60087
Фёдор Катасонов о здоровье детей. По всем вопросам писать на @fediatr
Можно вспомнить и об аллергическом отёке гортани, особенно у детей-аллергиков (не путайте с детьми с атопическим дерматитом!). При этом тоже нет признаков инфекции и сиплости голоса, но часто есть видимый отёк других мест (губ, глаз), сыпь по типу крапивницы, ну и опять же, должна быть возможность контакта с аллергеном.
Ожог верхних дыхательных путей дымом, горячим воздухом или химическими агентами тоже может напоминать круп, но в этом случае очевидна причина.
Абсцессы (гнойники) в области глотки и гортани также могут быть причиной затруднения вдоха. Однако они обычно развиваются медленнее, при этом увеличиваются лимфоузлы шеи, движения в шее могут быть болезненны, характерна общая токсичность (включая лихорадку), слюнотечение, отсутствие осиплости и лающего кашля.
Ну и надо помнить, что если у ребёнка затруднён выдох, а не вдох (это в первую очередь видно по удлинению выдоха и участию в выдохе вспомогательной мускулатуры – межреберных мышц и дифрагмы), то проблема ниже – в бронхах. Затруднение выдоха – признак обструктивного бронхита или приступа астмы.
Итак, что же делать, если вы стали участником описанной выше ситуации? Предположим, что вы столкнулись с ложным крупом впервые, и у вас нет ингалятора. В таком случае (в зависимости от сезона) вы или открываете окно и пускаете внутрь свежий прохладный воздух, или тащите ребёнка в ванную и включайте горячий душ. В любом случае посадите ребёнка на колени, обнимите или даже уютно накройте чем-нибудь и всячески успокаивайте. Старайтесь, чтобы он дышал медленнее и глубже. Второй родитель или другой член семьи в это время должен вызвать скорую помощь.
Комментарий. И дышать свежим воздухом, и сидеть в ванной с паром – малоизученные методы, которые, однако, имеют эмпирическую эффективность и рекомендуются зарубежными руководствами. Они совершенно точно безопасны и помогают выполнить главную задачу на этом этапе – успокоить ребёнка (и родителей). Приступ ложного крупа вполне может пройти самостоятельно, поэтому иногда успокоиться и подышать – это всё, что требуется.
Дальше приезжает бригада скорой помощи. Если приступ к этому времени прошёл, вы извиняетесь за ложную тревогу и отпускаете их по своим делам. Если нет, попросите их сделать ингаляцию с пульмикортом (будесонидом). В подавляющем большинстве случаев после ингаляции приступ проходит, и скорую также можно отпустить. Если у бригады нет ингалятора или пульмикорта или ингаляция оказалась неэффективной (оценивать надо спустя не менее 15 минут), попросите сделать укол гормона (преднизолона или дексаметазона, последний снимает отёк несколько эффективнее). Укол снимает приступ у тех, кому ингаляция не помогла (после укола опять ждать не менее 15 минут). И только в единичных случаях приступ не проходит, и тогда уже можно соглашаться на госпитализацию (на которую вас наверняка уговаривали с самого начала).
Комментарий. Средствами с доказанной эффективностью для снятия ложного крупа являются кортикостероидные гормоны (дексаметазон), которые вводятся внутримышечно или перорально, и ингаляции с гормоном (будесонид) или адреналином. В США будесонид применяется меньше, поскольку при равной эффективности он дороже. Однако в наших условиях, по моему мнению, он является оптимальным первым этапом лечения, потому что его не надо колоть или пить (а препарат дексаметазона довольно гадкий, при крупе рекомендуется даже давать не пероральную форму, а раствор для инъекций, потому что он более концентрированный и выпивается быстрее) и он не обладает системным действием (которое безопасно при коротком приёме, но гормонофобия так распространена, что на ингаляцию родители соглашаются легче). Кроме того, уговорить задыхающегося ребёнка выпить препарат бывает непросто. Преимущества пульмикорта перед адреналином заключаются в более удобном дозировании, меньшем количестве побочных явлений и разрешённом применении с 6 мес. (адреналин – с 1 года). Кроме того, адреналин для ингаляций не используется скорой помощью. По крайней мере, в Москве я такого не встречал.
Рассказал дружественному сайту для путешественников Perito Burrito о прививках от клещевого энцефалита.
https://perito-burrito.com/posts/encephalitis-vaccine
Три моих интервью.
2. Ответил на вопросы сайта Дети.Mail.ru про врожденные патологии.
https://deti.mail.ru/baby/1-3/pediatr-fedor-katasonov/
В основном, реакции три: кожная сыпь (и сухость кожи), изменения стула (запор, диарея и особенно кровь в стуле) и метеоризм. Так вот, если мама выявляет прямую связь между каким-то продуктом и реакцией, этот конкретный продукт из диеты исключают. Если связь неочевидная, можно подождать окончания реакции и попробовать снова. При повторном возникновении реакции, связь становится яснее, и тогда мы убираем этот продукт (или группу продуктов, содержащую возможный аллерген). Т.е. изначальная установка – на полноценный рацион, а удаляем мы из него продукты только по итогам эксперимента.
Богатое и разнообразное питание крайне важно, поскольку уменьшает два фактора, негативно влияющих на лактацию: стресс и недоедание. Полноценно и вкусно питаясь, мама бережёт своё психическое благополучие и получает все нутриенты, необходимые не только для неё, но и для производства полноценного молока. Кстати, устранению стресса может помочь и алкоголь. Никаких угрызений совести 3—4 бокала вина в неделю вызывать не должны.
