Превентивный интегративный антиэйдж чекап по ОМС
Программа государственных гарантий (ПГГ) на 2026 год принесла совсем нежданный для меня сюрприз — медицину здорового долголетия. Кратко: куча ненужных анализов в духе интегративной-превентивной медицины, дорого и за счет наших взносов в фонд ОМС. Разберемся подробнее.
ПГГ — это документ, в котором расписана вся медицинская помощь, которую гражданин РФ может получить бесплатно.
В этом году в программу включили медицину здорового долголетия. Она направлена на «выявление изменений в организме человека, которые могут привести к преждевременной активации механизмов старения и формированию факторов риска развития заболеваний и самих заболеваний». По решению местного Минздрава и при наличии инфраструктуры (считай денег).
Федеральная ПГГ выделяет 4 тыс. руб на эту программу. Московский ТФОМС (считай бюджет города) 22 тыс. руб сверху. Целевое покрытие — 30% населения субъекта РФ. Думайте.
Все начинается с анкетирования и исследований для определения биологического возраста. Методика определения еще не указана, какие анализы нужны — непонятно. Но четко прописано использование зарегистрированных медицинских изделий и программных продуктов.
Сюрприз! Зарегистрированный программный продукт уже готов (как удобно!). Консультация превентолога со всеми исследованиями (74 штук!) и этим калькулятором стоит 35 000 ₽.
Выступил сегодня на форуме «Врач или искусственный интеллект, что лучше? v2.0»
Первое — крутая организация! Спасибо Владимиру Евдокимову. Очень жаль, что не смог поприсутствовать очно.
Рассказывал про ИИ которые LLM (большая языковая модель) — чатджпт, клод etc. Краткие тезисы:
• Модель обучена на миллионах документах. Она знает, какие слова часто встречаются вместе и как они идут друг за другом. При работе она "предсказывает", какое слово написать следующим. Но на основе всего предыдущего текста — это позволяет быть "в контексте".
• Модель доступна как в виде чата (чатджпт, клод) и как запрос по API — отправляем на сервер, получаем ответ, платим копеечку. Можно взять open-source модель и запустить самостоятельно.
• Промпт — это инструкция. Подробный промпт увеличивает эффективность работы. Хороший промпт содержит роль, задачу, шаги исполнения, примеры "как надо" и "как не надо", ограничения.
• Контекст — это все, что можно отправить модели помимо промпта. Это могут быть учебники, научные статьи, гайдлайны.
• Агент — это модель + инструмент, который она может "применить", написав его в выводимом тексте. Он описывается в промпте. Например, запустить веб поиск и получить результат в контекст следующего запроса.
• Можно доставать статьи по запросу по близкому смыслу. Модель запрашивает "одышка, отечность, хрипы", получает статью "Хроническая сердечная недостаточность" и добавляет себе в контекст. Это называется RAG - Retrieval Augmented Generation.
• Модель можно дообучить на новом датасете. Например, фокусированно добавить медицинские термины, их синонимы и обывательские сокращения. Это называется файнтюнинг. Тут уже нужны вычислительные мощности, это дорого.
• Большинство "уникальных ИИ сервисов" — это просто хороший промпт, контекст, иногда RAG и обращения к чужой модели. Здесь нет ничего сложного, каждый может в этом разобраться.
Кроме этого я в прямом эфире показал, как можно сделать скрипт (с помощью модели), который обработает набор данных моделью — категоризировать свободные ответы по критериям. Одно обращение к модели — 8 копеек.
Позже выложу запись. В целом, главный посыл — генеративные ИИ это не магия, это доступно каждому. Как пример, мой товарищ психиатр сам себе написал сервис заполнения рецептов, который прекрасно помогает в ежедневной работе.
Кто я
Нельзяграм сегодня подсказал, что я три года назад выпустил очередной пост о себе — «прогрев» на мой блог. Блога, конечно же, никогда не случалось. Пост я приложил в комментариях.
Меня зовут Арон Османович. Османович — это фамилия, ударение на «а». Я окончил Сеченовский университет в 2020 г. и ординатуру по общей врачебной практике там же в 2023 г. Параллельно я работал на скорой помощи с 2019 г. медбратом и 2020 — 2021 гг. врачом неотложной помощи. Сейчас я уже четыре года работаю в Клинике Чайка. С 2023 года работаю в медтех компании Б3med. В 2021 г. с Владиславом Ледовским основал Ordinatura.org @ordinatura_org. Там я визионер и занимаюсь технической стороной.
В клинике Чайка Метрополис я врач общей практики, руководитель практики терапии и заместитель главного врача. Я обычный primary care доктор, который практикует нормальную медицину. Развиваю свои компетенции шире терапевтических — неврология, эндокринология, ЛОР, психиатрия и далее.
Практика терапии — это автономное отделение на 2 кабинета. Миниклиника, где я руковожу в соответствии с видением главного врача и владельцев сети, но принимая самостоятельные кадровые и финансовые решения. Это очень интересно, я расскажу об этом позднее.
Как заместитель главного врача я занимаюсь контролем качества и решаю разные вопросики. Кроме этого, делаю аналитику (PostgreSQL, Python, в планах дэшборды).
