-
тексты на дзене - https://zen.yandex.ru/id/5d27154c4e057700acafe6c7 вопросы, пожелания и комментарии пишите в бот - @mediziner_feedback_bot
Можно, конечно, с этого долго угарать, что я за поездку в Берлин успела проникнуться проблемой ЛГБТ+ и существенно пополнить словарный запас, но шутки-шутками, а по факту оказалось, что на проблему суицидальности, депрессивности и тревожности восьмидесяти тысяч человек в Германии (и, соответственно, 160к в РФ) можно немножко повлиять, если ты обычный участковый терапевт. С медикаментозными абортами труднее: тут тебе нужен всегда в связке гинеколог, чтобы, если что, подстраховать тебя. А, вот, гормональную терапию делать можно и без эндокринолога: просто берешь и выписываешь. На всю Германию только четыре места, куда все едут за бесплатными таблетками, и там, конечно, аншлаг день и ночь.
Читать полностью…
Когда надо купить новую кровать, а ты уже что-то в этом понимаешь 😎
Читать полностью…
Во время моего дежурства у нас в паллиативе умерла знаменитость. В газете написали о смерти ещё задолго до того, как я пошла осмотр трупа делать. Зато теперь сижу и показываю на дату смерти в Википедии и говорю: "Вот это я установила!!"
Читать полностью…
Большую часть своего стажа я отработала в сеттинге, когда со вчера на сегодня все в жизни людей поменялось всвязи с их возвратом, причем настолько, что человек у себя дома больше не сможет ни еду приготовить, ни убраться толком, ни помыться нормально. Становится не полностью лежачим, но жить один большую часть дня уже больше не может. Партнёр ещё работающий или тоже уже ослабший, как правило, не может в таких ситуациях компенсировать дефицит. Встаёт извечный вопрос: где найти молодую энергичную сиделку? Тут пожилые разделяются на три лагеря: те, кто на порог никого не пустят (как правило, живут не долго, но счастливо), те, кому посчастливилось жить с детьми, которым они ещё не осточертели (абсолютное редкое меньшинство), те, кто решается воспользоваться социальными услугами. Опция "сиделка посуточно" в Германии хоть и есть, но это редкое исключение из правил, как правило, на дом к вам каждый день будет просто приходить медсестра, чтобы дать таблетки и помыть спину (персонала мало, так что положенные по страховке максимально три раза в день вы, скорее всего, не найдете). Опция "дом постарелых" восхитительна тем, что вы за нее платите сами.. по две тысячи евро в месяц (средняя цена). Откуда инвалиду и пенсионеру взять такие деньги? Продать имущество разумеется! Причем налоговая докапается до всех сделок за последние десять лет, так что переписать дом на детей "по-бырому" у вас не выйдет. Дома пресарелых в Германии - это тема для отдельного поста. По итогу, если вы сидите на социале без квартиры и машины всю жизнь, привыкли к бедности и сможете прожить остаток жизни в двухместной палате с другим парализованным вместе - вам повезло. Всем остальным рекомендую не обижать своих детей, начать откладывать на пенсию в тридцать (цены растут!), заниматься спортом и не строить винтовых лестниц.
Читать полностью…
Я сейчас умру. Скачала приложение для парковки, чтобы не кидать монетку в паркомат и идти в ногу со временем. Почему-то не спросили реквизиты. Спустя месяц пришел счёт. На полтора евро. По почте.
Читать полностью…
Посмотреть, если ли русскоговорящий персонал в паллиативных учреждениях можно на сайте Немецкого Общества Паллиативной медицины (пример запроса в поисковик на фото).