В-третьих, важно просить о помощи. Мы это совсем не умеем. Помощь может быть любой, главное, чтобы облегчала жизнь. Кто-то может привезти продукты или подгузники, кто-то – приготовить еды. Многие подруги, особенно уже родившие, с радостью помогают, надо только попросить.
В-четвёртых, надо перестать читать то, что вызывает тревогу и фрустрацию (фейсбук, форумы и сообщества для мам, книги по развитию), и сравнивать своего ребёнка с другими детьми. Это отдельная тема, не буду углубляться.
Наконец, в-пятых, полезно освоить техники самоуспокоения. Если вы слышите крик ребёнка и ощущаете тревогу, не стоит сразу к нему подходить. Посидите, подышите глубоко, настройтесь на позитив, а потом уже приходите и решайте все его проблемы.
Милые мамы, прислушивайтесь к себе и следите за своим психическим и физическим комфортом. Надевайте маску сначала на себя, а потом на ребёнка. Если вы загоните себя своим героизмом, у ребёнка не будет защиты и опоры, которую он ищет в вас.
Этот пост я написал ровно 5 лет назад, ещё когда работал в городской больнице, и с этого, можно сказать, началась моя #федиатрия. Он сразу же стал золотым на dirty.ru, потом появился на Снобе, и я понял, что некоторые знания требуют распространения. Сейчас это пост куда менее актуален, потому что уже стал общим местом, однако символически отмечу им пятилетие своей просветительской деятельности.
Внимание, родители!
Я понимаю, что ваши дети — самые умные на свете, и всё-таки. На картинке — прекрасная игрушка, я сам такую очень люблю. Это шарики из неодима (Nd), очень сильные магниты, из которых можно собирать фигурки, украшения и делать рамки для фото на холодильнике. А ещё это крайне опасная вещь.
На ней может быть написана стандартная фраза про 3 года, но даже если ребёнку 5 или 6 лет - она не менее опасна.
Сегодня ночью к нам в больницу поступил третий (!) за месяц (!!!) ребёнок, который проглотил такие шарики. У первого они дошли до кишечника, вызвали некроз, и он чуть не умер. Сегодняшний отделался эндоскопическим извлечением из желудка и пищевода, с ним всё в порядке. Но и у него всё могло кончится плохо — шарики образовали кольцо, в которое попали складки слизистой. Он проглотил 15 штук.
Вероятно, скоро об этом станут сообщать в СМИ, а может быть Роспотребнадзор ограничит их продажу, но мы, врачи, знаем, какие вы, родители, легкомысленные. Поэтому я прошу вас: не оставляйте магниты, которые ребёнок может проглотить, в зоне доступа. Даже если ваш ребёнок маленький Эйнштейн. А на самом деле, особенно, если ваш ребёнок маленький Эйнштейн.
Еще в тему антибиотиков: пару лет назад я перевел памятку для родителей про антибиотики при респираторных заболеваниях.
http://www.snob.ru/profile/24814/blog/74895
Сакральное знание про антибиотики
Надеюсь, все уже знают, что большинство детских инфекций, респираторных или кишечных, антибиотиками лечить не надо. Бронхит, отит, синусит и пневмония — все эти диагнозы сами по себе не требуют антибиотиков, если не доказана их бактериальная природа. Просто так, по длительности заболевания или для профилактики, антибиотик назначаться не должен. С другой стороны, инфекция мочевой системы (пиелонефрит) или стрептококковая ангина — это всегда антибиотик, другого лечения просто нет. В любом случае, если кто-то пытается назначить вам антибиотик, надо задать вопрос: зачем? Где доказательство, что инфекция бактериальная? Где её очаг?
Но это уже общее место. А вот знание сакральное, пока недоступное пониманию многих врачей:
антибиотики во внутримышечных инъекциях ни разу не эффективнее антибиотиков через рот. Это значит, что если вашему ребёнку назначают уколы антибиотиков, от них можно смело отказываться в пользу суспензий или таблеток. Колоть ребёнка антибиотиком – это фактически жестокое обращение с детьми (так же как и любой инвазивный анализ без показаний, «на всякий случай», кроме общего анализа крови).
Здесь есть два исключения:
а) Антибиотик колют, но не в мышцу, а в вену. Внутривенные антибиотики могут быть эффективнее, а иногда просто необходимы. Бывает, что терапию начинают внутривенно, а продолжают суспензией через рот.
б) Ребёнка от перорального антибиотика рвёт. Чаще всего это связано с неправильной техникой дачи антибиотика. Иногда это связано с самим антибиотиком (например, зиннатом рвёт очень многих). Тогда это можно исправить, обучив родителей или назначив другой антибиотик. Если же это невозможно, допустимо назначить антибиотик внутримышечно, но это крайне редкая ситуация.
Итак, антибиотик в вену – ок, в мышцу – плохо. Чаще всего оптимально – через рот.
Как укрепить иммунитет
Каждая мама хочет усилить защиту своего ребёнка от инфекций. Вообще-то иммунитет большинства детей с этой задачей справляется хорошо, но есть периоды жизни (например, начало социализации), когда ребёнок начинает болеть часто (иногда чаще, чем раз в месяц). В эти моменты особенно хочется укрепить противовирусную оборону, и родители начинают давать препараты, якобы усиливающие иммунитет, – иммуномодуляторы. Делать это не стоит, потому что все эти препараты находятся в спектре от бесполезных (индукторы интерферона, гомеопатия) до потенциально вредных (арбидол, амиксин, полиоксидоний и пр. – действие этих препаратов изучено недостаточно).