MedIQ вы можете знать по сайту проверки лекарств mediqlab.com и медиа Пей Таблетки. Я сначала активно писал научно-популярные статьи, затем перешел в data entry (вручную из клинических рекомендаций перебивать данные в эксель табличку, например). Позже я начал сам добавить, парсить и чистить данные и собрал команду из аннотаторов, которые обрабатывают их. Пару проектов были для обучения AI.
Если подытожить мои компетенции и чем я могу быть полезен:
— как врач общей практики, я могу решить большинство проблем на начальном этапе. Когда надо, довожу «за ручку» до конкретного специалиста. Могу научить тому, что умею и знаю сам.
— я самостоятельно учусь менеджменту, развитию продуктов и медицинского бизнеса. Широкий медицинский кругозор позволяет мне руководить многопрофильными командам. Я могу рассказать то, что уже знаю и обсудить ваши проекты.
— разбираюсь в медицинском праве (конкретно сейчас про клинреки, контроль качества, ответственность врачей). Пока не являюсь профессионалом, так что могу только обсуждать.
— как программист и аналитик данных я на уровне самоучки. Python, базовые знания верстки/JS для MVP, PostgreSQL, AI. Можем учиться вместе.
— как суетолог всегда рад поддержать суету.
Мои хобби это история и политика. Когда-то играл на фортепиано и занимался спортом, собираюсь к этому вернуться.
Напишите про себя в комментариях, давайте познакомимся!
Подводные камни клинических рекомендаций
Недавно вышел порядок применения КР, который утвердил право врача лечить не по рекомендациям. Разберу подробнее нюансы, обозначенные в моем предыдущем посте. Спойлер: вас все еще могут оштрафовать, а может и осудить за вред здоровью.
1. КР состоят из собственно рекомендаций и критериев оценки качества медицинской помощи (КОК). Собственно рекомендации прописаны начиная со второго по шестой разделы, которые как раз не обязательны. Они выглядят так:
Рекомендовано пациентам с симптомами ОРВИ назначение препаратов с прямым противовирусным действием как препаратов первой линии:
• Умифеновир** [6, 27, 28, 39, 40, 52, 53, 62].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 1).
9. Назначено патогенетическое и симптоматическое лечение | Да/Нет
Медицинская организация (МО) с учетом возложенных на нее функций
обеспечивает оказание медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций
, а также создает условия, обеспечивающие соответствие оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи, формируемым в том числе на основе клинических рекомендаций и утверждаемым в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального
Немного полезностей
1) «Кадровая платформа организаторов здравоохранения» ЦНИИОИЗ принимает желающих на новый поток в закрытый канал участвовать в сообществе. Там проводятся интересные вебинары и мероприятия для тех, кто собирается в государственное здравоохранение. Лично для меня там полезен нетворкинг и возможность поспорить насчет эффективности методов в госке. Анкета тут. Заполнить нужно сегодня.
2) Владислав Ледовский будет выступать на Российской неделе здравоохранения 9 декабря. Там пройдет первый (!) форум об ординатуре, который организовал Марк Габриянчик. Будут обсуждать в том числе злободневный приказ о закрепощении медиков. Подробности тут
Для тех кто пропустил — теперь после аккредитации всем студентам надо до трех лет работать в системе ОМС, чтобы потом не проходить заново первичный аккред (с тремя этапами) каждые пять лет. Все бюджетники должны подписать целевые договоры. Если их нарушить — трехкратный штраф.
Приходите, будет интересно! Можно будет посмотреть в глаза людям, которые готовили и приняли такой закон.
Практичная клиника
Я не люблю государственную медицину. Не люблю ее за ригидность, чинопочитание и подавление инициативы “на местах”. Система есть система. Но есть другая модель — основанная на практиках. Так мы делаем в Чайке. Там я руковожу практикой терапии.
Практика — коллектив врачей и ассистентов, объединенных общими ценностями и интересами. Лидер практики определяет всю её деятельность, от кадровых вопросов вплоть до цветочков в кабинете (искусственных, товарищ санинспектор!). Практики создает главный врач, определяет количество кабинетов и он же назначает лидера практики.
Хороший лидер вначале продумывает стратегию. Какая будет специализация у практики, или это будет полипрактика? Полипрактика совмещает в себе несколько специализаций. Лучше всего работает связка врачей по совместным кейсам, например травматология и реабилитация.
Практика начинается с врачей. Полная заполненность кабинетов это фундамент большой выручки. Лидер ищет кандидатов, собеседует их, согласовывает с главврачом и нанимает. Общение в профессиональных сообществах, выступления на конференциях, авторитет компетентного врача — все это играет бóльшую роль, чем количество подписчиков в телеграме и качество постановки танцев в рилсах.
Стержень работы практики это ассистенты. На их плечах вся забота о пациенте. Встретить у кабинета, подписать информированное согласие, предложить чай/кофе. После приема записать на исследования по плану доктора, обеспечить контакт в мессенджере, ответить на все вопросы. Но самая главная наша фишка — эпизоды. Мы ведем пациента по всему плану обследования и лечения, мы постоянно с ним на связи. Он не чувствует себя потерянным, спокойно делегирует нам всю заботу о его здоровье.