В зависимости от заболевания первый контакт с паллиативом в Германии может происходить по-разному. В идеальном случае это произойдет сильно заранее, когда пациенту может даже показаться, что ему ничего от паллиативной службы не требуется. Базовыми навыками владеют семейные врачи. Семейный врач может выписывать сильнодействующие обезболивающие и даже проводить инвазивные вмешательства (например, спустить асцит). В крупных клиниках врачи сторонних отделений могут вызвать врачей из паллиатива к себе, и на протяжении всего пребывания в стационаре к пациенту будет приходить ежедневно медсестра, физио- и эрготерапевты, которые будут справляться о самочувствии. В самом паллиативном отделении в основном занимаются симптомами (некоторые лекарства надо именно подбирать, как, например, интратекальные катетеры и палламидон), но и сопровождают умирающих в случае, если не удалось подключить вовремя хоспис. Все вышеперечисленные случаи - скорее исключение из правил, поскольку большинство пациентов предпочитает уйти из жизни в родных четырех стенах. И тут для иностранцев возникает проблема, потому что обострение может произойти в любой момент, а без возможности объясниться по телефону паллиативная служба не сможет оказать помощь. Технической возможности подключить переводчика в ночное время нет. Как следствие, всех не говорящих на немецком иностранцев приходится с самого начала морально готовить к хоспису, где уход будет 24/7. Местные хосписы напоминают большие квартиры, где одновременно проживают десять человек. Для родственников есть возможность ночевать с пациентом бесплатно. Ждать места в хосписе в нашем городе пациентам приходится от двух недель, которых часто не хватает. Оснащение жизни дома тоже занимает немало времени даже при наличии сильных и молодых родственников, которым по зубам уход. От них требуется немало: мыть, стирать, убирать поможет приходящая на дом медсестра, но в нашем городе просто не осталось фирм со штатом, достаточным для ухода в три смены (т.е. три раза в день приходит медсестра), так что как минимум раз или два сменить подгузник, дотащить до туалета, помыть родственника и поставить ему укол или клизму придется самому. Паллиативная команда выезжает только на случай, когда надо назначить новые лекарства, часто хватает контакта и по телефону. Предположим, пациент еще ходит, сам одевается и моется, занимается любимыми делами, худо-бедно, но ест. В этом случае мы стараемся позаботиться о переустройстве квартиры под случай, когда ему понадобится помощь: присверлить ручки к туалету, установить лифт в ванную, заказать кровать для больного, подгузники, аппарат с кислородом, кнопку для экстренной связи. Всем этим занимаемся не мы, а сам пациент и его родственники самостоятельно, но наша задача своевременно объяснить необходимость, ведь причин для накладок обычно тьма (не каждый арендодатель даст снести ванну в пользу душа, да и страховая может взять и отказать в оказании услуг). Из местного хосписа на дом к таким больным часто ходят волонтеры, помогающие организовать досуг в последние месяцы жизни. Все это необходимо делать заранее ведь еще не было случая, чтобы немецкая бюрократия заняла меньше недели. Мое субъективное мнение: лучший вариант - это хоспис. Поэтому все коллеги стараются продвинуть эту опцию в разговоре с пациентом в первую очередь. Очереди огромные, все надо делать заранее, но только так можно быть уверенным, что родственники пациента перестанут быть сиделками, а смогут оставаться наполненными силами любящими женами, мужьями, детьми и внуками.
Пока сижу в паллиативе, даже в нашем городе которые два дня медсестра отвечает на телефонные запросы по паллиативной помощи иностранцам, не владеющим немецким. "Я когда в школу ходила, английский не учила, кто же знал, что стена однажды рухнет", - оправдывает она себя и своих коллег. Паллиативная помощь в Германии не организована иностранцам... никак. Если общение через переводчика организовано в больницах ещё более-менее, то выезды на дом в случае иностранцев просто невозможны из-за невозможности проконсультировать их по телефону. Платишь налоги всю жизнь, работаешь, а в итоге в конце жизни никто не придет с морфином, если так и не сможешь двух слов связать.
Читать полностью…
Уже в первый год работы начала замечать, что меня дико штырит.. от чувства ответственности. Когда остаюсь одна на дежурстве, или когда мне дают что-то сделать самой, я очень хорошо собираюсь с мыслями, и перестаю прятаться за мамкиной юбкой. Более того, из всех травматических перков мне досталась потребность всё контролировать, а с грузом ответственности можно отлично целиком поддаться этому влечению. И вот, вчера, после целого дня очередного прятания головы в песок, перед самым концом рабочего дня поступил украинский кейс. И я, зная, что пока я буду в отпуске все на этого пациента все-равно забьют, и перспектива у него будет умереть в хайме, я пошла, собрала все силы в кулак, да так, что сделала пятилетку за три года, слова магическим образом нашлись сами собой, и ... я направила мужика со всем необходимым в хоспис. Обычно я такое мусолю неделями, тяну резину, выстраиваю доверительные отношения, не решаюсь говорить "по делу", а тут взяла и .. сделала свою работу, даже употребила заветные слова "смерть" и "рак".