Однако помочь ребёнку можно. Есть шесть важных моментов, которые действительно укрепляют иммунитет, в отличие от сомнительных лекарств.
1. Здоровый сон. Ложиться и вставать надо в одно и то же время каждый день, даже в выходные. При этом обязательно высыпаться: кому-то для этого достаточно восьми часов, а кому-то нужно десять.
2. Ежедневные прогулки на свежем воздухе. Особенно полезно это в прохладную погоду: холод стимулирует иммунитет. Мотивированные родители могут заняться закаливанием, но важно, чтобы это не было стрессом для ребёнка.
3. Минимизация стресса. Это больше касается школьников, которые иногда так загружены, что начинают болеть постоянно. Ребёнку нужно достаточно отдыха, а также время поиграть.
4. Умеренная физическая нагрузка. Большой спорт негативно отражается на здоровье, но постоянные занятия «для души» – плавание, гимнастика, танцы и пр. – укрепляют организм, в том числе в борьбе с инфекцией.
5. Потребление достаточного количества белка. В идеале 5 дней в неделю надо есть мясо, 2 дня – рыбу. Кроме того, белок можно получать из яиц, творога, бобовых. Остальные нутриенты и витамины современный ребёнок получает в достатке, кроме одного.
6. Добавление витамина D. Детям и взрослым, живущим в наших широтах, этого витамина, играющего важную роль в иммунитете, не хватает. Детям до 3 лет и старше 12 лет (и взрослым) необходимо дополнительно принимать 600–1000 МЕ/день, а детям от 3 до 12 лет – по 400–500 МЕ/день, независимо от сезона*.
Все эти моменты вместе называются здоровый образ жизни. Соблюдающий эти правила ребёнок будет максимально вооружён против инфекций, однако важно помнить, что болеть ОРВИ для маленького ребёнка совершенно нормально и важно для созревания иммунной системы. Ребёнок, растущий в изоляции и стерильности, скорее будет склонен к аллергиям и аутоиммунным заболеваниям, а своих ОРВИ всё равно не избежит, только в более старшем возрасте.
______________________
* Эти дозы касаются тех, у кого нет дефицита витамина D. Дозы при дефиците значительно больше. Наши собственные популяционные исследования показывают, что уровень активного метаболита витамина D (25-ОН-D) обычно находится около нижней границы нормы, а у подростков – существенно ниже нормы. Таким образом, передозировка витамина D крайне маловероятна.
Вот немного ответов про врождённые патологии: https://deti.mail.ru/baby/1-3/pediatr-fedor-katasonov/
Читать полностью…
(продолжение)
Физиологический дефицит витамина К связан с тем, что он плохо проходит через плаценту, мало содержится в грудном молоке, и мало (пока) производится миикрофлорой кишечника (кроме того, при грудном вскармливании в кишечнике преобладают бактерии, производящие мало витамина К, редкое преимущество у искусственников). Поэтому во всём цивилизованном мире проводится тотальная профилактика ВКДК: все новорождённые получают витамин К сразу после рождения. Схемы различаются в разных странах, но все более-менее одинаково эффективны. Благодаря этому, ВКДК в развитых странах практически не встречается и не является значимой темой для обсуждения: проблемы просто нет. У нас же есть два больших провала: во-первых, витамин получают далеко не все, а только дети из мифической «группы риска», а во-вторых, у нас используется синтетическая малоэффективная форма витамина К3 под торговым названием «Викасол». Это гораздо лучше, чем ничего, но хотелось бы более современного подхода.
Прежде чем рассказать, что же делать, постараюсь донести, почему это важно. Это более медицинская часть поста, и если вам не очень важны подробности и вы мне доверяете настолько, чтобы следовать рекомендациям без объяснений, то её можно пропустить.
Итак, есть три формы ВКДК: ранняя, классическая и поздняя. Ранняя развивается в первые 24 часа жизни и связана обычно с приёмом матерью в III триместре препаратов, снижающих витамин К: это противоэпилептические, противотуберкулёзные, антикоагулянты, антибиотики, большие дозы витамина Е, а также с холестазом беременных. Т.е. при здоровой беременности предпосылок к ранней форме нет. Ранняя ВКДК характеризуется тяжёлыми геморрагическими синдромами (кровотечения и кровоизлияния), и с ней имеют дело неонатологи и реаниматологи роддома.
Классическая форма развивается на первой неделе жизни и ей подвержены 0,25—1,7% новорождённых, не получивших профилактику. Эта форма относительно лёгкая (и распознают её легче других). При ней возникают синяки и гематомы (например, в месте введения гепатитной вакцины), носовые и пупочные кровотечения, кровотечения из места инъекций или операций (обрезание). Для этой формы очень характерны желудочно-кишечные кровотечения, характеризующиеся кровавой рвотой и стулом с кровью. Кровоизлияния в центральную нервную систему случаются, но нечасто.