Операционка это отдельное веселье. Чем эффективнее организованы процессы, тем лучше справляются ассистенты и меньше выгорают врачи. Запись на прием, связь по результатам анализов, передача пациента другой практике — улучшение любого процесса повышает финансовый результат практики. Я столкнулся в своей практике с проблемой чрезмерной заботы врачей и сверхожиданий пациентов, которая решается правильной организацией процессов и выставлением личных границ.
Финансовая часть довольно прозрачна. Из “грубой” выручки вычитаются: скидки, снятия страховых, расходки, оплаты за реферал и букинг, и т.д. Чистая выручка делится между клиникой и практикой по определенному соотношению. Прибылью практики ее лидер распоряжается самостоятельно: платит зарплату врачам, ассистентам, себе. Оплачивает образование, конференции, планирует закупки нового оборудования.
Чем это отличается от “арендной” клиники? Практики связаны общими ценностями и стратегией. Главный врач — “батя”, который занимается контролем качества медицинской помощи, регулирует кадровые вопросы, задает стратегию и рулит клиникой. Конкуренция между практиками есть, но сотрудничества больше. Бухучетом, кадровым учетом, всей бюрократией и айти-поддержкой занимается сама сеть клиник.
После внедрения этой системы резко выросла заполненность врачами кабинетов, снизились косты на ассистентов и повысилась пациентская удовлетворенность. Каждая практика выдумывает что-то новое: какие аппараты себе закупить, какие услуги предложить, с какими другими организациями сотрудничать.
Я вижу в этом оптимальное сочетание конкуренции и сотрудничества, независимости и внешней регуляции.
🔥 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНЫ
Министерство здравоохранения 23 мая опубликовало Порядок экспертизы качества медицинской помощи. Теперь она точно проводится только согласно критериям качества. Дословно весь остальной текст КР исполнять не обязательно. Основание: п.2 вышеупомянутого порядка и ч.4 ст.64 ФЗ 323. В последнем еще указано соответствие порядкам оказания медицинской помощи.
Эти критерии можно найти в клинических рекомендациях (КР). Позже они будут закреплены в отдельном приказе минздрава.
В итоге это значит, что при несоответствии диагностики и лечения тексту КР не наступит уголовная и административная ответственность. Оплата и снятия ОМС и ДМС все равно зависит полностью от КР.
Например, вы не назначили УЗИ брахиоцефальных артерий пациенту с гипертонической болезнью. ОМС может снять за это часть оплаты, но вас не посадят и не осудят.
NB! Приказ вступает в силу с 1 сентября 2025г.
NB! Для ОМС будет отдельный приказ, пока ждем.
P.S. Скоро выйдет подкаст нашего проекта @ordinatura_org с большими подробностями.
Подкаст про докмед, UpToDate, блоги врачей и частные клиники 🎙
Полтора часа разговоров, которые в большей степени нужны студентам, ординаторам и молодым врачам.
Вот основные тезисы из выпуска:
🌟 Лечить только по клинрекам, в том числе по UpToDate, — это ок. Особенно в начале пути. Это лучше, чем конспекты и методички.
🌟 Но в гайдлайнах бывают ошибки или неполная информация. Мы показали пару примеров.
🌟 Оригинальные научные статьи надо уметь читать хотя бы на базовом уровне, чтобы не дать себя обмануть. Показали пример с конференции, где в одном из докладов была очень явная манипуляция данными.
🌟 Стационар не круче амбулатории. И наоборот. Это разные виды медицины, поэтому в идеале попрактиковаться и там, и там.
🌟 Частные клиники бывают разные: в некоторых по умолчанию надо разводить пациентов на деньги. В других — это необязательно, но тогда зарплата будет низкая.
🌟 Есть частные клиники, где пациентов не разводят. И туда можно попасть даже сразу после получения диплома. Но возможно, это не лучшее решение с позиции развития насмотренности.
🌟 Чтобы попасть в хорошую частную клинику, нужны несколько навыков. Про них в подкасте.
🌟 Личный бренд и блог имеют смысл. Но они необязательны. Кроме того, хорошая идея сильно исказилась и превратилась в гонку за просмотрами, подписчиками и продажами.
Должен ли врач писать научные статьи
Для контекста: вышел кейс про слепоту на фоне приема семаглутида, а еще и было ретроспективное когортное исследование полгода назад. Скоро будет нормальный пост-разбор.
Культуру общения одного из авторов Иконы Фармы оставим без обсуждения, с этим все понятно. Клиника Чайка, кстати, не называет себя доказательной. Мы клиника качественной и заботливой медицины.
Я считаю, что врач не должен заниматься научной работой для того, чтобы анализировать работы в области медицины. Надо понимать методологию, сильные и слабые стороны исследований, интерпретацию статистических выводов, клиническую применимость и т.д. и т.п.
Да, этому надо отдельно учиться и постоянно практиковать, обсуждать с коллегами. Насколько глубоко этому надо учиться? Это уже вопрос к уважаемым @sir_William_Osler, @ledov_pro и @ebm_base.
Кафедральное академическое чинопочитание должно остаться в прошлом. Научные работы, статус к.м.н. и д.м.н. не гарантируют получение медицинских навыков и навыков менеджмента.