Читать полностью…
Под конец четвертого месяца паллиатива мою затуманенную эмоциями голову начали посещать рациональные мысли, и, пожалуй, сегодня я впервые смогла себя перебороть и начать работать в конструктивном русле уже начиная с первого разговора с пациентом.
Вижу прогресс: в самом начале у меня вообще не получалось выдавить из себя в разговоре с незнакомым человеком в состоянии горя, страха, ужаса, апатии (нужное подчеркнуть) хоть какое-то упоминание смерти (даже само слово "смерть"). Обычно я концентрируюсь на "здесь и сейчас": симптомах, мыслях и переживаниях. Хотя самая главная часть моей работы это рассказать о самом пути, по которому пациент в скором времени пойдет: как и когда именно он будет умирать, и что ему будет надо в ближайшие дни, недели и месяцы. Вколоть морфин - это дело минутное, а вот организовать хоспис или комфортную смерть в домашних условиях - это бюрократический мрак, который надо начинать за пару месяцев. Отсюда проблема: надо как можно раньше заставить человека проживать все стадии умирания и принятия ситуации, чтобы максимально быстро начать пропинговывать не его лимбическую зону, а посылать запросы к серому веществу. Можно, конечно, консервировать человека и его родственников несколько недель, жалеть, утешать, сочувствовать, вместе искать нужную дверь, но в связи с непредсказуемостью ситуации куда более эффективно взять за руку и показать на дорогу, и начать движение по ней. Сделать это надо максимально изящно, чтобы никого ненароком не травмировать. Нельзя же говорить правду: "У вас самая трешовая опухоль мозга из всех, которую можно было выиграть в этой лотерее. Это не лечится. Да, даже инстаграм-целитель из Вьетнама не поможет. Вам вообще ничего не поможет, даже та химия, которую мы льем еще с шестидесятых годов, но мы вам ее предложим, дабы самим себя утешить, а вам дадим надежду на чудесное выздоровление. Когда опухоль продолжит расти, мы скажем, что есть новое лекарство, которое статистически значимо продлевает жизнь. Но мы умолчим, что реально хорошие результаты исследования были только на мышах, а на людях была выборка из двадцати пакистанцев, из которых плацебо-группа прожила на полтора дня меньше, но зато их не рвало, и не поносило. А вас будет рвать и поносить. Так что, возможно, вы захотите сами отказаться от лечения. В этом случае все останутся в выигрыше: у нас освободиться койка, а вы умрете с чувством, что боролись до конца, а мы останемся теми, кто исчерпал все возможности, чтобы хоть как-то помочь пациенту. Когда вы будете умирать, вы не сможете ходить, вас будет рвать, а глаза набухнут из-за давления в черепной коробке. Тут два варианта: или вы умираете, обмочившись, с пеной изо рта в конвульсиях. Или вы тоже обмочитесь, но потом начнете задыхаться из-за отказа дыхательного центра, ведь ваш разбухший головной мозг не пролезет в дырку черепа. Когда это начнет происходить, в лучшем случае дежурный ординатор сможет вам вколоть морфин (если вообще успеет, у него острый покой будет забит), ведь о паллиативных опциях мы, конечно же знали, но не знали как сказать, поэтому заранее не сообщили".
Сегодняшний пациент был где-то на стадии, когда он все еще узнавал жену, но уже не узнал родной город, в которой его перевезли из клиники, где на нем опробовали все виды терапии. Жена уволилась, чтобы каждый день ходить с ним по всем кругам диагностического и терапевтического ада заболевания, которое невозможно вылечить. И, благо, в данном случае я хотя бы наверняка знала, что точку невозврата он уже прошел (нельзя же так налажать: сказать, что умрет, а он не умрет), но в большинстве случаев это не так. Где-то есть какое-то антитело, которое продлило жизнь пакистанцам на пару месяцев. А я даже не знаю о его существовании. А онколог знает. Выставлю себя дурой.