Поздняя форма относительно редка, но очень тяжела. Она развивается на 2—24 неделе жизни и поражает 4,4—7,2 на 100 тыс. новорождённых, не получивших профилактику (примерно 1 на 15—20 тыс.). Тем не менее, лично я за свою практику встретил несколько десятков таких случаев: как в остром состоянии, так и с последствиями. И здесь стоит отвлечься и сказать, что страшно не только само это состояние, но и то, что его неверно интерпретируют врачи. У меня есть список из полутора дюжин больниц (включая крупнейшие) Москвы и ближайших окрестностей, которые не справились с диагностикой этого состояния. Подозревали и гемофилию, и онкологию, и остеомиелит (гнойную инфекцию кости) и даже списывали это на постпрививочную реакцию. При этом своевременность диагностики (в частности, анализ на протромбин, но не он один) сильно влияет на исход заболевания, потому что быстрое восполнение витамин-К-зависимых факторов свёртывания крови, а потом и самого витамина К позволяет сразу остановить процесс.
Проблема с поздней ВКДК заключается в том, что более 50% кровоизлияний при ней происходит в головной мозг, а смертность достигает, по разным данным, от 20 до 50% (хотя последняя цифра, конечно, не относится к Москве и продвинутым регионам). Около 60% кровоизлияний в ЦНС разрешаются без последствий, но остальные 40% означают различные неврологические нарушения, включая эпилепсию и синдром ДЦП.
Основные проявления поздней формы ВКДК это рвота, выбухание родничка, бледность, снижение аппетита, судороги, кровотечения из носа, слизистых, пупка, множественные синяки и гематомы, кровотечения из мест инъекций, прожилки крови при срыгивании и в стуле. Очень часто болезнь проявляется в при взятии крови из пальца и вакцинации от гепатита В в 1 месяц.
Ужас, летящий на крыльях ночи
(о ложном крупе)
Уложив в кровать слегка засопливевшего ребёнка, мама с папой наслаждаются свободным временем и вскоре засыпают сами. Около 4—5 утра они просыпаются от звука лающего кашля и спросонья окунаются в панику. Ребёнок издаёт страшные сиплые звуки, не может нормально вдохнуть, таращит глаза от испуга и кашляет, как морской котик. Несмотря на то, что эта ситуация очень распространена, она стоит многих нервных клеток родителям, столкнувшимся с ней впервые. Не тешу себя иллюзией, что прочтение этого текста избавит вас от паники, но по крайней мере станет понятнее, что происходит и что с этим делать.
Осиплость голоса, затруднение вдоха, лающий кашель и паника – классическая картина ложного крупа. Круп – это сужение дыхательного просвета гортани (стеноз гортани), вызванное различными причинами. Ложный он потому, что напоминает истинный круп, возникающий при дифтерии и благодаря вакцинации встречающийся очень редко. Развитие ложного крупа связано с тем, что хрящи гортани формируют замкнутое нерастяжимое кольцо, и потому отёк тканей в этой области приводит к сужению дыхательного просвета. Это одна из причин, по которым круп практически не встречается у старших детей и взрослых: диаметр просвета у них больше. Чаще всего ложный круп встречается у детей от 6 месяцев до 3 лет, но иногда может возникать и позже.
Часто ложный круп является проявлением стенозирующего ларинготрахеита, вызываемого различными вирусами (включая корь). Больше всего «любит» проявляться таким образом парагрипп. Однако нередко ложный круп развивается и без проявлений ОРВИ или при минимальных симптомах (сопли, субфебрилитет). Существует склонность к развитию ложного крупа у некоторых детей, особенно с отягощённой наследственностью (круп в детстве у родителей), детей с атопией, гастроэзофагальным рефлюксом или с предшествующим сужением просвета гортани (как следствие врождённой анатомической особенности, интубации или роста новообразований, например, папиллом).
Ложный круп может возникнуть в любое время суток, но подлым образом предпочитает предутренние часы. После снятия приступа (об этом ниже) в ту же ночь он практически никогда не повторяется. Целый день ребёнок может чувствовать себя относительно хорошо и не иметь никаких проблем с дыханием, а вот ночью, после длительного пребывания ребёнка в лежачем положении, приступ может повториться. При этом обычно самая тяжёлая ночь – первая, дальше приступы становятся легче. В большинстве случаев после 1—3 ночей приступы проходят даже без лечения.
Картина ложного крупа обычно такая отчётливая (включая время и условия возникновения), что затруднений в распознавании не вызывает. Однако прежде чем рассказать вам, что делать, должен упомянуть, на что надо обратить внимание, чтобы не пропустить более опасную патологию.
В первую очередь, круп нужно отличить от острого эпиглоттита – воспаления надгортанника. Это заболевание редкое и стало в последнее время значительно реже из-за введения в календарь вакцинации от гемофильной палочки типа b (входит в состав вакцин Пентаксим, Инфанрикс Гекса, Акт-ХИБ, Хиберикс), основного возбудителя эпиглоттита. Если при затруднении вдоха нет осиплости голоса, лающего кашля, но есть (в произвольном сочетании) затруднение глотания, обильное слюнотечение, выраженная паника, токсичность (лихорадка, вялость), вынужденная поза, и ваш ребёнок не привит от гемофильной инфекции, есть все основания ехать по скорой помощи в больницу.
К затруднению вдоха может привести и вдыхание (аспирация) инородного тела. Вот хорошая инструкция по этому поводу от коллеги Сергея Бутрия: https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1366207823437052. От крупа это состояние отличается в первую очередь отсутствием каких-либо признаков инфекции (температуры, плохого самочувствия, насморка и пр.), сиплости голоса, ну и, разумеется, должна быть сама возможность такого вдыхания. Вряд ли мы думаем об аспирации у только проснувшегося ребёнка в 4 утра.
Три моих интервью.
3. Для смешного сайта "Нет, это нормально".
http://n-e-n.ru/katasonov/
Три моих интервью.