А вы как считаете?
Заметил в фейсбуке хорошую иллюстрацию того, как развита культура безусловной веры в пользу от исследований и анализов.
Заметьте, вопрос не у какого доктора проконсультироваться, а какие платные исследования сделать, чтобы помочь человеку.
Отсюда и идет вера в чекапы и многочисленные исследования (вплоть до церулоплазмина в чекапе одного российского технологического гиганта)
А у вас какие примеры такой веры есть?
Семейный врач, медицинский советник компании «B3-Мед», заместитель главного врача клиники «Чайка Метрополис» Арон Османович о том — почему «обязательность» клинических рекомендаций пока так и не возникла в 2025-м году, несмотря на все опасения врачей
На данный момент есть два аргумента в пользу обязательности клинических рекомендаций и проект приказа, в котором КР не обязательны. Давайте разбираться.
Первый аргумент — сама формулировка из ФЗ 323 ст. 37: «Медицинская помощь [...] организуется и оказывается [...] на основе клинических рекомендаций». Но «на основе» не означает «обязательно».
Второй аргумент истекает из определения Верховного суда от 2023 г. В нём суд допустил формулировку «в связи с чем утверждение о необязательности указанных клинических рекомендаций противоречит закону». Но в самом определении акцентировано внимание на критериях качества оказания медицинской помощи, которые формируются на основе клинических рекомендаций и действительно являются обязательными при проведении экспертизы качества медицинской помощи. Тем не менее, здесь возникает правовая коллизия — критерии качества оказания медицинской помощи должны отдельно утверждаться Минздравом, а не автоматически применяться из текста КР.
В конце 2024 г. Минздрав опубликовал письмо, согласно которому КР не являются нормативно-правовым документом и не предписывают врачу, как лечить пациента. Но письмо само по себе ничего не значит, поэтому в январе этого года Минздрав разослал проект приказа «Об утверждении порядка применения клинических рекомендаций». В нём сказано, что клинические рекомендации не являются обязательным требованием, не используются при проверках и экспертизе качества оказания медицинской помощи.
Нам осталось только дождаться конечного текста и принятия проекта, который окончательно расставит все точки над «и».
Британия и вечные вопросы медицины.
Сегодня я начинаю рубрику #book. И сначала я хочу рассказать про «Цитадель» Арчибальда Кронина. Роман (и одноименный фильм), который повлиял на создание NHS — современной системы здравоохранения Великобритании.
Книга рассказывает про жизнь и становление молодого шотландского врача Эндрю Мэнсона. Сразу после окончания медицинского факультета Эндрю уезжает отрабатывать целевое работать в маленький шахтерский городок помощником доктора.
На протяжении романа мы наблюдаем рост Эндрю как врача и как личности и знакомимся с бытом Великобритании 1920-х годов. Но больше всего меня поразило похожесть тех проблем (книга была написана в 1937 г.) и современных — с которыми встречаюсь я, как молодой врач.
Я приехал сюда, начиненный формулами, истинами, в которые все веруют или делают вид, что веруют. Например, что опухшие суставы – признак ревматизма. Что ревматизм надо лечить салицилкой. Знаете, всякие такие ортодоксальные истины! Ну а теперь открываю, что некоторые из них неверны. Возьмите хотя бы лекарства. Мне кажется, некоторые из них приносят скорее вред, чем пользу. Виновата система. Больной приходит на прием. Он ожидает от врача своей «бутылки». И получает ее, хотя бы это был просто жженый сахар, сода и добрая старая aqua. Вот для чего рецепт пишется по-латыни, ведь тогда больной ничего не поймет. Это нечестно и недостойно науки. И еще одно: мне кажется, что слишком много есть докторов, которые лечат эмпирическим путем, то есть обращают внимание лишь на отдельные симптомы. Они не дают себе труда собрать все симптомы воедино и тогда только поставить диагноз. Они решают очень быстро, потому что всегда спешат: «А, головная боль – так примите этот порошок». Или: «Вы малокровны, надо попринимать железо». Вместо того чтобы вникнуть, чем вызвана головная боль или малокровие…
Место личного опыта во врачебной практике
Да, у фуфломицина нет нормальной доказательной базы. Но его назначали мои наставники, его назначаю я и вижу от него эффект. И уважаемые люди про него хорошо пишут. Поэтому я буду продолжать его рекомендовать. Это мой клинический опыт, он тоже является частью доказательной медицины.
Цели и задачи.
Привет, меня зовут Арон Османович (это фамилия). Я работаю врачом общей практики (семейным врачом) и заместителем главного врача в клинике Чайка Метрополис.
В клинике я веду прием и руковожу практикой терапии из двух кабинетов и десяти врачей. Еще я пишу различные бумажки, разрабатываю контроль качества и безопасности и всячески помогаю главному врачу улучшать работу клиники.
У меня есть любимый проект @ordinatura_org вместе с Владом Ледовским. Он им руководит, а я прокрастинатор визионер. В сервисе @MedIQLab и стартапе b3med.ru я медицинский советник — оцениваю эффективность лекарств и анализирую клинреки.