Представьте: даже если у меня в этот момент есть сомнения, то у родственников и пациента в мыслях так вообще крутится карусель из "А вы уверены, что диагноз правильный?" или "Не доглядели!" или "Коровья моча соседке помогла".
🔽🔽🔽🔽
Полгода я старалась отучить студентку говорить "ХОБЛщик" (COPDler), хотя я мало того, что сама врач и использую жаргон в разговоре с коллегами, так ещё и иностранка, которой так же надо и привыкать к гендерно-нейтральному языку типа "Инженер_ка с ХОБЛ". Вот я и присела студентке на уши, мол, не говорят больше "диабетик", "ревматик" и "гипертоник" - это унижает людей и принижает их болезни. Говорю, особенно в академической среде так нельзя выражаться.
В итоге сегодня в универе на предзащите местная доцентка, задавая этой моей студентке вопрос, сказала: "Do seid halt COPDisten".
Мои руки никак не дотянуться почитать побольше про паллиативную седацию, и какие аргументы существуют против седации при тревоге. Мы отказываем всем, у кого нет невыносимых болей. Просто паника перед лицом смерти не является показанием к тому, чтобы смерть эту проспать. Могу предположить, что это отчасти потому, что непонятно всегда, сколько тогда придется так человека "консервировать", да и всегда можно приплести "преднамеренное убийство" и "помощь к суициду", запрещённые законом. Одна коллега очень меня любит за опыт в психиатрии, где меня научили раздавать бензодиазепины в больших дозах, за то что я ей каждый раз даю моральное право это сделать. Только что состоялся очередной диалог о пациенте (25 лет):
- Он избегает мыслей о смерти, и без того постоянно пытается отвлечься! Я не хочу, чтобы он спал! От лоразепама зависимость.
- А сколько у него времени, чтобы проработать свои чувства? Какой прогноз?
- Ну неделя... две...
- ...
- Ладно, пойду назначу.
Вот не шучу: полгода меня не было, первое, что я сегодня услышала:
- Sprichst du russisch?
Через пятнадцать минут я уже слушаю про то, как рак разрастался под бомбежками в Мариуполе.
Немецкий Urlaub (отпуск) это когда Spaẞ (удовольствие) по расписанию. После мыслей о вождении автомобиля по 140 км в день на работу мне уже вообще не хотелось отдыхать, а хотелось только лишь тревожно ездить по городу и учиться, чтобы утром первого января не отъехать от страха по пути в брандербуржское село. Но, благо, немцы знают толк в планировании, и зачем надо периодически полностью выключаться, что у меня закралась светлая мысль о том, что можно таки реально не работать полную рабочую неделю. Точнее работать, но не той работе, а сохранить часть ставки в институте, что позволит день или два работать из дома, что сильно увеличит качество жизни за счет потери заработной платы. Я еще пока не знаю, можно ли это реализовать, потому что ВНЖ мне пока никто не выдал, а места в науке финансируются всегда в рамках проекта, договоры почти всегда ограничены определенным сроком. Пожую эту мысль в голове еще пару месяцев. Помню, было страшно российский ВУЗ бросать по той же причине: большинство стремиться поскорее доучиться/зарабатывать, а ты, наоборот, жмешь на тормоз, чтобы свернуть, понимая, что тебе не по пути. Мне тогда оставалось доучиться 2,5 года, а я прибавила вместо этого себе 7 лет/ Риск оказался оправдан.
Читать полностью…
Бесплатные семинары от института Роберта Коха об инфекционных заболеваниях ⬇️⬇️⬇️
Читать полностью…
Статус: еду из своей трехкомнатной берлинской квартиры в район для богатых в полностью оснащенный по последнему слову техники медицинский кабинет. На следующий день иду в Шарите на вокршоп "как сделать свой праксис транс- и квир-френдли".
Внутри: хочу обратно в деревню к своим бабкам с курями.