1. Даша Саркисян, одна из создателей @namochimanturu, поспрашивала меня о профессии 3 года назад.
http://medportal.ru/mednovosti/main/2014/04/29/162katasonov/
Забытая забота
(дайте прочитать это мужьям)
Когда в семье появляется ребёнок, всё начинает вертеться вокруг него. Малыш окружён вниманием и заботой, весь уклад перестраивается под его нужды: в доме меняется обстановка, у родителей меняет режим жизни, благополучие маленького человека становится главным приоритетом. К сожалению, при этом часто возникают проблемы, связанные с самоотверженным отношением матери к своему новому центру вселенной.
Многие матери, которые обращаются ко мне в связи со стандартными проблемами младенчества, переживают ту или иную степень послеродовой депрессии, замешанной на довольно выраженной усталости. Это не такая депрессия, при которой мать не подходит к ребёнку, но и не вполне нормальное состояние, которое отцы, к сожалению, часто вообще не замечают. Да и мамы не всегда отдают себе отчёт в том, что происходит, потому что их внимание обращено не к себе. А ведь последние месяцы беременности, роды в постсоветском роддоме и последующий прессинг бабушек/подруг/медсестёр/собственного внутреннего прокурора энергии совсем не прибавляют. Так вот, главное, что я хочу сказать: для благополучия ребёнка (а я как педиатр в первую очередь являюсь адвокатом ребёнка) крайне важен комфорт его мамы.
Дети – мощные эмпаты. Они чувствуют всё, что происходит с людьми вокруг, а особенно – как себя ощущает мама. Именно поэтому папы часто эффективнее успокаивают плачущих детей – они увереннее и спокойнее их берут, и ребёнок сразу чувствует надёжность и безопасность. Мама, которая паникует и переживает, никогда не успокоит ребёнка. Пресловутые младенческие колики – во многом психологическая проблема. Они чаще встречаются в семьях с нестабильным психологическим климатом и у детей тревожных родителей. Даже если изначально ребёнок заплакал из-за газов или спазмов кишечника, то дальше беспокойство закрепляется тревогой матери, которая со временем только растёт. Ребёнку нужна спокойная, железобетонная мама, которая приходит к нему не в панике, а конструктивно: «Ну, привет, малыш, что плачешь? Сейчас я тебе помогу». Уверенность, что вы сейчас успокоите ребёнка, это уже полдела. Не оставляйте ему шанса. Однако легко сказать, но маме в субклинической депрессии, с недосыпом, да ещё и на диете, достичь этого бывает сложно. И именно с этим надо работать.
Как же маме найти силы на конструктивное спокойствие?
Во-первых, надо использовать любую возможность отдохнуть. Если спать, когда ребёнок спит, риск недосыпа стремится к нулю. Бывают обстоятельства, когда это сложно сделать, но здесь надо расставить приоритеты. Если не получается делать это для себя, поймите, что это нужно ребёнку. Кроме того, ребёнка нужно почаще отдавать. В первую очередь, папе. Известно, что именно в младенчестве формируется привязанность отца к ребёнку, и чем больше папа за ним ухаживает, тем она сильнее. Мать, которая жалуется на невнимательность отца к школьнику или подростку, скорее всего, сама в своё время не дала отцу привязаться к малышу, взяв все заботы о новорождённом на себя. Когда папы нет, надо отдавать ребёнка кому угодно ещё: бабушке, подруге, няне. И не надо придумывать повод, вроде: «Последи, пока я в квартире приберусь». Вы имеете право уставать от своего ребёнка, и можете честно, не испытывая чувства вины, говорить: «Посиди, а я пока приму ванну с пузыриками и книжку почитаю». (Или «схожу в кино с мужем». Или подставьте другое любимое развлечение.)
Во-вторых, надо много и вкусно питаться. Диеты кормящей матери не существует. Все эти дурацкие листочки с ограничениями, которые раздают в роддомах и поликлиниках, это чистой воды вредительство. Рацион кормящей матери должен быть богат и разнообразен и обязательно должен включать продукты, которые мама считает лакомством. Никакого смысла в превентивных ограничениях нет: все дети разные, и будет ли у вашего ребёнка реакция на даже самый частый аллерген (а к самым частым относят белок коровьего молока, куриный белок, пшеницу, в других странах – соевый белок и орехи), никто не знает. Случается, что ребёнок плохо реагирует на некоторые продукты питания.
Про ценность невмешательства
Педиатрия не ограничивается медициной. Я неизбежно получаю много вопросов по воспитанию и психологии, которые, вообще говоря, не входят в мою компетенцию. Но есть некоторые моменты, по поводу которых у меня есть чёткое понимание. Один из них – польза самостоятельности и вред гиперопеки.
Вот очень важная статья из древнего Esquire: https://esquire.ru/playgrounds
Одна из главнейших вещей, которые мы можем сделать для наших детей, это воспитать их самостоятельными людьми. Людьми, умеющими управлять своим телом, способными оценить свои возможности и риски. И начинать это надо с нуля. Дети, которых хватают на лету, когда они падают в процессе становления ходьбы, не научаются группироваться и в будущем травмируются при падении. Дети, которым не дают нож (уже в 1,5 года можно давать резать банан, картошку или огурец) и ножницы, чаще режутся, когда вырастают. То же касается игл и столярного инструмента. То же касается обращения с домашними животными.