В этом канале я буду писать про:
- мощь семейной медицины и амбулаторной практики
- нюансы и боли частной клиники
- борьбу с бумажками и бюрократией
- ненависть к мракобесам
- развитие на стыке айти/клинической медицины/оргздрава
NB! В канале не будет слез, открытости, эмоций, проявленности, сторителлинга, нарратива, прогревов и прочего блоггинга.
А в скриншоте история происхождения названия канала🤣
⚠️ Про эти ваши чекапы
(перепост в старом телеграмном формате)
Профилактика, превентивные методы, предупреждение заболеваний — это, в подавляющем большинстве, образ жизни.
Питание (разнообразное и правильное), физические нагрузки, сон, менталочка, социализация. Без всех этих бадов, пептидов итд (они еще и потенциально вредны!).
Чекап — это обследование здоровых людей. И тут несколько проблем:
1. Мы часто не знаем, как правильно поступать с находками без симптомов. Или уже знаем, что ничего не можем сделать.
2. Если мы находим не то, что искали (доброкачественные образования, случайные отклонения), иногда это приводит к ненужным действиям. Нет исследований для этих находок, непонятно нужно (полезно) ли все это трогать/вырезать. А развидеть не можешь —> разного вида вмешательства —> риски осложнений. Ятрогения, медикализация, гипердиагностика и все такое.
3. Случайные находки еще и нервируют пациента, приводят к ощущению «я больной», что ну очень некомфортно и депрессивно. Большие знания — многие печали.
Многие заболевания развиваются быстрее, чем интервал между чекапами. Поймать тот же рак поджелудки на бессимптомной стадии, когда еще можно обойтись малыми силами), на УЗИ раз в год/полгода вопрос чистой удачи.
Есть определенный список полезных обследований по возрасту, и он очень короток. Есть вакцинации. И это лучше обсуждать со своим врачом.
И при каких-то симптомах — консультироваться с ним. Так и получается «рано» обнаружить заболевания.
Короче говоря, не нужно тратить на это деньги. Лучше потратиться на питание, наладить физнагрузки и сон. Психотерапия туда же.
И, соответственно, для всего этого тоже есть свои специалисты.
#личное
Год назад был личный пост. Подобью итоги.
1. Чтобы построить что-то красивое, сначала нужно старое разрушить до основания. Я очищу свои контакты, свои чаты, подписки, ленты, файлы, вещи — оставлю только то, чем действительно пользуюсь. Мне придется попрощаться с некоторыми людьми, тусовками, привычками. Перестать тратить на них свои помыслы и время. Но это не значит, что я стану всех заносить в чс и заносчиво проходить мимо — я всегда открыт к людям, которым требуется моя помощь.
2. Я запланировал консультацию психиатра на конец января и встал в лист ожидания к психотерапевту. Дед будет вовремя пить таблетки. Сюда же я засуну питание, физическую нагрузку, сон.
3. Первый пункт даст мне свободное время, которое я потрачу на свои текущие обязанности перед людьми, которые мне доверились. Я вылезу из дедлайнов и выделю четкое время на рабочие задачи. Собрать эти "карандаши" будет больно и трудно — но никто кроме меня этого не сделает. Первое время я все равно буду не успевать и ломать дедлайны — я перестану себя за это винить и жить в ужасе наказания. Делай, что должен и будь, что будет. И не скули.
4. В данный момент я не конкурентен на рынке труда. Мои навыки терапевта/ВОПа/эксперта по табличкам легко заменяемы. Я хочу более интересных, ответственных, полезных и прибыльных/высокооплачиваемых задач. Я буду искать подходящие и интересные компетенции для меня и активно их развивать. И буду очень рад, если вы расскажете, в чем видите мой потенциальный успех.
5. Я набросаю долгосрочный план, которого буду придерживаться. Уже туда войдут духовное развитие, путешествия, создание семьи и прочая верхушка пирамиды Маслоу.
Сейчас я подниму голову, оглянусь и начну жить.
Медработники стали лучше жить — мы поднимем им соцвзносы
Здравоохранение больше не входит в перечень направлений, которые облагаются льготным страховым взносом. Это повысит расходы клиник и может снизить зарплату медикам.
Звучит сложно и непонятно, поэтому я начну с самого начала.
NB! Государственных клиник это не коснется. Но если вы хотите работать в часке/открыть свою клинику — это важно.
В России одна из самых мягких систем налогообложения дохода физических лиц — всего 13% (в подавляющем большинстве). Это правда. На бумаге.
Давайте пройдем путь руководителя небольшой клиники, у которого есть 218к рублей на расчетном счете организации, которые он готов отдать на расчет зарплаты сотруднику (оклад, премия и прочее). Подумаем про будущее и отложим 8,3% в отпускной фонд (1/12). Остается 200 000 ₽. Я называю это «брутто».
Соцвзносы. ФБР КГБ ПДД СФР и ФФОМС.
Социальный Фонд России собирает пенсионные отчисления и взнос на социальное страхование. Социальное страхование оплачивает больничные и инвалидности. ФФОМС — наше бесплатное здравоохранение.
Для удобства все это объединяется в социальный взнос, общая ставка для которого 30%. В случае малого и среднего бизнеса в ряде направлений (в том числе медицина) он льготный — 15% на зарплату выше 1,5 МРОТ (пренебрежём этим нюансом).