Самый большой недостаток информации, который ощущаю, касается двух вопросов:
1) Как перевести прах в Украину и сколько это стоит?
2) Что входит в социальные похороны и за что там обязательно придется доплачивать?
Термомикс бесполезный
Биркеншток уродливые
Туппердозе переоцененный контейнер
Очень нравятся шутки про то, что наше поколение перемахнуло через средний возраст и сразу пустилась в развлечения для пенсионеров: сад, огород, вышивка и выпечка. Так, у меня тридцатилетние коллеги уже вовсю впахивают на грудках, роются в землице, знают, когда что созревает. Часть из них отлично катается на лошади. Наверное, сказывается ещё тот факт, что я уже десять лет живу не в мегаполисе, и тут просто другой спектр. Сказывается и то, что я уже четыре года общаюсь преимущественно не со сверстниками, а с коллегами за пятьдесят. Из-за этого невольно я начинаю им подражать и испытывать неподдельную радость от кормушек для птиц-синиц на балконе, яйцах из своего курятника, прогнаной лисице, что пыталась утащить утку, самодельному мармеладу. Волей-неволей я даже про ремонт уже наслушалась. Ничем из вышеперечисленного я сама не занимаюсь, но карта координат в моем мозгу сместилась, что хобби типа изучения китайского, современного танца, персидской каллиграфии и сурдоперевода - всего того, чем я занималась в студенчестве, уже даже перестали быть на повестке дня, а я начала смотреть, где рядом с местом будущей работы в Берлине можно было бы собрать овощей с поля для общего пользования.
Спасите.
Загруженная с работы я выхожу часто, но только сегодня с мыслью: "Блин! Забыла сказать родителям, чтобы поставили аромалампу и включили музыку. Прости, чувак, умрёшь в тишине"
Читать полностью…
Помогите придумать третье золотое правило работы с немцами (в любой сфере):
1. На работе веди себя так, чтобы все думали, что ты тупее, чем есть на самом деле.
2. Не пытайся менять процессы, которые исправно работают со времен воссоединения ГДР и ФРГ.
3. .... ??
https://open.spotify.com/show/7uTyHEEozoXgTPPWjixyMO?si=5_O0fhoyQcGwrUGjRj-7Rg
Читать полностью…
🔼🔼🔼🔼
Среди этого всего моя задача по сути делать работу онколога: говорить правду в интересах пациента. Хочет ли он еще раз домой? Что для этого надо? Надо ли показать его жене, как делать уколы? Надо ли подобрать дозировку? Нужен ли катетер? Какие могут возникнуть симптомы? Какие лекарства в случае чего принимать? А что делать, если это произойдет ночью?
Уйти с миром, а родственникам отпустить родного человека, можно только в спокойной обстановке, пройдя по пути, по которому мы все рано или поздно пройдем. Начать этот путь, не используя формулировку выше, можно лучше всего, когда тебя возьмет под крыло человек, который ходит по этой тропинке, сопровождая других, каждый день. И я постепенно становлюсь тем человеком, кто берет под руку того, кому тяжелее, а не остается лежать плашмя в слезах и страданиях еще в начале пути.
На одиннадцатый день работы (из 12-ти) у меня существенно снизилась концентрация, за счёт чего поднялась планка безразличия, и работать стало даже намного легче, но начала косячить. Даже феерично немного. Вчера на запрос пациента: "Послезавтра очередная химия. Ну а что мне остаётся?" я просто сидела кивала головой, пока моя медсестра не начала многозначительно кашлять. Рада, что на разговоре с пациентом, отказывающимся от диализа, "просто" пережив сепсис, вовремя вступилась коллега, и начала размахивать руками, мол, что этот ещё не достаточно паллиативный, и его состояние лечится. Я настолько устала, что даже не стала бы спорить и вызывать психиатра, чтобы сделать дееспособность предметом дискуссии.
Читать полностью…
Открытием дня была онкологическая перспектива всех этих разговоров о неизлечимых заболеваниях. Меня отправили из отделения ходить по больнице к менее терминальным паллиативным пациентам еще проходящим циклы химии онкологов.