Дети должны лазить, подтягиваться, карабкаться, прыгать – заниматься своеобразным «площадочным паркуром», если вы хотите, чтобы они уверенно владели своим телом в будущем. И пусть будут травмы. Дети к ним хорошо приспособлены. Тело заживёт, а навыки останутся. Как говорила моя старшая дочь, когда ей было 4 года: «Травмы – это часть взросления».
Это же касается и еды, сна и пр. Если с младенчества по первому писку ночью давать ребёнку грудь или соску, он не научится засыпать сам. Если ребёнка насильно кормить, он не научится понимать, сколько еды ему надо, и скорее всего впоследствии будет переедать (о еде и насильственном кормлении напишу позже). Если ребёнку чистить зубы, одевать его, собирать за него пирамидки, убирать игрушки, делать домашнее задание и вообще помогать ему, когда он не просит, у вас вырастет несамостоятельный, неуверенный в себе человек, часто вынужденный манипулировать другими для достижения цели.
Как справедливо писал, кажется, Валера Панюшкин, главная задача родителя – чтобы ребёнок не убился. С остальным (формирование этических ориентиров, достижение успеха, поиск смыслов, обретение счастья и прочая небесполезная в жизни ерунда) он справится сам. Поэтому лучшее, что можно сделать для развития малыша, прямо с грудничкового возраста, – создать ему развивающую среду и оставить в покое. Худшее – создать вокруг него ватное облако гиперопеки.
На добавку прочтите шутливый, но очень здравый текст: http://n-e-n.ru/lazyparents/
Плохие педиатры узнаются по попыткам вылечить дисбактериоз и лактазную недостаточность. Плохие неврологи лечат гипертензионно-гидроцефальный синдром, гипертонус, последствия перинатальной энцефалопатии и вегетососудистую дистонию. Самые плохие - направляют с этим к остеопату.
Когда я слышу про "повышенное внутричерепное давление" у здорового грудничка, мне трудно совладать с лицом. Не то чтобы я был мастером владения лицом, но тут совсем безобразно не слушается.
О внутричерепном давлении – статья доктора Ноговицына.
http://medspecial.ru/for_patients/7/266/
Несколько мыслей про ветрянку
1. Нет, здоровые люди не могут передать ветрянку. Ветрянкой можно (и довольно легко) заразиться только от больного человека (в том числе через систему вентиляции). Если вы были в гостях и там кто-то болел ветрянкой, не бойтесь идти домой к своему ребёнку. Разумеется, помойте руки, зайдя в дом, но вы это и так делаете.
2. Да, прививку от ветрянки делать стоит. Что отличает ветрянку от прививки от ветрянки:
1) Ветрянка – это болезнь. Болеть ей может быть легко, а может быть и очень тяжело, и вы не знаете, как будет болеть ваш ребёнок. Лихорадка, зудящая сыпь, иногда в несколько волн, изоляция – всё довольно неприятно. Вам не понравится наблюдать, как болеет ваш ребёнок. Прививка может вызвать лёгкую температуру и очень редкую незудящую ветряночную сыпь, которая проходит за 1-2 дня.
2) У ветрянки есть осложнения, в том числе летальные. Прививка таких осложнений не вызывает.
3) Ветрянка очень заразна при контакте, и заразность начинается до появления первых симптомов. Это значит, что ребёнок может заразить других детей, стариков, неболевших взрослых, а у них эта болезнь может протекать очень тяжело. Прививочный вирус практически не заразен (рекомендуется не контактировать с иммунодефицитными и беременными, но передача крайне редка).
4) Вирус ветряной оспы навсегда остаётся жить в организме, вызывая при ослаблении иммунитета опоясывающий герпес – крайне болезненное состояние, которое также может осложняться. Вакцинный вирус опоясывающего герпеса, насколько известно, не вызывает.
5) После ветрянки часто остаются рубцы и оспины на всю жизнь, в том числе на лице. Прививка редко вызывает сыпь, и проходит она бесследно.
6) После ветрянки остаётся пожизненный иммунитет. Длительность иммунитета после адекватной вакцинации оценить пока невозможно. Как минимум, она составляет 10 лет у детей и 6 лет у взрослых – по антителам, однако кроме антител есть ещё защитные механизмы, которые могут продлить срок действия вакцины и неопределимы в крови. При этом контакт с больным ветрянкой может подстегнуть иммунитет и удлинить эффективную защиту.
7) Вакцина дорога, но ветрянка может обернуться дороже. Не раз я сталкивался с ситуацией, когда родителям приходилось отменять или переносить дорогой отпуск из-за внезапно заболевшего ребёнка. Сажать больного ветрянкой ребёнка в самолёт ни в коем случае нельзя! Это потенциально смертельно опасно для людей, которые летят с вами. В самолёте замкнутая система вентиляции, что означает заражение 100% восприимчивых.
3. Прививка от ветрянки делается с 1 года жизни (на Западе она входит в четверную вакцину корь-краснуха-паротит-ветрянка). Делается она дважды, несмотря на то, что написано в устаревших инструкциях. Интервал между вакцинациями составляет 3 месяца (у детей старше 13 лет и взрослых – 1 месяц), и только после второй дозы защита полноценна.
4. После контакта с ветрянкой защитить себя можно, привившись в первые 72 часа, но даже если вы опоздали, с неплохой эффективностью можно сделать это в первые пять суток.
5. Зелёнкой ветряночные элементы мазать не стоит. Лучшее средство на сегодня это лосьон Каламин. Он и успокаивает зуд, и оставляет еле заметный след, что позволяет отличить свежие элементы, но при этом не мешает врачу оценить внешний вид уже замазанных элементов.
