронхиты, бронхиолиты, вирус-индуцированный бронхообструктивный синдром, пневмонии, грипп, микоплазменные и хламидийные инфекции, коклюш, корь, скарлатину, фарингиты, тонзиллиты, риносинуситы, отиты и конъюнктивиты в практике амбулаторного педиатра

Антонина Обласова, ninavaccina: про доступную иммунопрофилактику инфекций дыхательных путей

Записаться и узнать подробности можно у организаторов: smart-doctor

Читать полностью…

О профилактике железодефицитной анемии у младенцев

Связь железодефицитной анемии в раннем детском возрасте с задержкой когнитивного и психомоторного развития неплохо установлена.

Наиболее часто в педиатрической практике железодефицитная анемия встречается у детей в возрасте около 12 месяцев.

Основная ее причина — запас железа, который ребёнок получил внутриутробно, по разным причинам заканчивается до того как ребёнок начинает получать достаточное количество железа из пищи.

Хорошо бы иметь эффективный способ профилактики железодефицитной анемии для маленьких детей.

В связи с отсутствием данных об эффективности профилактических мероприятий, рекомендации различных медицинских организаций значительно отличаются.

Американская академия педиатрии (AAP) в надежде на профилактику железодефицитной анемии предлагает всем доношенным детям на грудном кормлении получать профилактическое железо с возраста 4 месяцев в дозе 1 мг/кг/сут до возраста введения в рацион продукции богатой железом (обогащенные железом злаки, мясо).

Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHN), наоборот, в связи с отсутствием данных о пользе такой профилактики, не рекомендует рутинную профилактику железодефицитной анемии для доношенных младенцев, рожденных с нормальной массой тела.

Также и врачи делятся на сторонников и скептиков рутинной профилактики железодефицитной анемии.

В этой связи очень приятно когда появляются данные первого рандомизированного исследования на такую тему.

Svensson L, et al, 2024: рандомизированное клиническое исследование, Польша и Швеция, 221 ребенок.

Набирали в исследование детей рожденных в срок 37-42 недели с массой тела более 2,500 г, которые были на исключительном или преимущественном грудном кормлении и не имели анемии или серьезных заболеваний в возрасте 4 месяцев.

Детей случайным образом поделили на две группы. Дети из первой группы в возрасте от 4 до 9 месяцев получали препарат железа в дозе 1 мг/кг/сут, а дети из второй группы получали плацебо.

Оценивали психомоторное, когнитивное и речевое развитие в возрасте 12, 24 и 36 месяцев. Не обнаружили значимых различий между группами.

Оценивали частоту дефицита железа в возрасте 12 месяцев. Дефицитом железа считали ферритин ниже 12 нг/мл. Не обнаружили значимых различий между группами.

Оценивали частоту анемии в возрасте 12 месяцев. Анемией считали гемоглобин ниже 105 г/л. Не обнаружили значимых различий между группами.

Очень интересные результаты. Несмотря на то что в таких случаях сторонники профилактики часто говорят что «исследование неправильное», а скептики что «это и так было понятно», я таким работам и их результатам всегда очень рад.

📖 Svensson L, et al. Effect of Low-Dose Iron Supplementation on Early Development in Breastfed Infants: A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr, 2024; 178 (7): 649-656.

Читать полностью…

Рецидивирующий герпес губ

Почему возникает рецидивирующий герпес губ?

Наиболее частым возбудителем является вирус герпеса 1 типа, реже вирус герпеса 2 типа.

Вирусом герпеса 1 типа инфицировано около 2/3 всех людей в мире. К возрасту 5 лет около 20-40% детей приобретали этот вирус, а к взрослому возрасту — около 40-90% детей.

Каким образом люди заражаются этим вирусом?

Первичное инфицирование чаще всего происходит в детском возрасте. Обычно дети заражаются от других членов семьи или в детских коллективах. Вирус неустойчив в окружающей среде и для передачи обычно требуется тесный контакт.

Что обычно бывает после приобретения вируса герпеса 1 типа?

У большинства детей первичная инфекция протекает бессимптомно. Среди симптомных форм самое частое проявление — первичный герпетический гингивостоматит, который развивается в 10-30% случаев.

Вирус остается в нервных клетках тройничного узла навсегда. Периодически происходит его реактивация. У многих людей реактивация не сопровождается никакими симптомами, но примерно у 20-40% инфицированных людей сопровождается высыпаниями на губах и вокруг рта.

Что может провоцировать реактивацию вируса герпеса 1 типа?

Факторы которые провоцируют реактивацию вируса:
* воздействие солнечного света, ветра и холода,
* травма губ и полости рта, лечение зубов,
* психоэмоциональный стресс,
* острые лихорадочные заболевания и инфекции верхних дыхательных путей,
* менструации.

Что такое продромальные симптомы?

Более 85% людей начинают испытывать такие симптомы как локальная боль, жжение, зуд, покалывание за день-два до появления высыпаний. Такие симптомы называют продромальными.

Как выглядят высыпания при рецидивирующем герпесе губ?

Наиболее характерны высыпания на коже красной каймы губ. Также бывают на коже вокруг рта, реже на слизистых оболочках полости рта.

Типичная прогрессия высыпаний: папула, которая через 12-36 часов становится пузырьком, который вскрывается в течение около 48 часов, оставляя эрозию, которая покрывается корочкой и в течение нескольких дней отпадает.

Пузырьки часто многокамерные. На стадии пузырька высыпания часто болезненные.

Прогрессия высыпаний от папулы до отпадения корочки обычно происходит в течение 5-10 дней.

Локализация, частота и выраженность рецидивов могут значительно различаться у разных людей.

Какое лекарственные средства доступны для контроля вирусов герпеса 1 и 2 типа?

Ацикловир, валацикловир, фамцикловир — противовирусные средства, которые действуют на вирусы герпеса 1 и 2 типа.

Они способны подавлять репликацию вируса, но не способны удалить его из организма человека.

Выбор конкретного лекарственного средства и режима его применения зависит от возраста, его доступности, выраженности симптомов и частоты рецидивов.

1. Отсутствие лечения подходит людям, которые испытывают эпизодические рецидивы с симптомами умеренной выраженности.

2. Эпизодическое лечение рецидивов с приемом противовирусного средства внутрь подходит людям, которые имеют более выраженные симптомы и отчетливые продромальные симптомы. Начало лечения противовирусными средствами в продромальный период сокращало длительность высыпаний на 1-2 дня в сравнении с плацебо. Начало лечения после появления пузырьков значимо не влияло на длительность симптомов.

3. Хроническое супрессивное лечение состоит в длительном непрерывном профилактическом приеме противовирусного средства внутрь и подходит людям с выраженными симптомами и частыми рецидивами, которые значимо снижают качество жизни. Такое лечение сокращало частоту обострений примерно в 2-3 раза в сравнении с плацебо.

Насколько эффективен крем с противовирусными средствами?

Эффективность таких лекарственных форм очень умеренная: при начале его применения в продромальный период длительность симптомов сокращалась всего на несколько часов в сравнении с плацебо.

Текст со ссылками на сайте

Читать полностью…

23 книги на 21 языке

Слева-направо, сверху-вниз: белорусский, чешский, осетинский, итальянский, английский, греческий, арабский, балкарский и русский, кабардинский и русский, китайский, немецкий, греческий, узбекский, удмуртский, русский, турецкий, испанский, корейский, итальянский, нидерландский, сербский, словацкий, французский

Спасибо маленькому пациенту и его родителям за книгу на узбекском языке ♥️

Читать полностью…

Далее пост про кандидозный стоматит у детей, или молочницу

Читать полностью…