Впервые увидела тех, кто "борется" - лысых и раздутых, с кожей плотной, как у зверей, отекших, желтоватых, с тонкими плечами и выпирающими ребрами - и сразу поняла, почему коллеги говорят, что вообще, случись с ними такое, бороться они не собираются (хотя здоровым легко судачить).
Мой первый вопрос опытной коллеге был, конечно же, очень наивен: "Скажи, а им же объяснили, что это не лечится?".
Она ухмыльнулась: "Ну от врача зависит". И я сразу представила это "НО" в разговоре, после которого, не выдерживая тяжести ситуации, онколог начинает предлагать "последнюю надежду", опуская неприятные подробности про трубки, швы, проткнутые легкие, тошноту, онемевшие части тел и непрекращающийся понос. Сразу в голове вспоминаются фразы пациентов: "Если бы я знал, то никогда бы не согласился!".
Сидела в кабинете, вычеркивала в списке отделения пациентов, кто "наш" - оказалась треть. Захотелось начать копать нычку морфина в какой-нибудь стране с бананами и кокосами, мозг начал планировать, как я буду вести это через границу, только бы не умирать здесь и как угодно, только не так.
К концу дня вызвали в интенсивную терапию, а там коллегу аж скрутило: эту женщину она знала еще год назад, а теперь она "борется" дальше. Любимое развлечение коллег из паллиатива: полезть искать в системе того, кто не выдержал и решил за нее "побороться", кому пришло в голову начать ее вытягивать, интубируая. Не сама ж она туда легла.
https://youtu.be/jTHyVdrkWL0
Больше всего угарела даже не с комментариев, мол, почему страну не защищает, а с того, что неча жаловаться, он ж "упитанный"
Еду в паллиатив. Полгода университетской деятельности позади. Ещё минимум три месяца на попытку побороть собственный страх смерти. Первые три скорее травмировали, чем помогли.
Читать полностью…
Самый главный человек в кабинете семейного врача (Hausarztpraxis) - этo младший медицинский персонал, причем в Германии можно получить несколько видов образования в зависимости от будущей сферы деятельности. Есть классические медсестры и медбратья (KrankenpflegerIn), есть лабораторные и рентгенологические ассистенты (MTRA, MTLA), а есть называемые ранее "помощниками врача" MFA (medizinische Fachangestellte), которых можно превратить в NÄPA (Nichtärztliche Praxisassistenz) и VERAH (Versorgungsassistent/in in der Hausarztpraxis). И вот такую (женщину, скорее всего) мне предстоит найти, и это будет, пожалуй, самым важным фундаментом моего будущего кабинета для русскоязычных (и не только), поскольку именно на работе этого человека будет реально держаться все, ведь я намереваюсь делегировать обязанности до талого (отказаться от потребности в контроле всех процессов мне будет невероятно сложно, но это залог психологического здоровья). Врачи без проблем с доверием, которые придерживаются подобной стратегии, накидывают своим MFA/NÄPA/VERAH премии к зарплате, потому что те уже по факту не только младший медицинский персонал, а даже еще и психолог и немножко врач в одном лице. По факту - это первый человек, которого вы видите на ресепшене кабинета и при грамотном распределении обязанностей он может быть наделен функциями первого уровня диагностики: собр анамнеза, ЭКГ, забор крови на анализ. MFA/NÄPA/VERAH могут самостоятельно разъезжать по домам пациентов на обход и только созваниваться с врачом. Главная же (и самая бесценная) чертой этого человека должно быть безграничное желание знать о пациентах все, расспрашивать, узнавать их быт, желания, намерения, потому что у меня на это в лучшем случае 10 минут, за которые я физически не смогу прочувствовать каждого пациента. Знаю врачей, кто дает младшему медперсоналу даже blanko рецепты, те выписывают сами даже базовый набор лекарств (все на доверии). Говорят, так младший медперсонал ощущает свое участие в деле, думает в медицинском ключе, меньше выгорает, занимаясь в ином случае однообразной рутинной работой. Круче всего, конечно, если и врач, и медсестра, участвуют в жизни района и знают пациентов лично. А общение на родном языке так вообще спасает жизнь. Узнать больше можно тут: https://www.von-beruf-wichtig.de/
Читать полностью…