Кроме Каламина хорошо справляется с зудом Поксклин.
Про анализы перед вакцинацией
Цитата для затравки:
«Вакцины Календаря <профилактических прививок> применяются БЕЗ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ПРОВЕДЕНИЯ АНАЛИЗОВ (мочи, крови и пр.) и консультаций специалистов при соблюдении показаний и противопоказаний согласно инструкции к препарату. Детям с внутриутробной инфекцией следует провести клинический анализ крови перед прививками в 3-месячном возрасте».
(В.К. Таточенко, Н.А. Озерецковский, А.М. Фёдоров. Справочник «Иммунопрофилактика – 2014», настольная книга грамотного педиатра)
Начну с того, что график наблюдения за ребёнком первого года жизни, которым должны руководствоваться педиатры в поликлинике, включает четыре клинических анализа крови и мочи в течение первого года. Однако график вообще, мягко говоря, избыточный. Например, в год ребёнка должны осмотреть стоматолог, психиатр и уролог/гинеколог. При этом большинство таких специалистов даже не знает, как к годовалому ребёнку правильно подойти, не то что диагностировать будущие нарушения прикуса или аутизм.
Так вот, здоровому ребёнку сдавать анализы на первом году жизни не надо вообще. Первый общий анализ крови можно сделать около года жизни, чтобы проверить гемоглобин. На Западе этот анализ так и называется – anemia test, проводится он с 1 года жизни, и это первое плановое взятие крови у большинства детей. Про анализы перед прививками на Западе даже и не слышали.
Почему же не надо сдавать анализы перед прививками? Дело в том, что у большинства прививок противопоказания одни и те же, и их всего четыре:
1. Острое лихорадочное состояние. Это означает, что мы не делаем прививки на высоте инфекции. Когда температура снижается, прививать можно, даже если кашель и насморк сохраняются. На практике мы этого обычно не делаем, а ждём ещё несколько дней, чтобы не спутать повышение температуры в ответ на прививку с лихорадкой, вызванной осложнением инфекции.
2. Судороги. При этом детей с контролируемой эпилепсией можно и нужно прививать, убедившись в эффективности противосудорожной терапии.
3. Обострение хронических заболеваний. Это понятие оставляет широкое место для спекуляций. Сюда впихивают и атопический дерматит, и анемию, и доброкачественную нейтропению детского возраста – и дают медотвод. Конечно, тяжёлые обострения надо учитывать, но в большинстве случаев речь не о них. Атопический дерматит относительно легко поддаётся контролю, и обострения убираются довольно быстро. Лёгкая анемия и умеренная нейтропения тоже не являются противопоказаниями. Про дисбактериоз и прочие советские фантазии я даже писать не буду.
4. Тяжёлая реакция на предыдущее введение той же вакцины. Тут всё ясно. При этом реакция на одну вакцину – не противопоказание против другой.
Итак, есть четыре противопоказания – и ни одно из них не выявляется анализами крови и мочи! Да, анализы могут отразить инфекционный процесс и тяжёлую анемию, но в таком случае мы и так уже выявим эти состояния по клинической картине и примем решение не прививать до назначения анализов. А такого, чтобы эти рутинные анализы выявили противопоказание, которое никак не отражается клинически (т.е. внешне), просто не может быть.
Вывод простой. Если от вас требуют проведения клинических анализов мочи и крови перед прививкой, то это либо неграмотность врача, либо развод на деньги, если речь идёт о частной клинике. В любом случае можно зачитать врачу цитату, стоящую в начале этого текста, и спросить, на каком основании и с какой целью он требует сдачи этих анализов.
Не колите своих детей почём зря!
(продолжение)
Напомню, что я не рекомендую брать кровь из пальца у здорового ребёнка до 1 года, но нельзя не признать, что манифестация ВКДК от укола лучше, чем при кровоизлиянии в мозг. Однако ещё лучше – профилактировать ВКДК, уничтожая проблему на корню.
Последнее, что надо упомянуть: симптоматика ВКДК может развиваться вследствие вторичного дефицита витамина К. Это дефицит, который развивается не по физиологическим причинам, описанным выше, а из-за какой-то патологии. Недостаток витамина К может развиться при инфекционной диарее (например, пресловутый ротавирус, хотя он повинен далеко не во всех кишечных инфекциях, но уже устоялось, что раз вирусный понос – значит, ротавирус), при различных энтеропатиях, при которых нарушено всасывание жиров и, соответственно, жирорастворимых витаминов (ВКДК может быть первым проявлением мальабсорбции, муковисцидоза, дефицита альфа-1-антитрипсина или целиакии), при нарушении экскреции билирубина в желчевыводящих путях (атрезии внутрипеченочных желчных протоков, синдроме Алажилля, различных образованиях печени и желчных путей, синдроме сгущения желчи), а также при первичных гепатитах (гепатит В, ЦМВ, токсоплазмоз, сифилис, краснуха). Кроме того, к дефициту витамина К может привести приём препаратов, описанных выше (при ранней форме ВКДК).
Итак, ЧТО ЖЕ ДЕЛАТЬ.
Всего, что описано выше, легко избежать. Профилактика ВКДК, на мой взгляд, должна быть 100%.
Беременные, которым требуются препараты, снижающие витамин К, а также с холестазом беременных или перенесшие кишечную инфекцию, должны получать 5 мг витамина К в день через рот в течение всего III триместра. Перечень препаратов повторю для тех, кто пропустил медицинскую часть: противоэпилептические, противотуберкулёзные, антикоагулянты, антибиотики, большие дозы витамина Е.