После соцзноса мы получим зарплату до НДФЛ (налога на доход физического лица) — в моей терминологии «гросс». Социальный взнос мы отчислим «сверх» зарплаты гросс. В 200 000 ₽ нашего брутто входит 100% зарплаты гросс и 15% ЕСН. Всего 115%. Вспомнив арифметику, мы делим брутто на 1,15 (115%) и получаем 173 913 ₽.
Дальше забирает свою долю многогранный НДФЛ. Для каждого уровня дохода у него своя грань— от 13% если в год получаешь не больше 2,4 млн ₽ в год и до 22% от 50 млн ₽ в год (если меня такие читают — расскажите в комментариях, как этого добиться). Выплата после НДФЛ приходит собственно «на руки». В нашей терминологии «нетто».
173 913 ₽ - 13% = 151 304 ₽
Чтобы заплатить 151к работнику мы выделили на это 218к рублей.
⚠️ С 1 января 2026 г здравоохранение больше не входит в список льготных направлений для начисления ЕСН по ставке 15%. Что это значит?
На те же 218к мы теперь можем заплатить работнику 134к (-11%). Либо мы должны выделить 246к (+13%) чтобы не изменять зарплату. Фонд оплаты труда в медицинских организациях значительная часть расходов, и его повышение на 13% это очень-очень больно.
Изменение соцвзносов не может быть основанием для снижения зарплаты здесь и сейчас. Но будет причиной пересмотреть предыдущие договоренности. Руководители, помните — трудовая инспекция бдит. Сотрудники — не стесняйтесь защищать свои права, читайте Трудовой кодекс.
Пока необходимо оптимизировать расходы. При этом:
— не компрометируя качество медицинской помощи
— сохраняя на каком-то уровне маркетинг и продажи
— не сильно жертвуя развитием и стратегическими планами
— по возможности не прибегая к заемным средствам (ключевая ставка 16,00%, окститесь)
Делитесь в комментариях, как бы вы поступили? Я пока не знаю. Внедрение эяй не рассматривается — давайте серьезно.
UPD: Может помочь закупка канцтоваров — конвертов.
⚡️Минздрав опубликовал порядок применения клинических рекомендаций. Теперь они не обязательны. Вот самое важное:
6. При применении клинических рекомендаций лечащий врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения, самостоятельно выбирает тактику медицинского обследования и лечения заболевания в зависимости от особенностей заболевания и (или) состояния пациента. При необходимости установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации созывается консилиум врачей (включая дистанционный консилиум врачей.
7. Лечащий врач при выполнении комплекса медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, определении тактики медицинского обследования и лечения заболевания учитывает основное заболевание, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний, определяя последовательность и объем медицинского вмешательства с учетом показаний и противопоказаний к оказанию медицинской помощи и может использовать сведения из различных клинических
рекомендаций.
8. Частью 2 статьи 87 Федерального закона Nº 323-ФЗ не предусмотрено отнесение соблюдения клинических рекомендаций к предмету федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности.
Доказательной медицины не существует
Я впервые узнал о термине «доказательная медицина» перед третьим курсом. В Уфу вернулся талантливый выпускник БГМУ, который учился в США по стипендии Фулбрайта. Я собрал неравнодушных студентов, и он пришел нам рассказать про USMLE. Помимо этого, он принес коробку учебников для нас. Все учебники, естественно, забрал я. Там была толстая книжечка «Основы доказательной медицины». В то же время я подписался на блог Сергея Бутрия и с восхищением читал про нормальную медицину. Окончательно я проникся после того, как к нам приехал Глеб Арсланов из российского отделения Кокрейн и провел лекцию про доказательную медицину.
Шли годы, я начал замечать этот термин все чаще и чаще вокруг себя. Началось все с Рассвета, затем знамя подхватили другие клиники. Термин «выстрелил», и шапки профилей в инстаграме засверкали надписями ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА. Эпитеты множились: доказательный врач, доказательное лекарство, доказательная психосоматика, доказательные мамы, докмед. Через год после Рассвета была зарегистрирована торговая марка «Докмед» — гениально, я считаю. Теперь слово «докмед» в России могут использовать только они. Как-то даже увидел «доказательную интегративную нутрициологию» и протер очки — но нет, не показалось.
Докмед захайпился и превратился в инструмент продвижения. Пропуск в мир крутых и современных докторов. Возможность быть «модным». К тому времени термин начал вызывать у меня отвращение, я считал его использование зашкваром пустословием. Обида за сам концепт привела меня к поиску альтернативного названия для нормальной медицины. Медицины без шаманства, слепого следования авторитетам, дефицитов и прочей ереси. Зарубежом нет врачей и клиник, которые акцентируют внимание на «we are practicing evidence-based medicine». Там это считается золотым стандартом, правилом хорошего тона. Просто нормальная медицина и нормальные врачи.
Дэвид Саккет охарактеризовал доказательную медицину так:
Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research.
Когда-нибудь целевой уровень зарплаты врачей будут считать с корректировкой на ставку. Но это уже совсем другая история.
Читать полностью…
В тоже время УДД 3:
Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
Земский доктор ч.1.