Новорождённые должны получать витамин К в роддоме. В развитых странах есть две опции. Где-то витамин К1 вводят 0,5—1 мг внутримышечно однократно. Это инвазивно, но достаточно эффективно. Где-то тот же витамин вводится через рот по разным схемам. Я для себя выбрал такую: 2 мг при первом кормлении, затем в 1, 4 и 8 недель. У этой схемы есть противники в тех странах, где хуже, чем у нас организовано динамическое наблюдение новорождённых, потому что родители забывают давать препарат. У нас же эта схема, на мой взгляд, вполне хороша, потому что в эти сроки ребёнка смотрит педиатр.
Однако препаратов витамина К1 (Konakion, AquaMEPHYTON) в России нет, поэтому лучше заказать его у друзей из-за границы. Конакион продаётся в очень удобных шприцах для введения младенцам в рот – 2 мг/0,2 мл. Всего, как ясно из схемы, нужно 4 шприца. Стоит он совсем недорого.
Если же с зарубежными препаратами не вышло, требуйте инъекции викасола или, на худой конец, купите его в таблетках и возьмите с собой. Давайте ¼ таблетки, растолчённой в порошок, первые 3 дня жизни. Это вообще не по доказательной медицине, но лучше, чем ничего.
Начну свой канал про здоровье детей с поста для беременных.
Маленькая профилактика большой проблемы
Когда вы только родите, голова будет занята другим. Возможно, пустотой. Возможно, всеобъемлющей любовью. Возможно, тоской или тревогой. В любом случае есть большой шанс, что соображать вы будете плохо. Поэтому понимать, что будет происходить с ребёнком, надо заранее.
Часть 1. Несколько общих вещей, которые я хотел бы вам сказать.
1. Никогда не рожайте дома. Оправдание может быть только одно: не успела. Во всех остальных случаях вы сознательно подвергаете своего ребёнка огромному риску (абсолютный риск смерти новорождённого как минимум в 4 раза выше, чем при родах в медучреждении, и это не говоря о материнской смертности от акушерского кровотечения).
2. Не бойтесь кесарева сечения. Действительно, с КС связаны определённые риски для ребёнка, это больно и остаётся шрам. Однако если врачами принято решение о КС, то значит, риски естественных родов или ожидания выше. Некоторые физиологические процессы при КС протекают не так, как положено, зато риск гипоксических нарушений или родовой травмы значительно ниже. В любом случае само по себе КС – не повод для тревоги. Ни один педиатр не отличит кесарёнка от некесарёнка уже в 2 месяца (иначе зачем мы задаём этот вопрос при сборе анамнеза?).
3. После родов ребёнка взвесят, измерят, оценят по шкале Апгар и приложат к груди (или животу). Это не значит, что вы его будете сразу кормить. Вряд ли он будет голодный при таком стрессе. Но вам надо дать ему ещё немного микрофлоры (помимо той, что он получил в родовых путях), а также запечатлеться в его нервной системе (это называется импринтинг). Иногда перед первым криком требуется очистить дыхательные пути. Это тоже не катастрофа. Запомните, что это произошло, и расскажите потом своему педиатру, вместе со всеми цифрами и оценками.
4. В роддоме ребёнку должны сделать две прививки: BCG и гепатит В. Отказываться от них не стоит. Первая бережёт ребёнка от тяжёлых форм туберкулёза, и в первую очередь – от туберкулёзного менингита, смертельной болезни первого года жизни. Техника введения BCG имеет особенности, и правильно делать прививку там, где этим занимаются на потоке. После выписки из роддома вероятность получить осложнение из-за неправильного введения растёт. А после полугода делать BCG уже вообще не имеет особого смысла.
Гепатит В желательно делать импортной вакциной – Энджерикс. Если вам предложат русскую, не зазорно от неё отказаться и сделать первый гепатит уже на приёме у своего педиатра.
5. Кроме прививок ребёнку проведут небольшое обследование – анализ крови, неонатальный скрининг (кровь из пятки), аудиотест (первичная проверка слуха), иногда кардиоскрининг (исключение врождённого порока сердца), а если подразумевает контракт, то и всяческие УЗИ. Отказываться от этого тоже нет никакого смысла: вреда никакого, одна польза.
6. Если у ребёнка выраженная желтуха, его могут положить под синюю лампу. Кроме того, в ряде случаев ребёнку внутривенно могут вводить жидкости и антибиотики. Бояться этого не надо, и это не значит, что дальше в течение жизни у ребёнка будут какие-то проблемы. Просто временно ему нужна помощь. Если выявится что-то более серьёзное и понадобится перевести ребёнка в больницу на второй этап выхаживания, подробности вам расскажет врач-неонатолог.
Часть 2. Про витамин К.
Почти всё описанное выше вы могли знать и так. А теперь о главном, о чем не только пациенты, но и врачи почему-то мало знают.
Есть такой витамин К, крайне важный для работы свёртывающией системы крови. У него есть и другие эффекты, но этот самый значимый. Обычно мы не слышим об этом витамине, потому что с его синтезом прекрасно справляются бактерии нашего кишечника. Однако младенцам, чей кишечник только заселяется, витамина К может не хватать. Иногда так сильно, что развивается опасное заболевание – витамин К-дефицитная коагулопатия (ВКДК), которая раньше называлась геморрагической болезнью новорождённых. Разъясню: коагулопатия – это нарушение свёртывания, геморрагическая – связанная с кровоточивостью.