Представьте самоуправляемые практики врачей. Практика — это совокупность медиков, работников, строения и оборудования.
Каждый врач в данной практике является (вернемся к незапятным истончика) земским врачом. Его задачи:
- выявление болезней
- лечение (от ОРВИ и до всего, что обычно отправляется к узким врачам)
- при неоходииости врач может и POCUS использовать, и глазное дно посмотреть, и рану зашить и лонгету наложить
- при выявлении особых болезней для наблюдения — пометить для регистра
- при необходимости фоллоуапа, дать задание в МИС
- все свои находки/мысли/направления/назначения он долженть записать в МИС
- доступно объяснять пациенту тактику и что делать дальше
Ассистент врача (может быть и школьник после пары лет обучнеия) подтверждает задание доктора, вносит в нужный спецрегистр, оформляет рецепт на пациента и отпускает. Отдельная государственная служба без медработников решает, льготный этот рецепт или нет.
У каждого пациент есть свой доктор. При необходимости научно-обоснованного скрининга (USTPF) ассистент созванивается с пациентом и оформляет в этот день (например сдача крови+колоно). При просто сдачи крови ассистент просто созванивается напомнить.
При приеме пациента с инвалидизирующей болезнью доктор дает ему направление в специальную государственную организацию. Где ему проведут все нужные обследования.
В практике может быть амбулаторная хирургия с дневным диспансером. И КТ/МРТ/эндоскопия на несколько практик.
Каждый врач проходит аттестацию раз в пять лет. С написанием эссе, проведением мануальных навыков под супервизией и устным экзаменом.
Врач может пройти аттестацию на членство в специальном независимом медицинском обществе. Это даст ему право оперировать, например.
Главный врач избирается путем прямого голосования с утверждением независимой медицинской палатой.
Контроль качества проходит внутренний и внешний. Внешний контроль качества проводит независимая медицинская палата.
Бюджет таких практик формиуется из адекватного подушевика. Который формиуется из адекватных страховых взносов в государственный фонд здрастрахования. Подушевик детей/пенсионеров/неработающих формируются из средств Бюджета РФ
Отделения госфонда страхования проводят фискальный контроль, но не контроль качества.
Замглавврача доказательной клиники "Чайка" пришёл утром ко мне в комментарии поосуждать упоминание слепоты от семаглутида. Мол, как это неправильно, "уровень желтой газеты".
Выяснили, что у него 1 год после ординатуры и что товарищ не имеет опыта в исследовательской работе. Говорит, врачи должны только уметь интерпретировать, а писать не обязательно. Из научных работ — публикация в Тинькофф Журнале🥲 ну и подборка "фуфломицинов", которые раньше никто и никогда не делал.
Что думаете об этом?
Все больше людей в последнее время думают о качестве жизни, а оно часто зависит от здоровья. Однако одна из распространенных проблем ― нежелание обращаться к врачам.
Люди не любят сдавать анализы, сидеть в очередях, а про платные клиники даже подумать боятся. Из-за страхов и стереотипов многие занимаются самолечением: сами себе назначают витамины, покупают их и активно пьют, ведь «ничего страшного не будет, это для профилактики».
Но так ли это? На этот вопрос нам ответил заместитель главного врача московской клиники «Чайка Метрополис», семейный врач Арон Османович.
Переосмысление
Изначально я не хотел в этот блог писать про личное. И не собираюсь ловить вас на блогерские "крючки" эмоций и проявленности. Просто это для меня важно. Пусть это будет экспериментом.
2024 год стал годом черных лебедей — непредсказуемых серьезных ситуаций, которые сильно меня затронули. Кроме них были и просто необычно много эмоциональных потрясений, как хороших и плохих.
Но прошлый год также запомнился новыми хорошими людьми и карьерными взлетами. Я улучшил свою экспертизу и начал зарабатывать больше денег.
И все же меня не покидает чувство "бега на месте". Кто на меня подписан в инсте видел сторис про "воронку жопы". Как бы я не старался — в итоге я просто хотя бы не "падаю вниз". Движения вперед не происходит, свет в конце тоннеля как будто за горизонтом событий, принципиально недостижим.
Пелена тусовок, пьянок, рутинных скучных задач по работе и эскапизм в книги/тиктоки отвлекали меня от этого осознания. Оставляя за собой тревожность, депрессию и презрение к себе. Которые я сублимировал в токсичность и агрессию.
Мне кажется, что сейчас я очнулся. Что я могу "переизобрести" себя и вырваться из всех ловушек.
1. Чтобы построить что-то красивое, сначала нужно старое разрушить до основания. Я очищу свои контакты, свои чаты, подписки, ленты, файлы, вещи — оставлю только то, чем действительно пользуюсь. Мне придется попрощаться с некоторыми людьми, тусовками, привычками. Перестать тратить на них свои помыслы и время. Но это не значит, что я стану всех заносить в чс и заносчиво проходить мимо — я всегда открыт к людям, которым требуется моя помощь.
2. Я запланировал консультацию психиатра на конец января и встал в лист ожидания к психотерапевту. Дед будет вовремя пить таблетки. Сюда же я засуну питание, физическую нагрузку, сон.
3. Первый пункт даст мне свободное время, которое я потрачу на свои текущие обязанности перед людьми, которые мне доверились. Я вылезу из дедлайнов и выделю четкое время на рабочие задачи. Собрать эти "карандаши" будет больно и трудно — но никто кроме меня этого не сделает. Первое время я все равно буду не успевать и ломать дедлайны — я перестану себя за это винить и жить в ужасе наказания. Делай, что должен и будь, что будет. И не скули.
4. В данный момент я не конкурентен на рынке труда. Мои навыки терапевта/ВОПа/эксперта по табличкам легко заменяемы. Я хочу более интересных, ответственных, полезных и прибыльных/высокооплачиваемых задач. Я буду искать подходящие и интересные компетенции для меня и активно их развивать. И буду очень рад, если вы расскажете, в чем видите мой потенциальный успех.
5. Я набросаю долгосрочный план, которого буду придерживаться. Уже туда войдут духовное развитие, путешествия, создание семьи и прочая верхушка пирамиды Маслоу.
В детстве я мечтал изменить мир, добиться справедливости и победить старение. Чувствовал себя главным героем этого романа, Избранным.
В юношестве я подвергал все критике и считал себя "не таким как все". Повзрослев, я согнулся под грузом обязательств, принял свою заурядность и нашел утешение в гедонизме. Целью жизни стало просто заработать на съем, развлечения и помочь родственникам. Просто выжить.
Сейчас я подниму голову, оглянусь и начну жить.
Мой первый наставник на моей первой медицинской работе. Не просто скоропомощник, а настоящий спасатель! Советую подписаться.
/channel/skliffm
Зачем нужны терапевты? 🫠
На этот вопрос частично отвечают в подкасте клиники Docmed. Там больше говорят о работе в частных клиниках, но и государственные тоже упоминают — с грустью в голосе.
В целом подкаст мне понравился, но там прозвучал распространенный миф, что после «Лечебного дела» появляются врачи общей практики. Это не так.
После специалитета выпускники «Лечебного дела» становятся врачами-лечебниками (участковыми терапевтами), а выпускники «Педиатрии» — врачами-педиатрами (участковыми педиатрами).
Путаница возникает из-за названий, потому что еще у нас есть ординатура:
– По терапии. После нее становишься врачом-терапевтом, а не просто лечебником. Уже можно работать в стационаре.
– По педиатрии. После нее становишься врачом-педиатром… то есть можно быть дважды педиатром, но только после ординатуры открыты двери стационара.
– По общей врачебной практике (семейной медицине). Вот только после нее становишься вопом. Это типа терапевт-педиатр амбулаторный. Зачем они нужны? Хороший вопрос.
У нас есть видео, где мы обсуждали общую врачебную практику — и ординатуру, и работу 👇
youtu.be/6RIEyxpL_0g?si=bsydbaZtXMVn3Hvl
Эфир провели с Ароном — сооснователем Ordinatura.org и нынче замглавврача «Чайки-Метрополис». Мы вместе учились в ординатуре по ВОП, но мне попала стрела в колено и я взял академ. А вот Арон полноценный доктер.
КАК ЗАРАБОТАТЬ ВРАЧУ или ВРЕДНЫЕ СОВЕТЫ
1) Назначайте больше анализов. Ведь, согласно статистике, если выполнить 20 анализов со специфичностью 95%, хотя бы один анализ будет ложноположительным в 64% случаев!
А если есть отклонения в анализах — их можно лечить. Это очень наглядно для клиента, и он будет вас ценить.
2) Чтобы вероятность получить отклонение была выше — используйте авторские референсы. Если поднять нижнюю планку ферритина с 30 до 60, а витамина Д с 30 до 70, то сразу найдётся куча клиентов с дефицитами. Также работает для ТТГ, гомоцистеина и так далее.
3) Объясняйте всё дефицитами, ведь это довольно легко для понимания обывателя и звучит интереснее, чем скучные классические заболевания. Дефициты очень легко лечить: убираем отклонение в анализе — клиент счастлив. Не рассказывайте про различные вариабельности анализов и пре-/посттестовую вероятность.
4) Не забывайте раздувать значимость своей работы. Показывайте кучу сертификатов, рассказывайте про сложные биохимические пути, как вы устраняете причину, а не лечите симптомы, в отличие от обычных врачей. Помните про модные слова антиэйдж, превентивная и интегративная медицина
Не рассказывайте про различие in vivo и in vitro, про контролируемые исследования, причинно-следственную связь и адекватность конечных точек.
5) Используйте промокоды лабораторий и онлайн-магазинов. Клиент будет видеть ничтожную скидку и чувствовать заботу о себе, а лаборатории и магазины будут вам отсылать рефералл. Копеечка, но приятно.
6) Работайте с рационом и образом жизни клиента. Таким образом вы действительно ему поможете, но он будет думать, что ему помогли ваши уникальные знания по закрыванию дефицитов и лечению паразитов/грибков.
Помните, что если вы не будете это сопровождать своими сакральными знаниями по биохимии и превентивной медицине –
вам не будут так много платить.
7) Не пытайтесь лечить настоящие заболевания
и не назначайте настоящие лекарства.
Так вы никого не покалечите
и никто не поймет, что вы ненастоящий врач.
